Đường lấy máu trong CRRT

Post key: 872aeabe-c7f8-51a4-bdec-f4de371854a3
Slug: đuong-lay-mau-trong-crrt
Excerpt: Trong điều trị thay thế thận (RRT/CRRT), loại catheter và kỹ thuật đặt (vị trí, kích cỡ, chiều dài, chăm sóc và bảo tồn) quyết định hiệu quả lấy máu và nguy cơ rối loạn chức năng catheter. Vị trí ưu tiên là tĩnh mạch cảnh trong phải (đặc biệt khi cần Qb > 200 mL/phút trong IHD ngắt quãng); các vị trí khác gồm cảnh trong trái, tĩnh mạch đùi, và cân nhắc thận trọng với tĩnh mạch dưới đòn. Catheter được lựa chọn cần có đường kính lòng phù hợp để đạt lưu lượng cao, ít nguy cơ huyết khối và recirculation, đồng thời hạn chế xẹp dưới áp lực âm. Catheter đường hầm thường được khuyến cáo khi thời gian RRT kéo dài (>1–3 tuần), trong khi giai đoạn mới có thể dùng catheter không đường hầm. Quy trình trong lúc lọc cần flush bằng nước muối trước và sau mỗi lần lọc, theo dõi áp lực đường máu (RA < -250 mmHg và về > 250 mmHg), thực hiện lock sau mỗi lần lọc (citrate 4% được khuyến cáo), kẹp/clamp đúng cách và xử trí khi “problem” bằng thay đổi tư thế, bơm rửa, thử xoay/đảo lòng catheter (tránh đảo lâu gây recirculation). Phòng ngừa nhiễm trùng ưu tiên vô trùng khi đặt, chăm sóc như CVC, và không khuyến cáo dùng lock kháng sinh dự phòng; catheter tráng kháng sinh/đường hầm cho mục tiêu dự phòng cần cân nhắc theo nguy cơ và khuyến cáo hiện hành (KDIGO/CDC, KDOQI).
Recognized tags: icu, noi-tru, thu-thuat, kiem-soat-nhiem-khuan

GIỚI THIỆU

Loại catheter và kỹ thuật đặt catheter (bao gồm vị trí đặt và các biện pháp bảo tồn catheter) có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trong liệu pháp thay thế thận (RRT) và làm tăng/giảm nguy cơ rối loạn chức năng liên quan catheter.

Vị trí ưu tiên để đặt catheter là tĩnh mạch cảnh trong phải, đặc biệt trong các trường hợp thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) cần tốc độ lấy máu (Qb) cao (> 200 ml/ph). Trước và trong suốt quá trình thao tác, cần bảo đảm tính vô trùng và chăm sóc tốt như đối với catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Vị trí đặt catheter không làm thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng catheter, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt: tránh đặt tĩnh mạch cảnh khi BMI < 24 kg/m2 và tránh đặt tĩnh mạch đùi khi BMI > 28kg/m2. Không khuyến cáo lựa chọn tĩnh mạch dưới đòn.

Catheter được xem là “gót chân Achilles” trong RRT.

ĐẶC TÍNH VÀ TIÊU CHÍ LỰA CHỌN CATHETER

ĐẶC TÍNH CỦA CATHETER

  • Độ dầy: đường kính trong của từng lòng đủ lớn (<11G), ưu tiên kích thước catheter nhỏ nhất có thể.
  • Độ cứng chắc.
  • Tính mềm dẻo.
  • Không bị tiêu hủy.
  • Chất liệu: silicon (mềm, dẻo, dễ xẹp) hoặc polyurethan (hiện nay chủ yếu được sử dụng).

TIÊU CHÍ LỰA CHỌN CATHETER

  • Đảm bảo cung cấp lưu lượng máu cao.
  • Ít gây tổn thương mạch máu.
  • Nguy cơ huyết khối thấp.
  • Tương thích sinh học.
  • Không xẹp dưới áp lực âm.
  • Nguy cơ thấp “Recirculation”.

ĐƯỜNG LẤY MÁU

LOẠI CATHETER

Catheter lọc máu nên sử dụng loại catheter đường hầm hay catheter thường?

  • Ưu điểm của catheter đường hầm: giảm nhiễm trùng, ổn định về mặt cơ học, và có thể duy trì thời gian sử dụng lâu.
  • Khuyến cáo của CDC và KDOQI: cân nhắc dùng catheter đường hầm khi thời gian lọc máu kéo dài (> 1-3 tuần).
  • Thời gian RRT trung bình trong AKI khoảng 12 ngày; do kỹ thuật đặt catheter đường hầm phức tạp nên thường trì hoãn khi bắt đầu RRT.
  • Không có mốc thời gian xác định tuyệt đối để quyết định chuyển sang catheter đường hầm.

Chúng tôi đề nghị bắt đầu RRT ở bệnh nhân AKI thông qua catheter lọc máu không đường hầm không bóng chèn hơn là catheter đường hầm (2D). Theo KDIGO.

KÍCH CỠ VÀ CHIỀU DÀI CATHETER

  • Đường kính ngoài 11-14 Fr.
  • Ưu tiên đặt catheter ở các tĩnh mạch lớn để bảo đảm lưu lượng máu và giảm nguy cơ “recirculation”.
  • Chiều dài catheter tối ưu:
    • 12-15 cm (tĩnh mạch cảnh trong phải).
    • 15-20 cm (tĩnh mạch cảnh trong trái).
    • 19-24 cm (TM đùi).

VỊ TRÍ ĐẶT CATHETER

  1. Lựa chọn đầu tiên: tĩnh mạch cảnh trong phải.
  2. Lựa chọn thứ hai: tĩnh mạch đùi.
  3. Lựa chọn thứ ba: tĩnh mạch cảnh trong trái.
  4. Lựa chọn cuối cùng: tĩnh mạch dưới đòn, ưu tiên bên chiếm ưu thế.

Catheter tĩnh mạch cảnh trong

- Ưu điểm:
  • Dễ thực hiện.
  • Ít nguy cơ tràn khí.
  • Có thể kiểm soát chảy máu.
  • Gần nhĩ (P).
- Nhược điểm:
  • Không lý tưởng để lưu catheter kéo dài.
  • Khó chăm sóc và băng ép.
  • Gây khó chịu.

Catheter tĩnh mạch dưới đòn

- Ưu điểm:
  • Giảm nguy cơ nhiễm trùng.
  • Dễ chăm sóc và cố định.
  • Ít xẹp tĩnh mạch.
- Nhược điểm:
  • Nguy cơ tràn khí và tràn máu.
  • Khó băng ép khi có chảy máu.
  • Dễ đâm vào động mạch.
  • Đòi hỏi kinh nghiệm.

Catheter tĩnh mạch đùi

- Ưu điểm:
  • Dễ xác định vị trí, dễ thực hiện.
  • Dễ băng ép khi chảy máu.
- Nhược điểm:
  • Nguy cơ cao nhiễm trùng.
  • Cần phải bất động.
  • Không tối ưu cho bệnh nhân béo phì.

PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER

CHUẨN BỊ VÀ ĐẶT CATHETER

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter
Lựa chọn loại catheter
Chất liệu
  • Catheter Silicone hoặc Polyurethane.
  • Catheter tráng chống đông Heparin không được khuyến cáo.
Đường kính 12 đến 16 Frech (4 - 5 mm)
Chiều dài
  • Vị trí tĩnh mạch cảnh: ít nhất 15 cm để đến nhĩ phải nếu catheter mềm; ít nhất 15 cm để đến tĩnh mạch chủ trên nếu catheter cứng.
  • Vị trí tĩnh mạch đùi: ít nhất 24 cm.
Lòng Catheter 2 lòng (2 catheter 1 lòng ít sử dụng)
Đường hầm Catheter đường hầm khó đặt
Lựa chọn vị trí đặt
Tĩnh mạch đùi và cảnh trong phải tốt hơn cảnh trong trái.
Tĩnh mạch cảnh trong phải nên được lựa chọn trong lọc máu ngắt quãng nếu lưu lượng máu > 200 mL/phút.
Vị trí tĩnh mạch dưới đòn nên tránh
Nên đặt dưới hướng dẫn siêu âm
Vị trí catheter
Phần trên Đầu catheter đặt vào nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên.
Kiểm tra trên Xquang.
Phần dưới Đầu catheter đặt vào tĩnh mạch chủ dưới.

TRONG LÚC LỌC MÁU

Phòng ngừa và xử trí các vấn đề liên quan catheter
Trong lúc lọc máu
Flush (bơm rửa) Sử dụng nước muối bơm catheter trước và sau mỗi lần lọc máu.
Áp lực
  • Kiểm tra áp lực lớn hơn -250 mmHg đường máu ra.
  • Kiểm tra áp lực >250 mmHg đường máu về.
Chiều dài
  • Lock kháng đông (vd heparin/citrate) sau mỗi lần lọc.
  • Citrate 4% được khuyến cáo.
Lock (khóa)
  • Vị trí tĩnh mạch cảnh: ít nhất 15 cm để đến nhĩ phải nếu catheter mềm; tĩnh mạch chủ trên nếu catheter cứng.
  • Vị trí tĩnh mạch đùi: ít nhất 24 cm.
Clamp (kẹp) Kẹp lại cẩn thận sau mỗi lần lọc
Trường hợp có "vấn đề"
Bệnh nhân Thử thay đổi tư thế bệnh nhân.
Bơm rửa
  • Hút catheter và thử bơm rửa catheter với nước muối.
  • Tránh đẩy cục máu đông vào bệnh nhân.
Catheter Thử xoay catheter
Lòng
  • Thử đảo ngược lòng catheter.
  • Không nên đảo ngược long catheter lâu vì sẽ gây “recirculation”, giảm hiệu quả lọc.
Locks Lock với thuốc ly giải fibrin chưa được khuyến cáo.
Liều RRT Kiểm tra KT/V nếu lọc ngắt quãng và xem xét thay catheter.

PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG CATHETER

Chúng tôi đề nghị không sử dụng locks (khóa) kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng liên quan đến catheter của catheter lọc máu không đường hầm trong AKI cần RRT (2C), theo KDIGO.

Phòng ngừa nhiễm trùng catheter lọc máu
Lựa chọn catheter lọc máu
Nòng Không có sự khác biệt giữa catheter 2 nòng và catheter 2 nòng đơn được đặt cạnh nhau về mặt nhiễm trùng
Đường hầm hóa catheter Không được khuyến cáo khi bắt đầu RRT
Catheter được tráng kháng sinh Việc sử dụng hiện nay không được khuyến cáo và nên giới hạn việc sử dụng chúng tại những đơn vị có nguy cơ cao nhiễm trùng catheter lọc máu mặc dù đã thực hiện chiến lược phòng ngừa đầy đủ
Lựa chọn vị trí đặt catheter
Không có sự khác nhau giữa vị trí đặt catheter tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong về mặt nhiễm trùng
Bác sĩ lâm sàng nên cẩn trọng với vị trí đặt catheter tĩnh mạch đùi trong trường hợp BMI cao và vị trí đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong trong trường hợp BMI thấp

Tài liệu tham khảo

  1. Bs. Thái Minh Cảnh. Bộ môn Hồi sức Cấp Cứu Chống Độc, Khoa Y, ĐHYD TP. HCM