Tổng quan về sốc giảm thể tích

GIỚI THIỆU

Sốc giảm thể tích phát sinh do giảm lượng máu tuần hoàn; nguyên nhân thường gặp nhất là chảy máu cấp. Tình trạng này cũng có thể xuất hiện khi giảm thể tích nội mạch hoặc do dịch tự do tích tụ trong ổ bụng.
Bảng 2.1 trình bày phân loại sốc giảm thể tích dựa trên tổng lượng máu bị mất. Nhìn chung, tổng lượng máu mất càng lớn thì nguy cơ tử vong càng cao. Tuy vậy, cần lưu ý rằng kết cục của sốc giảm thể tích còn chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác, bao gồm tuổi tác, bệnh kèm theo (ví dụ bệnh tim mạch) và mức độ nhanh chóng cũng như tính đầy đủ của hồi sức truyền dịch.

Nhiễm toan axit lactic xảy ra trong quá trình sốc giảm thể tích do tưới máu mô không đủ. Mức độ tăng lactate huyết thanh có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong sốc giảm thể tích và có thể là dấu hiệu sớm của giảm tưới máu mô, dù các biểu hiện sinh tồn lúc đầu có thể gần như bình thường. Điều trị nhiễm axit lactic phụ thuộc vào việc đảo ngược tình trạng giảm tưới máu cơ quan.

Điều này được phản ánh qua phương trình cung cấp oxy mô (DO₂). Tối ưu hóa cung cấp oxy đến mô đòi hỏi nồng độ hemoglobin đủ để vận chuyển oxy. Ngoài ra, tiền tải đóng vai trò quyết định đến cung lượng tim. Khi cung cấp đủ thể tích nội mạch sẽ giúp tối ưu hóa thể tích nhát bóp (SV) và cung lượng tim (CO) nhằm đáp ứng nhu cầu oxy và các chất dinh dưỡng khác cho mô. Nếu dù đã đảm bảo tiền tải đầy đủ mà cung lượng tim vẫn không đáp ứng nhu cầu của mô, dobutamine có thể được cân nhắc để tăng thêm CO và qua đó tăng DO₂.

PHÂN LOẠI

BẢNG 2.1 Phân loại sốc giảm thể tích
Nhóm	Thể tích máu mất(%)	Sinh lý bệnh
Nhẹ (còn bù)	< 20	Co mạch ngoại vi để bảo tồn lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng (não và tim)
Vừa	20 - 40	Giảm tưới máu các cơ quan như thận, ruột và tụy
Nặng (mất bù)	> 40	Giảm tưới máu đến não và tim

ĐIỀU TRỊ

Phác đồ 2.1: Xử trí sốc giảm thể tích

BẢNG 2.2 Liệu pháp bổ sung cho sốc giảm thể tích
Liệu pháp	Cơ sở lý luận
Kiểm soát đường thở	Để trao đổi khí thích đáng cho phổi và phòng ngừa hít sặc
Theo dõi tim mạch/ huyết động	Để nhận định rối loạn nhịp tim và đánh giá việc hồi sức dịch chưa đủ (sơ đồ 2.1)
Truyền tiểu cầu/ huyết tương tươi đông lạnh	Cần thiết vì tác động pha loãng của truyền dịch tinh thể và máu, đồng thời do mất thêm từ chảy máu đang diễn ra. Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) nên được điều chỉnh và tổng số tiểu cầu (TC) nên giữ > 50.000/mm3 khi còn chảy máu.
Yếu tố VII hoạt hóa và/ hoặc thuốc chống tiêu sợi huyết (tranexamic acid)	Nên cân nhắc trong trường hợp chảy máu lan tràn hoặc không thể phẫu thuật khi rối loạn đông máu đã được chỉnh.
Calcium Chloride (CaCl ₂), Magnesium choloride (MgCl ₂)	Để đảo ngược tình trạng hạ canxi máu và magie máu bị oxy hóa do truyền citrate trong truyền máu; citrate gắn kết với ion canxi và magie.
Kỹ thuật làm ấm lại (vd: dịch ấm, chăn, chiếu đèn, che phủ đầu, ấm ẩm không khí, làm nóng bằng bơm rửa khoang cơ thể)	Hạ thân nhiệt là biến cố thường gặp khi truyền máu số lượng lớn; tình trạng này có thể góp phần làm rối loạn chức năng tim mạch và gây bất thường đông máu.
Theo dõi và điều trị biến chứng liên quan đến truyền máu bao gồm tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI) và các phản ứng truyền máu	Đây là các cơ chế trung gian miễn dịch. Yêu cầu sử dụng phù hợp việc thở máy với áp lực dương liên tục cuối thì thở ra (PEEP) cho TRALI và dùng thuốc dãn phế quản và corticosteroids trong trường hợp co thắt phế quản nghiêm trọng, phù hạ thanh môn và sốc phản vệ.
Kháng sinh	Khi có vết thương hở bẩn hoặc tình trạng nhiễm bẩn hiện diện để dự phòng và điều trị các nhiễm khuẩn.
Corticosteroid	Dành cho các bệnh nhân được cho là có chấn thương thượng thận và cho những bệnh nhân không có khả năng thực hiện đáp ứng với căng thẳng thích hợp.

DO ₂ (Oxygen Delivery): cung cấp Oxy (ml/ phút)

CaO ₂ (Arterial Oxygen Content): hàm lượng Oxy trong máu động mạch (ml/L = ml/dl x 10)

CO (Cardiac Output): cung lượng tim (L/ phút)

Hb: Hemoglobin (g/dl)

SaO ₂ (arterial Hemoglobin Oxygen Saturation): độ bão hòa Oxy gắn với Hemoglobin trong máu động mạch (%)

PaO ₂ (Arterial Oxygen Pressure): áp lực Oxy trong máu động mạch (mmHg)

SV (Stroke Volume): thể tích nhát bóp (ml/ nhịp tim)

HR (Heart Rate): nhịp tim (lần/ phút)

DO2 = CO x CaO2

CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
CO = SV x HR

DO2 = [SV x HR] x [(Hb x 1,34 x SaO2) + (0,0031 x PaO2)]

Mục tiêu điều trị trong sốc giảm thể tích là kiểm soát nguồn xuất huyết và tiến hành thay thế thể tích nội mạch đầy đủ. Kiểm soát nguồn chảy máu có thể đơn giản như đặt băng ép lên vết thương hở đang chảy máu hoặc có thể phải thực hiện phẫu thuật thăm dò khẩn cấp để xác định và kiểm soát nguồn chảy máu từ chấn thương trong bụng hoặc trong ngực. Nút mạch của mạch máu đang chảy có thể hữu ích cho các tổn thương chảy máu khi không thể can thiệp bằng phẫu thuật (ví dụ gãy xương chậu phức tạp với chảy máu liên tục). Vì vậy, các đợt sốc giảm thể tích thường được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa chấn thương, chủ yếu trong phòng cấp cứu. Tuy nhiên, tất cả các bác sĩ lâm sàng đang theo dõi bệnh nhân nguy kịch cần có khả năng nhận biết sớm các biểu hiện lâm sàng của sốc giảm thể tích để thực hiện hồi sức truyền dịch ban đầu phù hợp.

Một phác đồ cho điều trị truyền dịch của sốc giảm thể tích được cung cấp trong PHÁC ĐỒ 2.1. Tối thiểu cần đặt ít nhất 2 đường truyền lớn (14 đến 16 gauge hoặc hơn) tĩnh mạch ngoại vi và/hoặc 1 catheter tĩnh mạch trung tâm 8.5-French để cho phép truyền nhanh chế phẩm máu hoặc dịch tinh thể. Nên sử dụng thêm thiết bị máy truyền dịch nhanh để giảm thời gian cho mỗi đơn vị máu hoặc 1 lít dịch tinh thể được truyền.
Ở bệnh nhân xuất huyết đang tiếp diễn, truyền ban đầu 2 đến 4 lít dịch tinh thể (dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactated) và máu nhóm O. Hầu hết các bệnh viện sử dụng 4 đơn vị máu O Rh-dương cho nam giới và phụ nữ không trong độ tuổi sinh đẻ, và máu O Rh-âm cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Máu cùng nhóm thường được sử dụng sau 4 đơn vị máu không cùng nhóm đầu tiên.
Đích của liệu pháp truyền máu trong khi xuất huyết đang tiếp diễn là duy trì giá trị Hemoglobin trên 8 g/L.

Ngoài việc truyền hồng cầu và dịch tinh thể ban đầu, một số liệu pháp điều trị khác sẽ cần thiết ở bệnh nhân sốc giảm thể tích. Các nội dung này được tóm tắt trong BẢNG 2.2 và đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân cần truyền máu số lượng lớn hoặc vẫn đang mất máu tiếp diễn.

Tài liệu tham khảo

Hypovolemic Shock. Marin H. Kollef. Critical Care 2018.