Đăt nội khí quản

Post key: 8614a079-24ed-5d95-96a8-7dfd21f5ad9b
Slug: đat-noi-khi-quan
Excerpt: Đặt nội khí quản (NKQ) là kỹ thuật kiểm soát đường thở luồn ống NKQ qua đường miệng hoặc mũi vào khí quản, thực hiện thường quy tại cấp cứu và hồi sức tích cực. Bài viết tóm tắt: chỉ định (tắc nghẽn đường thở cấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở, suy hô hấp/ ngừng hô hấp, đặc biệt ở chấn thương đầu theo tiêu chuẩn GCS ≤8…), chống chỉ định theo từng đường (đường miệng: chấn thương thanh khí quản, biến dạng hàm mặt…; đường mũi: ngừng thở, chấn thương/biến dạng mũi-hàm mặt, rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu đang dùng chống đông, viêm xoang/phì đại cuốn mũi/polyp…); chuẩn bị bệnh nhân (đánh giá đường thở khó, oxy hoá 100% trước thủ thuật, hút đàm), chuẩn bị dụng cụ và lựa chọn cỡ ống/đèn theo tuổi. Quy trình kỹ thuật đặt theo các bước chính: chỉnh tư thế SNIFFING, hút sạch dịch, xịt thuốc tê họng, mở miệng, đặt đèn quan sát thanh môn, dùng điều chỉnh/que dẫn đường/Bougie hoặc phương án dự phòng khi thất bại, luồn ống qua hai dây thanh và bơm bóng chèn, cố định ống và nối máy thở. Nội dung cũng hướng dẫn kiểm tra vị trí ống bằng lâm sàng, ETCO2, X quang (đầu ống cách carina 2–7 cm) và/hoặc siêu âm phổi (lung slide), chăm sóc sau đặt (áp lực bóng chèn, hút đàm, theo dõi sinh tồn, chăm sóc răng miệng) và quy trình rút NKQ. Phần cuối nêu các tai biến/biến chứng thường gặp: hít sặc dịch dạ dầy/răng/chất tiết, tổn thương răng-hầu-thanh quản-khí quản, đặt nhầm vào thực quản hoặc phế quản gốc phải, chảy máu, thiếu oxy, rối loạn tim mạch… Tài liệu tham khảo gồm “Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản. Bộ Y Tế” và “Rapid sequence intubation for adults outside the operating room. Uptodate”.
Recognized tags: thu-thuat, bo-y-te, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Đặt nội khí quản là kỹ thuật luồn ống nội khí quản qua đường miệng (hoặc đường mũi) để đưa vào khí quản. Kỹ thuật này thuộc nhóm kiểm soát đường thở nâng cao và được thực hiện thường quy trong bối cảnh cấp cứu, đồng thời là một thủ thuật quan trọng tại khoa hồi sức tích cực.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

  • Tắc nghẽn đường thở cấp tính do chấn thương, dị vật, bỏng đường hô hấp trên, nhiễm trùng, phù mạch, phù nề hoặc co thắt thanh quản, u thanh quản.
  • Mất phản xạ bảo vệ đường thở, thường gặp khi bệnh nhân rối loạn tri giác do chấn thương đầu, quá liều thuốc, tai biến mạch máu não hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
  • Suy hô hấp với biểu hiện giảm oxy máu, tăng CO2.
  • Ngừng hô hấp tuần hoàn.
  • Hút chất tiết.

Bệnh nhân chấn thương đầu: nên đặt nội khí quản ngay khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau

  • GCS ≤ 8.
  • Mất các phản xạ bảo vệ đường thở.
  • Suy hô hấp.
  • Tăng thông khí tự phát.
  • Loạn nhịp thở như ngưng thở.

Chỉ định đặt nội khí quản không phải thực hiện ngay nhưng có thể cần thiết trước khi di chuyển bệnh nhân

  • Suy giảm mức độ ý thức đáng kể.
  • Gãy xương hàm cả 2 bên.
  • Chảy máu nhiều vào miệng hay khoang họng.
  • Co giật cơn lớn.

Chống chỉ định

Chống chỉ định đặt NKQ đường miệng

  • Chấn thương thanh khí quản.
  • Chấn thương biến dạng hàm mặt.
  • Phẫu thuật hàm họng.
  • Cứng, sai khớp hàm.

Chống chỉ định đặt NKQ đường mũi

  • Ngừng thở.
  • Chấn thương, biến dạng mũi-hàm mặt.
  • Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp do: chấn thương, u, dị vật.
  • Chấn thương thanh khí phế quản.
  • Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, đang điều trị chống đông.
  • Chảy dịch não tuỷ qua xương sàng.
  • Viêm xoang, phì đại cuốn mũi, polyp mũi.

CHUẨN BỊ

Bệnh nhân

  • Lập đường truyền tĩnh mạch hoặc qua xương, đồng thời theo dõi DHST trên Monitor và điều chỉnh giường phù hợp với thao tác.
  • Đánh giá khả năng đường thở khó (xem thêm: đường thở khó ).
  • Lấy bỏ răng giả, loại trừ dị vật nếu có, và hút đàm.
  • Cung cấp Oxy 100% trong 3-5 phút: thở mask có túi dự trữ khi bệnh nhân còn tự thở; hoặc bóp bóng với Mask khi bệnh nhân ngưng thở; hoặc hít sâu 4 lần trong 30 giây hoặc 8 lần trong 1,5 phút khi bệnh nhân tự thở.

Dụng cụ

  • Chọn Mask phù hợp, chuẩn bị bóp bóng và hệ thống cung cấp Oxy; chuẩn bị máy thở (nếu có đủ thời gian, ngược lại thực hiện chuẩn bị sau).
  • Đèn NKQ: chọn cỡ lưỡi đèn phù hợp (< hoặc = 6 tháng cỡ đèn 1, 1-2 tuổi cỡ đèn 1-2, 4-6 tuổi cỡ đèn 2, 8-12 tuổi cỡ đèn 2-3). Lắp cán đèn vào lưỡi đèn và kiểm tra độ sáng của đèn.
  • NKQ: lựa chọn kích cỡ phù hợp. Người lớn thông thường: NKQ cỡ ống 7-8 (7 phù hợp cho nữ, 8 phù hợp cho nam) - Đèn cỡ 4-5. (Cỡ ống KKQ: 2,5 cho sơ sinh non tháng, 3-3,5 cho sơ sinh, 3,5-4 cho trẻ 6 tháng, 4-5 cho trẻ 1-2 tuổi, 5-5,5 cho trẻ 4-6 tuổi, 6-7 cho trẻ 8-12 tuổi), bơm Cuff kiểm tra.
  • Que dẫn đường (style) hoặc Bougi (que dẫn đường loại dài dùng để đặt trước thăm dò trước khi luồn nội khí quản vào).
  • Bơm tiêm 5 hoặc 10ml và dụng cụ do áp lưc bóng chèn.
  • Dụng cụ cố định NKQ: băng keo, băng cuộn, kéo, Airway hoặc thiết bị chuyên dụng.
  • Dụng cụ dự phòng khi đặt NKQ thất bại (thất bại là đặt 2 lần không thành công): Mask thanh quản, nội soi thanh quản, bộ mở khí quản nhanh...

Thuốc

  • Thuốc tê dạng xịt họng.
  • An thần và giãn cơ: áp dụng khi đánh giá bệnh nhân có nguy cơ thấp đặt nội khí quản khó và thông khí Mask bóng.
  • An thần nhưng không dùng giãn cơ: áp dụng khi có nguy cơ đặt NKQ khó nhưng không thông khí Mask bóng khó.
  • Không dùng thuốc An thần và giãn cơ khi bệnh nhân có nguy cơ đặt NKQ khó và thông khí Mask bóng khó.

Nhóm an thần Benzodiazepin

  • Midazolam 5mg (0,1 - 2,5 mg/kg, thường dùng 0.2 - 0.3 mg/kg). Chống chỉ định: Suy cơ tim liên quan đến liều lượng có thể dẫn đến hạ huyết áp.
  • Diazepam (2 - 10 mg/lần).

Nhóm giảm đau Opioid

  • Morphin 3 - 5 mg/lần. Nguy cơ hạ huyết áp, ức chế hô hấp.
  • Fentanyl 5 - 7 mcg/kg. Ít nguy cơ hạ huyết áp hơn.

Nhóm giãn cơ (chẹn thần kinh cơ)

  • Succinylcholine 1.5 mg/kg. Không dùng khi có tăng Kali máu.
  • Esmeron (Rocuronium) 0.6 - 1 mg/kg. Dự phòng ho, sặc phổi trong quá trình đặt nội khí quản.

Các thuốc khác

  • Thiopental 3 - 5 mg/kg: là thuốc an thần Barbiturate tác dụng ngắn, đặc tính bảo vệ não và chống co giật. Tác dụng phụ: giãn mạch nhanh và ức chế cơ tim nguy cơ hạ huyết áp; chống chỉ định tương đối ở người bệnh đường thở phản ứng do giải phóng Histamin. Không phổ biến, hiếm khi sử dụng.
  • Propofol 1.5 - 3 mg/kg: tác dụng khởi mê và an thần. Nguy cơ hạ huyết áp.
  • Ketamine 1 - 2 mg/kg: tác dụng an thần và giảm đau, giãn phế quản. Phù hợp với bệnh nhân co thắt phế quản, sốc nhiễm trùng và rối loạn huyết động. Chống chỉ định ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ hoặc huyết áp cao (còn tranh cãi).
  • Etomidate 0.3 mg/kg: tác dụng an thần tốt và ít gây hạ huyết áp. Tác dụng phụ: ngăn sản xuất Cortisol tuyến thượng thận (sử dụng thận trọng nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, liều Glucocorticoid ban đầu có thể cần thiết).

KỸ THUẬT

  • Điều chỉnh đầu giường ở tư thế phù hợp: nâng cao đầu giường đối với bệnh nhân béo phì.
  • Sử dụng tư thế SNIFFING.
  • Đặt gối dưới vùng chẩm, chiều cao 5-10 cm.
  • Thực hiện thuốc An thần và Giãn cơ nếu có chỉ định.
  • Đặt đầu bệnh nhân ở tư thế trung tính, ngửa cổ tối đa nhưng giữ thẳng trục cổ nhằm làm thẳng trục miệng-thanh quản-hầu họng.
  • Mở miệng bệnh nhân bằng kỹ thuật “ngón cái và ngón trỏ”.
  • Hút sạch chất tiết trong đường thở (nếu có) bằng tay phải.
  • Xịt thuốc tê (xylocain) vào vòm họng.
  • Đưa nhẹ nhàng lưỡi đèn vào phía bên phải của miệng bệnh nhân bằng tay trái, gạt lưỡi sang trái và nâng cán đèn hướng ra trước tạo góc 45 độ để nâng nắp thanh quản (còn gọi là nắp thanh môn hay tiểu thiệt). Vị trí chân lưỡi đèn nằm giữa (thung lũng) chân lưỡi và nắp thanh quản. Không dùng hàm trên làm điểm tựa do nguy cơ gãy răng.
  • Quan sát thanh môn đang mở và các dây thanh: nếu không thấy thì điều chỉnh thanh môn bằng cách ấn sụn giáp ra sau và lên trên hoặc điều chỉnh ở tư thế sụn giáp để các dây thanh âm rõ nhất. Nếu vẫn không thấy, dùng Bougi (que dẫn đường) đưa vào trước rồi luồn NKQ vào sau. Nếu vẫn thất bại, đổi phương án: Mask thanh quản, đèn NKQ có camera hoặc camera nội soi. Nếu thất bại hết trong trường hợp bắt buộc phải khai thông đường và không thể đánh thức bệnh nhân thì phải mở khí quản.
  • Đưa ống nội khí quản vào bằng tay phải vào miệng (trường hợp luồn qua mũi: mặt vát quay về phía cuốn mũi, đẩy ống vuông góc với mặt người bệnh; vừa đẩy vừa xoay nhẹ; khi đầu ống NKQ đi qua lỗ mũi sau có cảm giác hẫng tay) và quan sát khi ống nội khí quản đi qua 2 dây thanh; sau đó luồn sâu thêm 3 - 5 cm.
  • Lấy lưỡi đèn ra khỏi miệng bệnh nhân.
  • Giữ ống nội khí quản bằng một tay và rút que dẫn đường bằng tay kia.
  • Bơm bóng chèn nội khí quản với khoảng 5-10 ml không khí; sau đó có thể kiểm tra áp lực bóng chèn duy trì # 20-30 mmHg và nên đo kiểm tra 2 lần/ ngày.
  • Đặt dụng cụ ngăn cắn: Airway hoặc thiết bị cố định chuyên dụng.
  • Nối bóng giúp thở vào ống nội khí quản.
  • Bóp bóng giúp thở trong khi quan sát cử động lên xuống của lồng ngực, nghe phổi thông khí rõ 2 đáy phổi.
  • Đánh giá vị trí chính xác của NKQ: chiều sâu phù hợp của NKQ tính từ cung răng hoặc khóe miệng; với nam là 22 - 23 cm, với nữ là 20-21 cm. Trong khoảng 20-23, tùy cá nhân hóa để đảm bảo không quá sâu gây lệch NKQ vào 1 bên phổi. (Trường hợp đặt qua đường mũi: vào sâu hơn đường miệng 3 - 4 cm.)
  • Cố định ống nội khí quản bằng thiết bị chuyên dụng hoặc dây vải hoặc băng keo kết hợp dây vải: dùng băng keo tạo 2 vòng quanh vị trí xác định, sau đó dán 2 mặt tiếp xúc keo vào nhau thành 1 dải dài khoảng 1 - 2 cm; gấp đôi lại và dùng kéo cắt tạo thành 1 cái lỗ; luồn dây vải qua lỗ và thắt lại. Vòng dây vải qua đầu sau cho 1 bên trên tai và 1 bên dưới tai (hoặc cả 2 trên tai), sau đó cột thắt nơ lại và cắt bỏ dây thừa.
  • Gắn máy thở và tiếp tục theo dõi tình trạng bệnh nhân.

KIỂM TRA VỊ TRÍ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Xác định đúng vị trí

  • Lâm sàng: nghe âm phế bào rõ 2 đáy phổi, di động lồng ngực cân đối 2 bên theo nhịp thở, SpO2 cải thiện.
  • Xác định vị trí nội khí quản trên X quang tại giường: phù hợp trên CARINA (vị trí chia 3 của khí quản ra 2 phế quản) ở khoảng # 2 - 7 cm; tối ưu 4 - 7 cm khi đầu và cổ ở vị trí trung tính.
  • Siêu âm phổi: có hình ảnh Lung Slide (trượt màng phổi) 2 bên (không áp dụng khi có tràn khí màng phổi).
  • Sử dụng thiết bị ETCO2: cho biết CO2 thải qua ống nội khí quản.

CHĂM SÓC SAU ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Bóng chèn NKQ

  • Áp lực bóng chèn 20-30 cmH2O.
  • Kiểm tra áp lực bóng chèn 2 lần/ ngày.
  • Xả bóng chèn khi máu lưu thông: hút sạch đàm trước khi xả bóng.
  • Đảm bảo duy trì mức áp lực bóng chèn theo ngưỡng đã nêu và theo dõi đáp ứng thông khí của bệnh nhân sau các điều chỉnh.

Hút đàm

  • Nhận biết dấu hiệu tắc ống, bán tắc.
  • Áp lực hút.
  • Tăng oxy 100% trước hút 2-3 phút mỗi lần hút.

Kiểm tra vị trí ống NKQ

  • Thường ở vị trí 20-25 cm.
  • Kiểm tra trên X quang phổi.
  • Theo dõi SpO2.
  • Kiểm tra vị trí Airway.
  • Cố định ống an toàn, chắc chắn; đổi bên để tránh đè cấn gây loét niêm mạc miệng.
  • Vệ sinh răng miệng 2 lần /ngày.
  • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn chú ý nhịp thở.
  • Tư thế bệnh nhân: cổ thẳng không cúi gập hoặc ưỡn cổ.
  • Thay mũi giả, ống nối mỗi ngày.
  • Thay và kiểm tra catheter oxygen khi bệnh nhân thở oxy qua NKQ.

RÚT NỘI KHÍ QUẢN

  • Thực hiện rút NKQ vào buổi sáng thường quy.
  • Kiểm tra đầy đủ các dấu hiệu sinh hiệu trước khi rút.
  • Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ để đặt lại NKQ khi cần thiết.
  • Hút sạch đàm nhầy trước khi rút.
  • Xả/giải hoàn toàn bóng chèn đến khi xẹp hoàn toàn, rồi mới tiến hành rút.
  • Cho bệnh nhân thở oxy trong thời gian phù hợp.
  • Đo lại các dấu hiệu sinh tồn và theo dõi sát bệnh nhân; cần lưu ý một số bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu co thắt sau khi rút.

TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG ĐẶT NKQ

  • Tổn thương cột sống, kèm tăng áp lực nội sọ.
  • Hít phải: dịch dạ dày, răng, và chất tiết vùng hầu.
  • Tổn thương răng, hầu, thanh quản, khí quản.
  • Đặt nhầm vào thực quản.
  • Đặt NKQ vào phế quản gốc phải.
  • Chảy máu.
  • Thiếu ôxy.
  • Rối loạn về tim mạch thường gặp hơn ở những người thiếu máu cơ tim.

Tài liệu tham khảo

  1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản. Bộ Y Tế.
  2. Rapid sequence intubation for adults outside the operating room. Uptodate