Phù phổi do tim

Post key: 84c6e31f-5930-5e85-94c8-c606e267cf86
Slug: phu-phoi-do-tim
Excerpt: Phù phổi do tim: tổng quan chẩn đoán và xử trí cấp cứu tập trung vào đánh giá ABC, nhận diện triệu chứng điển hình (khó thở, khạc bọt hồng, ran phổi, SpO₂ giảm) và các dấu hiệu tuần hoàn (tăng/giảm huyết áp, sốc tim ±). Hướng dẫn chẩn đoán phân biệt (ARDS, thuyên tắc phổi, viêm phổi, hen/COPD, phù phổi do thần kinh…), chỉ định xét nghiệm (BNP/NT-proBNP, men tim, khí máu, chức năng thận/điện giải) và siêu âm tại giường (bất thường van tim, EF giảm hoặc rối loạn chức năng tâm trương). Trình bày các biện pháp can thiệp ban đầu: tư thế, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi (khi không hạ huyết áp), oxy, NIV sớm (CPAP/BiPAP) và cân nhắc đặt nội khí quản khi thất bại; lợi tiểu quai (furosemide) và/hoặc siêu lọc khi phù hợp; thuốc giãn mạch (nitroglycerin/nitroprusside/…); kiểm soát nhịp (amiodarone/metoprolol thận trọng) và vận mạch khi hạ huyết áp. Phần điều trị tiếp theo nhấn mạnh hạn chế muối/dịch, tối ưu điều trị nguyên nhân (tái thông mạch vành, thay/sửa van, can thiệp cơ tim), và điều trị nền theo rối loạn tâm thu/tâm trương (ACEi/ARB, chẹn beta, lợi tiểu, đối kháng mineralocorticoid như spironolactone/eplerenone). Cảnh báo thận trọng với thuốc tăng co bóp/siêu lọc và dùng chẹn beta trong sốc tim.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Than phiền khi vào viện: khó thở, khạc đàm bọt hồng, phù toàn thân.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở, khạc đàm bọt hồng
B (hô hấp) ↑tần số thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, ran phổi thì hít vào, thở khò khè ("hen tim"), ↓SpO2
C (tuần hoàn) ↑tần số tim, ↑huyết áp (±), ↓huyết áp nếu có sốc tim
D (khiếm khuyết thần kinh) Thường tỉnh táo(A), thỉnh thoảng mê sảng(D)*
E (bộ lộ thăm khám) Đổ mồ hôi, da lạnh ẩm
LPC (xét nghiệm tại giường) ↑BNP/NT-proBNP, ↑men tim, ↑Lactate
UPC (siêu âm tại giường) Bất thường van tim (Hở van 2 lá, hẹp van 2 lá, hẹp van động mạch chủ), ↓ EF LV/RV hoặc E/E' > 15; B line thành chùm, dịch màng phổi
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

BỆNH SỬ KHÁC

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Thở nhanh, khó thở khi nằm; ran nổ, tiếng thổi T3/4, thở khò khè[wheezing] (±); Giãn tĩnh mạch cổ (JVD), phù ngoại vi(±).

Tình trạng thuận lợi

  • Suy tim sung huyết[CHF] (không tuân thủ điều trị),
  • Nhồi máu cơ tim [MI],
  • Bệnh van tim,
  • Rung tâm nhĩ,
  • Bệnh cơ tim (Takotsubo, chất gây độc cho tim: ví dụ: rượu, cocaine),
  • Tăng huyết áp nghiêm trọng(nặng),
  • Suy thận,
  • Thiếu máu,
  • Rối loạn chức năng tuyến giáp,
  • Sốt,
  • Nhiễm trùng (bệnh cơ tim nhiễm trùng huyết, viêm cơ tim).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • ARDS (cả hai có thể cùng tồn tại),
  • PE (thuyên tắc phổi),
  • Viêm phổi (không điển hình bao gồm Lao),
  • Hen suyễn,
  • COPD,
  • Bệnh phổi kẽ,
  • Xuất huyết phế nang,
  • Phù phổi do thần kinh.

CÁC THĂM DÒ

- Xét nghiệm:
  • BNP/NT-proBNP (giá trị thấp loại trừ phù phổi do tim[CPE] ngoại trừ ở bệnh nhân béo phì);
  • Men tim;
  • Creatinine và điện giải (EUC),
  • INR,
  • Công thức máu toàn phần (FBC),
  • Xét nghiệm chức năng gan (LFT),
  • Khí máu động mạch (ABG).
- Theo dõi:
  • ECG, đo SpO2, huyết áp, lượng nước tiểu, CVP.
- Chẩn đoán hình ảnh:
  • X-quang/ siêu âm ngực: thâm nhiễm hai bên và/hoặc đường B(B line), tràn dịch màng phổi, trung thất rộng(VPW).
  • Siêu âm: bất thường van tim, rối loạn chức năng tâm thu (giảm EF LV/RV) hoặc rối loạn chức năng tâm trương (E/E' >15).

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Sơ đồ tiếp cận suy tim mất bù cấp
  1. Tư thế: tư thế thẳng đứng/Trendelenburg đảo ngược.
  2. Nitroglycerin: ngậm dưới lưỡi (nếu không hạ huyết áp).
  3. Oxy hóa (xem xét lưu lượng cao)
    • Thông khí không xâm lấn sớm (NIV: CPAP, BiPAP) trừ khi chống chỉ định.
    • Cân nhắc đặt nội khí quản nếu NIV thất bại hoặc chống chỉ định.
    • PEEP = 8 - 10 mmHg trở lên.
  4. Thuốc lợi tiểu: IV (thuốc lợi tiểu quai ví dụ furosemide) hoặc chạy thận nhân tạo (nếu bệnh thận giai đoạn cuối).
  5. Thêm morphin: liều thấp 2,5-5mg.
  6. Thêm thuốc giãn mạch IV (nếu không hạ huyết áp): nitroglycerin, nitroprusside, nesitiide (IV) ).
  7. Kiểm soát tần số (nếu loạn nhịp nhanh): amiodarone, metoprolol (thận trọng trong sốc), chuyển nhịp.
  8. Thêm thuốc vận mạch (nếu hạ huyết áp): norepinephrine, epinephrine, dopamine. Dobutamine có thể được sử dụng thận trọng nhưng có thể gây hạ huyết áp.
  9. Điều trị tăng huyết áp nếu có.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Xem xét điều trị bổ sung nếu thích hợp

  • Hạn chế muối và dịch,
  • Tái thông mạch vành,
  • Thay van tim hoặc sửa chữa van tim,
  • Cấy ghép máy khử rung tim,
  • Liệu pháp tái đồng bộ tim,
  • Chuyển đến nơi ghép tim.

Hãy cân nhắc việc sử dụng lâu dài

  • Nếu rối loạn chức năng tâm thu: Thuốc chẹn beta-adrenergic, thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc lợi tiểu, thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone) – nếu có thể theo dõi chức năng thận và kali.
  • Nếu rối loạn chức năng tâm trương: Thuốc chẹn beta-adrenergic, thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid(spironolactone hoặc eplerenone) – nếu có thể theo dõi được chức năng thận và kali.

THẬN TRỌNG

  • Thuốc tăng co bóp cơ tim và lọc máu(siêu lọc) hiếm khi hữu ích.
  • Thận trọng với thuốc chẹn beta trong trường hợp sốc tim hoặc sắp xảy ra.
Xem thêm:

Tài liệu tham khảo

  1. CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA (CPE). Certain