Sử dụng kháng sinh trong Viêm phúc mạc

Post key: 8761547f-95d4-53d7-bf7b-fe34a0754647
Slug: su-dung-khang-sinh-trong-viem-phuc-mac
Excerpt: Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của phúc mạc thành và phúc mạc tạng. Có 2 nhóm: (1) VPM tiên phát—thường gặp ở cơ địa suy giảm miễn dịch, xơ gan, lọc màng bụng, nhiễm lao…; (2) VPM thứ phát—do thủng hoặc chấn thương tạng trong ổ bụng, hoại tử/thiếu máu ruột non, nhiễm trùng tiểu khung, rò vết mổ hoặc tai biến sau thủ thuật/phẫu thuật; có thể kèm nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn (hóa chất). Tiên lượng phụ thuộc mức độ nặng (ví dụ APACHE II), tuổi >65, chậm kháng sinh 2–4 ngày, cần phẫu thuật, suy đa tạng và nhiễm vi khuẩn đa kháng. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng (yếu tố nguy cơ, đau bụng, phản ứng thành bụng…) và xác định tác nhân bằng vi sinh từ dịch ổ bụng. Gợi ý quan trọng: dịch ổ bụng/ổ áp xe có bạch cầu đa nhân trung tính >250 tế bào/mm³. Thực hiện nhuộm Gram, cấy vi khuẩn hiếu khí/ kỵ khí và kháng sinh đồ; cấy máu 2 mẫu ở thời điểm sốt rét run. Điều trị: VPM tiên phát thường không cần phẫu thuật (khoảng 80%) nhưng phải dùng kháng sinh sớm sau khi lấy bệnh phẩm. VPM thứ phát phải phối hợp kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn (phẫu thuật/ can thiệp khi cần) và liệu pháp kháng sinh. - VPM tiên phát ở người xơ gan: điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo mức độ nặng (CLIF-SOFA). CLIF-SOFA <7 điểm: ưu tiên cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ cefotaxime hoặc ceftriaxone); nếu dị ứng cephalosporin và không dùng/không dự phòng bằng fluoroquinolone trước đó có thể chọn fluoroquinolone (ví dụ ciprofloxacin). CLIF-SOFA ≥7 điểm: dùng carbapenem (ví dụ ertapenem/imipenem/meropenem). Sau ước lượng theo PMN dịch cổ trướng: PMN ≥250 tế bào/µL tiếp tục kháng sinh kinh nghiệm và điều chỉnh theo kháng sinh đồ; PMN <250 tế bào/µL ngừng kháng sinh kinh nghiệm (trừ khi có bằng chứng nhiễm trùng khác). Thời gian thường 5 ngày và đánh giá lại sau 5 ngày; nếu sốt/đau dai dẳng cần lặp lại chọc dịch và tìm viêm phúc mạc thứ phát khi PMN tăng. - VPM thứ phát theo mức độ: nhẹ đến vừa có thể dùng amoxicillin/clavulanate hoặc ceftriaxone/cefoperazone ± metronidazole; nặng vừa ưu tiên piperacillin/tazobactam hoặc ertapenem; nặng nguy kịch dùng meropenem/imipenem/doripenem (5–7 ngày). VPM thứ phát dai dẳng/nhiễm khuẩn bệnh viện: meropenem hoặc imipenem kết hợp vancomycin/teicoplanin/daptomycin khi nghi MRSA; thêm colistin khi nghi Acinetobacter baumannii/gram âm đa kháng; nếu nghi nấm có thể phối hợp fluconazole theo phác đồ. Lưu ý điều chỉnh liều theo chức năng gan thận và điều trị tối ưu theo kết quả vi sinh/kháng sinh đồ.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, khang-sinh, dieu-chinh-lieu, kiem-soat-nhiem-khuan, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Phúc mạc là một khoang vốn thuộc trạng thái vô khuẩn. Viêm phúc mạc (VPM) được định nghĩa là tình trạng viêm của đồng thời phúc mạc thành và phúc mạc tạng.
  • VPM tiên phát: thường gặp trong bối cảnh cơ địa suy giảm miễn dịch, xơ gan, nhiễm trùng cổ chứng, lọc màng bụng, u hạt, nhiễm lao, cũng như các vi sinh vật khác; tác nhân có thể xâm nhập theo đường máu.
  • VPM thứ phát: do thủng hoặc chấn thương các tạng trong ổ bụng, thiếu máu hoại tử ruột non, nhiễm trùng tiểu khung, rò vết mổ sau mổ, thủng do tai biến phẫu thuật, bao gồm thủng do các thủ thuật.
VPM có thể xảy ra do nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn (hóa chất, ...). Tiên lượng phụ thuộc mức độ nặng, đặc biệt theo APACHE II, tuổi > 65, chậm trễ kháng sinh từ 2-4 ngày, cần phẫu thuật ổ bụng, suy đa tạng và nhiễm vi khuẩn đa kháng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng (nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, đau bụng, phản ứng thành bụng...) và được xác lập khi có kết quả vi sinh từ chọc dịch ổ bụng để xác định tác nhân gây bệnh.

Lâm sàng

Chọc dịch ổ bụng

  • Xét nghiệm sinh hóa
  • Đếm số bạch cầu trung tính trong dịch ổ bụng > 250 tế bào/ mm 3
  • Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn để định danh và làm kháng sinh đồ

Xét nghiệm vi sinh

  • Dịch ổ bụng/ổ áp xe: nhuộm Gram, cấy trên cả môi trường hiếu khí và kỵ khí; định danh và làm kháng sinh đồ.
  • Cấy máu 02 mẫu (10ml/ mấu); thời điểm tốt nhất là khi sốt rét run. 1 mấu lấy qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc ngoại vi đã lưu quá 48 giờ, 1 mẫu lấy qua đường tĩnh mạch ngoại vi. Nuôi cấy trên cả 2 môi trường hiếu khí và kỵ khí; định danh và làm kháng sinh đồ.

ĐIỀU TRỊ

  • Đối với VPM tiên phát, khoảng 80% trường hợp điều trị kháng sinh nhưng không cần phẫu thuật.
  • VPM thứ phát phải phối hợp kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn và liệu pháp kháng sinh.
Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên phân tầng nguy cơ, được thực hiện thông qua Kháng sinh kinh nghiệm và cân nhắc phối hợp kháng sinh cũng cần dựa vào Phổ kháng sinh. Liều lượng kháng sinh ở bệnh nhân suy thận cần được hiệu chỉnh theo CrCl & anti-infective drugs. Kháng sinh nên được bắt đầu ngay sau khi đã lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh: dịch ổ bụng, máu và nước tiểu.

Viêm phúc mạc tiên phát

  • Ceftriaxine 2g/ ngày x 5 ngày TTM hoặc
  • Piperacillin/Tazobactam 4,5g mỗi 6 giờ x 5 ngày TTM

Viêm phúc mạc tiên phát ở bệnh nhân xơ gan

Bệnh nhân cổ trướng liên quan đến xơ gan và nghi ngờ viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát: biểu hiện gồm đau bụng, bụng đề kháng, thay đổi tình trạng ý thức, sốt và hạ huyết áp. Cần thực hiện chẩn đoán bằng việc lấy dịch ổ bụng để đếm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính, đồng thời lấy bệnh phẩm dịch ổ bụng, máu và nước tiểu để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Khởi trị kháng sinh kinh nghiệm dựa vào đánh giá mức độ nặng thông qua thang điểm CLIF-SOFA.
  • CLIF-SOFA < 7 điểm: bắt đầu với Cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: Cefotaxime 2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Ceftriaxone 2 g x 1 lần/ngày IV). Nếu bệnh nhân dị ứng với cephalosporin và trước đó chưa dùng fluoroquinolone để điều trị dự phòng (vì vi khuẩn gây nhiễm trùng có thể kháng với Fluoroquinolon) thì chọn Fluoroquinolone là lựa chọn thay thế thích hợp (ví dụ: Ciprofloxacin 400 mg IV x 2 lần/ngày).
  • CLIF-SOFA ≥ 7 điểm: bắt đầu với Carbapenem (ví dụ: Ertapenem 1 g mỗi 24 giờ, Imipenem 500 mg mỗi 6 giờ và Meropenem 1 g mỗi 8 giờ), là thuốc dành riêng cho bệnh nhân nặng.
Lưu ý: liều lượng thuốc cần được hiệu chỉnh theo chức năng gan thận.
Sau đó, xem xét kết quả đếm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) trong soi dịch cổ trướng. Nếu:
  • PMN ≥ 250 tế bào/ microL: tiếp tục kháng sinh kinh nghiệm. Sử dụng kết quả nuôi cấy vi sinh dịch cổ trướng để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh. Kết hợp với các điều trị bổ sung ở bệnh nhân xơ gan như: bổ sung Albumin, ...
  • PMN < 250 tế bào/ microL: ngừng kháng sinh kinh nghiệm trừ khi có bằng chứng của nhiễm trùng khác. Đánh giá đối với các trường hợp khác.
Thời gian điều trị kháng sinh thông thường: 5 ngày.
Sau 5 ngày, đánh giá lại bệnh nhân. Ngừng điều trị nếu cải thiện đáng kể như mong đợi. Tuy nhiên, nếu sốt hoặc đau dai dẳng, lặp lại chọc dịch ổ bụng và quyết định dựa vào đáp ứng điều trị trên kết quả đếm PMN.
  • Nếu PMN < 250 tế bào/ microL: ngừng điều trị
  • Nếu PMN lớn hơn giá trị trước điều trị: thực hiện tìm kiếm nguồn nhiễm trùng ngoại khoa (viêm phúc mạc thứ phát) và điều trị kết hợp với giải quyết căn nguyên.
  • Nếu PMN còn cao nhưng nhỏ hơn giá trị trước điều trị: tiếp tục kháng sinh thêm 48 giờ và chọc dịch ổ bụng lặp lại.

Viêm phúc mạc thứ phát

Viêm phúc mạc thứ phát từ nhẹ đến nặng

Mức độ nhẹ:
  • Amoxicillin/Clavulanate 1,2g mỗi 8 giờ x 5-7 ngày TM/TB hoặc
  • Ceftriaxone 2g/ngày hoặc Cefoperazone 2g mỗi 12 giờ TTM + Metronidazole 500mg mỗi 8 giờ x 5-7 ngày hoặc
  • Cefepime 2g TTM mỗi 8-12 giờ + Metronidazole 500mg mỗi 8 giờ x 5-7 ngày.
Mức độ nặng vừa:
  • Piperacillin/tazobactam 4,5g mỗi 6 giờ hoặc Ertapenem 1 g mỗi 24 giờ.
Mức độ nặng nguy kịch:
  • Meropenem 1g mỗi 8 giờ hoặc Imipenem 500mg mỗi 6 giờ hoặc Doripenem 500mg mỗi 8 giờ truyền trong 1-3 giờ x 5-7 ngày.

Viêm phúc mạc thứ phát hoặc dai dẳng do nhiễm khuẩn bệnh viện

Meropenem 1g mỗi 8 giờ hoặc Imipenem 500mg mỗi 6 giờ, kết hợp với:
  • + Vancomycin 15-20mg/kg/ mỗi 12 giờ hoặc Teicoplanin hoặc Daptomycin 4-6 mg/kg mỗi 24 giờ (nếu nghi nhiễm tự cầu vàng kháng methicillin - MRSA)
  • + Colistin (nếu nhiễm A.baumannii hoặc các gram âm đa kháng thuốc).
  • + Fluconazole 800mg, sau đó 400mg/ ngày (nếu nghi ngờ nhiễm nấm). Xem thêm: Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU

Tài liệu tham khảo

  1. Sử dụng kháng sinh trong Hồi Sức Cấp Cứu 2017
  2. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis