GIỚI THIỆU
Siêu âm phổi được xếp vào nhóm kỹ thuật nâng cao trong cấp cứu và hồi sức. Kỹ thuật này có những ưu điểm nổi bật: không xâm lấn, thực hiện ngay tại giường, chi phí thấp, thời gian khảo sát ngắn, có thể lặp lại để đánh giá tiến triển và không gây phơi nhiễm tia xạ như Xquang và CTscan. Do đó, siêu âm phổi đặc biệt phù hợp ở những nhóm đối tượng như phụ nữ có thai và trẻ em.
Siêu âm phổi và Blue protocol
Nguyên lý cốt lõi của siêu âm phổi là khai thác hình ảnh giả: hình ảnh này hình thành từ đường màng phổi khi sóng siêu âm tiếp xúc với không khí. Ngoài ra, ở độ sâu hơn trong nhu mô phổi, siêu âm có thể cho phép nhận diện hình ảnh đông đặc phổi (dạng gan hóa [đông đặc hoàn toàn] hoặc dấu hiệu mãnh vụn [có khí trong phế quản quanh vùng đông đặc]) hoặc nhận diện dịch trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng của phổi). Để thực hiện thành thạo siêu âm phổi, cần nắm vững 10 dấu hiệu về siêu âm phổi.
TỔNG QUAN VỀ SIÊU ÂM PHỔI
Đầu dò siêu âm
Trong siêu âm phổi, đầu dò Convex (đầu dò cong), đầu dò Sector (đầu dò khu vực hay đầu dò tim) và đầu dò Linear (đầu dò phẳng) được sử dụng chủ yếu. Các đầu dò này có thể thay thế cho nhau khi khảo sát ở vùng trước ngực. Tuy nhiên, khi thăm khám các vùng bên và sau của lồng ngực, đầu dò cong hoặc đầu dò tim có thể có lợi thế hơn, đặc biệt trong đánh giá đường B (B-line), các dấu hiệu gan hóa, mãnh vụn và tràn dịch.
Ở vị trí trước ngực, hình ảnh thu được từ đầu dò cong và đầu dò tim cần được tối ưu bằng tính năng Zoom để phóng to, nhằm đạt được hình ảnh khảo sát phù hợp với tiêu chuẩn trình bày trong các tài liệu hướng dẫn về siêu âm phổi.
Điểm đánh dấu hướng đầu dò (Probe marker)
Mỗi đầu dò có một điểm đánh dấu (probe marker) riêng, được định hướng theo đúng cùng hướng với chỉ báo đánh dấu đầu dò trên màn hình máy siêu âm.
Với siêu âm phổi, hướng của điểm đánh dấu đầu dò cần đặt về phía đầu của người bệnh.
Vị trí máy siêu âm tại giường bệnh
Theo quy ước chung, máy siêu âm nên được đặt bên phải của bệnh nhân (hoặc tương ứng bên trái của giường bệnh). Gel siêu âm cần được dự trữ sẵn sàng trên máy để sử dụng bất cứ lúc nào.
Các khu vực thăm dò, điểm trong thăm dò siêu âm BLUE protocol, và M-Mode trong siêu âm phổi
Mỗi bên ngực được chia thành 7 khu vực, trong đó khu vực trước, bên và sau được ngăn cách bởi đường nách trước và đường nách sau. Khu vực đỉnh phổi nằm ngay trên xương đòn, giúp nhận diện tràn khí màng phổi khi bệnh nhân ở tư thế nâng cao đầu giường.
Cách phân chia này cũng được mô tả trong ARDS (theo phác đồ PINK-protocol) và trong
CLUE-protocol ở bệnh nhân COVID-19 với điểm LUSS
.
Các đểm trong siêu âm BLUE protocol
Có 3 điểm được chuẩn hóa trong BLUE protocol ở mỗi bên của ngực. Dùng 2 bàn tay và đặt tay theo cách thể hiện trên hình (kích thước tương đương với bàn tay người bệnh, không sử dụng ngón cái): tay phía trên chạm vào xương đòn.
- Điểm BLUE-point trên nằm ở vị trí giữa của bàn tay phía trên.
- Điểm BLUE-point dưới nằm ở vị trí giữa lòng bàn tay phía dưới.
- Điểm PLAPS-point được xác định bởi giao điểm của đường ngang đi qua điểm BLUE-point dưới với đường nách sau.
Để khảo sát PLAPS-point, cần sử dụng đầu dò nhỏ như Sector (đầu dò tim) hoặc microconvex (đầu dò cong dạng nhỏ). Khuyến cáo thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa nhằm quan sát phế nang hoặc hội chứng màng phổi thông qua các dấu hiệu đông đặc phổi như dấu hiệu gan hóa (mô hóa) và dấu hiệu mảnh vụn, đồng thời hỗ trợ phát hiện tràn dịch màng phổi bằng các dấu hiệu như dấu hiệu tứ giác và dấu hiệu hình sin.
M-Mode trong siêu âm phổi
Bên cạnh các hình ảnh siêu âm 2D tiêu chuẩn, chế độ M-Mode cho hình ảnh có giá trị tương đương, góp phần củng cố chẩn đoán.
M-Mode trong siêu âm phổi và dấu hiệu bờ biển Seashore sign
Để chuyển sang M-Mode, bấm nút (M) trên bàn phím máy siêu âm. Khi đó, hình ảnh 2D sẽ được thu nhỏ, và các tín hiệu trên các đường thẳng đi qua hình ảnh 2D sẽ tạo ra hình ảnh trên M-Mode.
Các hình ảnh điển hình trên M-Mode trong siêu âm phổi bao gồm: bờ biển (Seashore sign), mã vạch (Barcode sign) hay còn gọi là tầng bình lưu (Stratosphere sign), và hình sin (Sinusoid sign).
10 dấu hiệu siêu âm phổi
Dấu hiệu con dơi (Bat sign)
2 cánh dơi trên hình ảnh siêu âm được tạo bởi hình ảnh xương sườn (bên phải là xương sườn trên và bên trái là xương sườn dưới), trong đó sóng siêu âm bị xương hấp thụ tạo nên hình ảnh bóng lưng màu đen. Dấu hiệu này là cửa sổ tiêu chuẩn chính trong siêu âm phổi.
Các bất thường được nhận diện ở đường giữa giữa hai cánh dơi với hai đường ở hai bên.
Đường A (A-line)
Đường A (A-line) hình thành khi sóng siêu âm gặp khí trong phổi ngay bên dưới màng phổi, từ đó tạo ra ảnh giả (artifact) kiểu phản xạ soi gương. Các cấu trúc lặp lại từ màng phổi sẽ đi ngược về phía thành ngực, và vì các hình ảnh liên tục lặp lại nên đường màng phổi (Pleural line) cũng lặp lại theo. Đường màng phổi lặp lại này được gọi là A-line.
Phổi trượt (Lung sliding) hay trượt màng phổi và dấu hiệu bờ biển (Seashore sign)
Trên siêu âm 2D với đầu dò Linear, phổi trượt (Lung sliding) được tạo bởi sự di chuyển của lá tạng màng phổi đi qua lá thành màng phổi.
Dưới đường màng phổi có đường A (A-line) là một tiêu chuẩn hỗ trợ loại trừ nhầm lẫn với đường B (B-line). Sự hiện diện của Lung sliding giúp loại trừ tràn khí màng phổi.
Tuy nhiên, Lung sliding có thể không quan sát thấy trong một số tình huống, bao gồm: bình thường (đặc biệt khi kết hợp Lung pulse), tràn khí màng phổi, nội khí quản lệch về 1 bên phổi, dày dính màng phổi, ngừng thở, xẹp phổi, tắc nghẽn 1 bên phổi, dập phổi, viêm phổi nặng, ARDS nặng,...v.v
Dấu hiệu bờ biển (Seashore sign) là dấu hiệu tương đương của Lung sliding khi khảo sát bằng M-Mode. Trên M-Mode, phần chuyển động bên dưới có hình ảnh tương tự bãi cát (bờ biển), còn phần phía trên là thành ngực (tĩnh) có hình ảnh như mặt biển.
Dấu hiệu tứ giác (Quad sign)
Khi tiếp cận vị trí PLAPS-point (điểm giao nhau giữa đường ngang đi qua BLUE-point thấp và đường nách sau), nếu có tràn dịch màng phổi sẽ tạo ra khoảng cách giữa lá phổi thành và lá phổi tạng do dịch.
Trên siêu âm 2D, lá phổi thành biểu hiện như một đường thẳng gần song song với lá phổi tạng (đường thẳng phía dưới), từ đó tạo nên 2 cạnh của một hình tứ giác. Hai đường còn lại của tứ giác thường tương ứng với 2 phần mặt trong của xương sườn (hình “cánh dơi”). Khoảng bên trong hình tứ giác chứa dịch.
Khi bật M-Mode, sự di chuyển của màng phổi tạng theo nhịp hô hấp tạo ra dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign) (hình E trong hình minh họa phía trên), đây là dấu hiệu tương đương với dấu hiệu tứ giác. Dấu ký hiệu mũi tên chỉ màng phổi tạng.
Dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign)
Dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign) được mô tả như phần trên cùng với dấu hiệu tứ giác (Quad sign).
Dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign) hay còn gọi là gan hóa (Hepatization)
Dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign), hay còn gọi là gan hóa (Hepatization), phản ánh tình trạng đông đặc phổi hoàn toàn, không có trao đổi khí, và không ghi nhận khí trong vùng được khảo sát tương ứng với hình ảnh gan hóa.
Trong hình minh họa, phổi bị đông đặc dạng gan hóa (Hepatization) nằm trên cơ hoành (Diaphragm), với dịch màng phổi (Pleural fluid) bao quanh.
Dấu hiệu này được khảo sát tại vị trí đường nách sau phía dưới điểm PLAPS-point, tương ứng vùng cơ hoành giao với đường nách sau.
Dấu hiệu mảnh vụn (Shred sign)
Dấu hiệu mảnh vụn (Shred sign) là hình ảnh tạo ra bởi tình trạng đông đặc phổi, trong đó có thể quan sát hình ảnh khí phế quản (air bronchograms) [mũi tên màu đỏ] trong vùng đông đặc.
Xung quanh vùng đông đặc phổi vẫn còn thông khí, tạo thành hình ảnh mảnh vụn (Shred sign) [mũi tên màu xanh]. Hai hình ảnh này giúp phân biệt với đông đặc phổi hoàn toàn thông qua dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign) hay gan hóa (Hepatization).
Đường B và hình ảnh tên lửa phổi (B-line & Lung rockets)
Đường B (B-line) với đuôi sao chổi (comet-tail artifact) và hình ảnh tên lửa ở phổi (Lung rockets) ở 2 dạng phù phổi kẽ và tràn dịch phế nang
Đường B (B-line) luôn biểu hiện dưới dạng một ảnh giả đuôi sao chổi (comet-tail artifact), xuất phát từ đường màng phổi, và đồng bộ di chuyển theo lung sliding. Đa số B-line thường dài, dễ nhận diện, có dạng như tia laser, tăng âm (tăng sáng) và gây xóa A-line.
B-line xuất hiện khi không khí và dịch trong phổi bị siêu âm “va chạm” đồng thời theo cơ chế tạo tín hiệu do tương tác âm trong cấu trúc phổi.
Về ý nghĩa chẩn đoán: B-line gợi tình trạng phổi bị quá tải dịch hoặc viêm.
Nếu có ≥ 3 B-line ở giữa 2 xương sườn thì được gọi là tên lửa phổi (Lung rockets).
Từ 3-4 B-line (hoặc khoảng cách giữa các B-line # 7mm) gọi là tên lửa vách (septal rockets). Hình ảnh này tương quan với Kerley B-lines, gặp trong phù phổi kẽ (Interstitial Lung Edema), thường trong bối cảnh phù phổi huyết động và ở giai đoạn sớm chưa có tràn dịch phế nang.
Nhiều gấp đôi số B-line (hoặc khoảng cách giữa các B-line # 3mm) thì gọi là tên lửa mặt đất (Ground-glass rockets), gặp trong tràn dịch phế nang (Alveolar Flooding - ARDS).
B-line có thể phối hợp với lung sliding để giúp phân biệt phù phổi huyết động với ARDS theo logic của BLUE-protocol.
Lưu ý: khi quan sát có đường A (A-line; hoặc còn gọi là Z-line khi có hình ảnh nghi ngờ B-line) thì cho phép loại trừ B-line.
Dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign), hay dấu hiệu mã vạch (Barcode sign)
Để củng cố sự vắng mặt của phổi trượt (Lung sliding), có thể phối hợp M-Mode nhằm tạo ra hình ảnh mã vạch [Barcode] hay còn gọi là tầng bình lưu [Stratosphere]. Hình ảnh này có giá trị tương đương với mất phổi trượt và gợi ý tràn khí màng phổi.
Dấu hiệu mã vạch [Barcode sign] hay tầng bình lưu [Stratosphere sign]
Tuy nhiên, tình trạng mất dấu phổi trượt không đủ tiêu chuẩn để khẳng định tràn khí màng phổi.
Điểm phổi (Lung point)
Điểm phổi (Lung point) là vị trí giao nhau giữa vùng tràn khí và vùng không tràn khí. Dấu hiệu này dựa trên việc ghi nhận một bên có dấu hiệu mã vạch [Barcode sign] hay dấu hiệu tầng bình lưu [Stratosphere sign] và bên kề có dấu hiệu bờ biển [Seashore sign], đồng thời theo nhịp hô hấp. Khi có phối hợp phù hợp, điểm phổi (Lung point) hỗ trợ chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi.
Dấu hiệu điểm phổi (Lung point) trên M-Mode: thể hiện khu vực có dấu hiệu tầng bình lưu (Stratosphere sign) hay dấu hiệu mã vạch (Barcode sign) của tràn khí liên tiếp với dấu hiệu bờ biển (Seashore sign) bình thường. Giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi.
Dấu hiệu khác
Mạch phổi (Lung pulse)
Mạch phổi (Lung pulse)
Trên M-mode, trong trường hợp không có lung sliding, tại vùng cạnh tim có thể quan sát một hình ảnh rõ ràng nằm ngay phía dưới đường màng phổi (mũi tên trong hình). Hình ảnh này được tạo bởi sự chuyển động của màng phổi đồng bộ với nhịp tim; dấu hiệu này hữu ích để loại trừ tràn khí màng phổi tại vùng thông khí giảm.
BLUE PROTOCOL
Sơ đồ
BLUE protocol
Các thành phần
- A-profile: A-line (+), B-line (-), Lung sliding (+).
- A’-profile: A-line (+), B-line (-), Lung sliding (-).
- B-profile: A-line (-), B-line (+), Lung sliding (+).
- B’-profile: A-line (-), B-line (+), Lung sliding (-).
- A/B profile: xen kẽ vùng phổi có A-line và vùng phổi có B-line.
- The C-profile: cho thấy phổi đông đặc với bất kể kích thước và số lượng với các dấu hiệu như: dấu hiệu giống mô (Tissue-like sign) hay gan hóa (Hepatization sign), dấu hiệu mảnh vụn (Shred sign). Một đường màng phổi (Pleural line) dày và không đều cũng có giá trị tương đương.
- PLAPS-point dương tính: dấu hiệu đông đặc ± tràn dịch. Dấu hiệu tràn dịch như dấu hiệu tứ giác (Quad sign), dấu hiệu hình sin (Sinusoid sign).
- Huyết khối tĩnh mạch: khảo sát huyết khối tĩnh mạch chi dưới.
Siêu âm tĩnh mạch chi dưới
Kỹ thuật siêu âm tìm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, đè không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần, và/ hoặc khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
- Nâng cao đầu giường 45 độ, co gối, xoay ngoài.
- Đặt đầu dò Linear: tĩnh mạch đùi (bẹn, háng), tĩnh mạch kheo (mặt sau gối).
Huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, đè không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần, và/ hoặc khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.
Siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới
Tài liệu tham khảo
- Lung ultrasound: Protocols in acute dyspnea
- Lung ultrasound in the critically ill
- The BLUE-protocol decision tree - performed on dyspneic patients who will be admitted to the ICU
- 5 Minute Sono – BLUE Protocol (2020)
- Lung Ultrasound Explained Clearly – Video Transcript
- Lung pulse (M-mode). Figure 5 - uploaded by Rahul Khosla
- Focused Lower Extremity Venous Ultrasound