Chảy máu não (ICH) (BYT 2024)

GIỚI THIỆU

Định nghĩa chảy máu não (ICH): Chảy máu não là tình trạng máu chảy trực tiếp vào nhu mô não và/hoặc hệ não thất, trong đó căn nguyên không phải do chấn thương.

NGUYÊN NHÂN

Chảy máu nội sọ nguyên phát (80 – 85%)

Chảy máu não do tăng huyết áp.
Bệnh mạch máu dạng tinh bột.

Chảy máu nội sọ thứ phát (15 – 20%)

Dị dạng mạch máu não vỡ: dị dạng thông động - tĩnh mạch não, phình động mạch não, ...
Chảy máu do u não: u nguyên bào thần kinh đệm, ...
Huyết khối xoang tĩnh mạch não.
Chảy máu do viêm động mạch hoặc viêm tĩnh mạch.
Chảy máu trong não do thuốc: rượu, amphetamin, cocain.
Rối loạn đông máu:
- Do thuốc chống đông, do kháng kết tập tiểu cầu, ...
- Do bệnh lý huyết học: giảm tiểu cầu, thiếu hụt yếu tố đông máu, ...

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

- Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí, tốc độ và hướng lan rộng của khối máu tụ.

- Khởi phát thường đột ngột. Triệu chứng có diễn biến nhanh và thường đạt mức tối đa sau 30 phút đến vài giờ.

Triệu chứng hay gặp: đau đầu, buồn nôn, liệt nửa người, rối loạn ý thức.

Giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp:

Rối loạn ý thức.
Tổn thương dây thần kinh sọ não: hay gặp liệt dây VII, dây II, III, ...
Liệt nửa người ở phía đối diện với bên ổ tổn thương.
Chảy máu não vùng đồi thị thường gây rối loạn cảm giác.
Chảy máu não ở vùng dưới vỏ: các triệu chứng tùy thuộc vị trí tổn thương. Chảy máu não vùng thùy trán sau hoặc vùng đỉnh thường biểu hiện triệu chứng thần kinh vận động hoặc rối loạn cảm giác sâu. Chảy máu não ở thùy thái dương, thùy đỉnh hoặc thùy chẩm có thể kèm khuyết thị trường. Có thể có cơn động kinh khi chảy máu não ở thùy trán, thùy thái dương hoặc thùy đỉnh.
Chảy máu não ở tiểu não: nhức đầu dữ dội vùng chẩm, thất điều, nôn. Nếu khối máu tụ lớn có thể gây rối loạn hô hấp, suy hô hấp, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não dẫn đến tử vong.
Chảy máu thân não:
- Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn thân nhiệt, rối loạn nhịp thở, rối loạn nuốt, ...
- Đồng tử: các tổn thương ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến thân não có thể gây giãn đồng tử bên đối diện.
- Rối loạn cơ tròn.

Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não

Chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang:

- Hình ảnh ổ máu tụ tăng tỷ trọng từ 55 – 90 đơn vị Hounsfield (HU); thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, kèm viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não.

- Xác định thể tích khối máu tụ theo công thức của Broderick:

V (cm ³) = A x B x C /2
A: đường kính lớn nhất của ổ máu tụ.
B: đường kính lớn nhất vuông góc với A.
C: đường kính tương ứng với độ dày lát cắt của phim chụp; được tính theo số lát cắt quan sát thấy máu tụ.

Tính thể tích khối máu tụ

Thể tích khối máu tụ tính bằng mililit (hay cm ³) được ước tính gần đúng nhưng có độ tin cậy bằng phương pháp (chiều dài x chiều rộng x chiều cao)/2. A là đường kính lớn nhất của khối máu tụ trên trục của CT đầu; B là đường kính lớn nhất vuông góc với A; C là số lát cắt CT có xuất huyết gần đúng nhân với độ dày lát cắt (thường là 0,5 cm). Tổng sau đó chia cho 2, tương đương thể tích khối máu tụ (mL) = (A x B x C x 0,5 cm) / 2.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) não mạch não

Có thể phát hiện các nguyên nhân gây chảy máu: cavernoma, u não chảy máu, vi chảy máu não, ...
Cộng hưởng từ não mạch não có tiêm thuốc: tĩnh mạch não là phương pháp tối ưu trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch não.

Chụp mạch não và chụp động mạch não số hoá xoá nền

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não: các nguyên nhân gây chảy máu như cavernoma, u não chảy máu, vi chảy máu não, ...
Chụp động mạch não số hoá xoá nền (DSA): hỗ trợ chẩn đoán xác định và can thiệp các nguyên nhân gây chảy máu não.

Xét nghiệm cơ bản

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ.
Chức năng đông máu: thời gian chảy máu, thời gian đông máu, định lượng prothrombin (PT), aPTT nhằm phát hiện rối loạn đông máu. Định lượng INR hoặc yếu tố Xa nếu có thể.
Xét nghiệm độc chất: rượu, cocain, ma túy tổng hợp, ...
Điện tâm đồ: xác định thiếu máu cục bộ cơ tim/nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim và phì đại buồng tim gợi ý bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng thường có tính điển hình tùy theo khu vực xảy ra chảy máu.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang: chẩn đoán xác định.
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não, cộng hưởng từ mạch máu não, chụp động mạch não số hoá xoá nền nhằm xác định nguyên nhân.

Chẩn đoán phân biệt

Nhồi máu não.
Bệnh não tăng huyết áp.
Hạ đường máu.
Biến chứng của bệnh Migraine.
Co giật.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Người bệnh nên được theo dõi và điều trị tại Đơn vị Hồi sức Thần kinh hoặc đơn vị Đột quỵ.
Cần theo dõi sát diễn biến lâm sàng và hình ảnh học để có xử trí phù hợp, kịp thời.
Đánh giá căn nguyên chảy máu não, bao gồm khảo sát hệ mạch máu não, nên được thực hiện càng sớm càng tốt nhằm xây dựng chiến lược điều trị dự phòng phù hợp.

Mục tiêu điều trị

Phẫu thuật.
Cầm máu và ngăn ngừa sự lan rộng của khối máu tụ.
Chống phù não.
Điều trị triệu chứng.
Điều trị và dự phòng các biến chứng.
Phục hồi chức năng.
Điều trị và dự phòng các yếu tố nguy cơ kèm theo.

Điều trị cụ thể

Thực hiện cấp cứu theo trình tự ABC:

Kiểm soát đường thở (Airway),
Hỗ trợ hô hấp (Breathing),
Kiểm soát tim mạch (Circulation).

Cân nhắc đặt nội khí quản khi suy hô hấp, đồng thời bảo đảm duy trì nồng độ bão hòa oxy trong máu trên 94%.

Phương pháp phẫu thuật

Tổ chức hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để xác định chỉ định điều trị.

Phẫu thuật lấy khối máu tụ kèm hoặc không mở nắp sọ giải chèn ép khi: khối máu tụ nhu mô trên lều lớn hoặc đè đẩy đường giữa và phù não rõ.
Dẫn lưu não thất ra ngoài có hoặc không kèm tiêu huyết khối não thất đối với chảy máu não thất: chảy máu não thất gây giãn não thất.
Chảy máu tiểu não có ý thức xấu dần hoặc chèn ép thân não và/hoặc bị giãn não thất do tắc nghẽn; điều trị bằng phẫu thuật lấy khối máu tụ, có hoặc không kèm dẫn lưu não thất.

Điều trị can thiệp nội mạch

Chỉ định can thiệp nội mạch khi chảy máu não có nguyên nhân:

Phình động mạch não.
Dị dạng thông động-tĩnh mạch não.
Rò động tĩnh mạch màng cứng não.

Phương pháp không phẫu thuật

Kiểm soát huyết áp:

Tiến hành điều trị huyết áp sớm nhất có thể, tốt nhất không quá 2 giờ kể từ thời điểm khởi phát.
Trong 6 giờ đầu: 130 mmHg < HATT < 150 mmHg; HATT không giảm quá 90mmHg so với ban đầu và duy trì ít nhất 7 ngày.

Tăng áp lực nội sọ (ICP):

Theo dõi ICP cho các người bệnh có điểm Glasgow < 8 điểm.
Kê cao đầu giường 20 – 30 độ.
Sử dụng thêm giảm đau và an thần.
Cân nhắc tăng thông khí nếu cần.
Mục tiêu pCO₂ máu 30 – 35mmHg.
Liệu pháp tăng thẩm thấu:
- Mannitol 20%: 0,5 – 1,5g/kg liều nạp; liều 0,25 – 0,75g/kg cách 4 – 6 giờ/lần truyền tĩnh mạch nhanh.
- Dung dịch muối ưu trương ≥ 3%, mục tiêu nồng độ natri huyết thanh 145 – 155 mmol/L và áp lực thẩm thấu máu 300 – 320 mOsm/L. Theo dõi áp lực thẩm thấu hoặc natri huyết thanh và chức năng thận để điều chỉnh.

Kiểm soát mức glucose máu:

mục tiêu glucose 4 – 11 mmol/L.

Cầm máu và bệnh lý đông máu:

Thiếu yếu tố đông máu hoặc giảm tiểu cầu: truyền yếu tố đông máu và khối tiểu cầu.
Chảy máu não có INR tăng do dùng kháng vitamin K:
- Ngừng ngay thuốc kháng vitamin K,
- Truyền vitamin K tĩnh mạch, mục tiêu INR< 1,3. Xét nghiệm INR mỗi 12-24 giờ để điều chỉnh.
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC).
Chảy máu não đang dùng heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn):
- Tiêm protamine sulfat trung hòa.
- Liều protamine sulfat phụ thuộc vào liều heparin và thời gian cuối dùng heparin trước đó.
Chảy máu não đang dùng chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs):
- Nếu người bệnh đang sử dụng dabigatran, chỉ định sử dụng idarucizumab trung hòa tác dụng hoặc phức hợp prothrombin cô đặc (PCC).
- Nếu người bệnh đang sử dụng thuốc đối kháng yếu tố Xa (như apixaban, rivaroxaban, endoxaban), chỉ định sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc (PCC).

Điều trị các tình trạng

co giật, sốt, suy hô hấp, rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.

Hạ thân nhiệt

làm giảm hoặc ngăn ngừa phù não quanh khối máu tụ và cải thiện diễn biến lâm sàng.

Dự phòng và điều trị biến chứng:

Rối loạn nuốt: sàng lọc, tập phục hồi chức năng sớm.
Cơn động kinh và thuốc chống động kinh: cắt cơn bằng diazepam 10 mg hoặc phenytoin và phối hợp với thuốc kháng động kinh.
Huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi:
- Người bệnh vận động sớm,
- Đeo băng áp lực ngắt quãng dự phòng huyết khối chi dưới.
- Xem thêm “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” theo Quyết định số 3908/QĐ-BYT của Bộ Y tế.
Trầm cảm sau đột quỵ: sử dụng thuốc chống trầm cảm. Hội chẩn thêm chuyên khoa Tâm thần.
Chảy máu tiêu hóa: sử dụng thuốc PPIs và hội chẩn thêm chuyên khoa Tiêu hóa.
Nhiễm khuẩn: nuôi cấy dịch và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Loét do tỳ đè: lăn trở người bệnh 3 giờ /lần, nằm đệm hơi. Phát hiện sớm và chăm sóc điểm loét.
Suy dinh dưỡng: hội chẩn chuyên gia dinh dưỡng cho chế độ ăn phù hợp.

Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh:

có thể sử dụng các thuốc như: citicoline, peptid (cerebrolysin concentrate), cholin alfoscerate và các thuốc được cấp phép lưu hành sản phẩm và có phạm vi chỉ định.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Có 20% đến 30% người bệnh chảy máu não có khả năng sinh hoạt độc lập sau 6 tháng.
Các yếu tố liên quan: tuổi cao, rối loạn ý thức và chảy máu não thất; đây là các yếu tố tiên lượng xấu.

Bảng điểm ICH dự đoán tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ) .

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT

- Kiểm soát huyết áp:

Mục tiêu HA <130/80mmHg.
Các nhóm thuốc huyết áp được khuyến cáo: lợi tiểu thiazide/thiazide-like, chẹn kênh canxi và ức chế men chuyển/ức chế thụ thể.

- Duy trì lối sống lành mạnh:

Chế độ ăn lành mạnh
Kiểm soát cân nặng
Ngừng hút thuốc lá và giảm cafein
Điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ

- Xử trí sớm các dị dạng mạch máu não khi chưa vỡ: AVM, phình mạch não, …

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024