Các thực hành tốt nhất trong quản lý đường thở ở bệnh nặng người lớn

Việc sử dụng tư thế soi thanh quản nâng cao đầu (head-elevated laryngoscopic position - HELP) với đầu giường nâng lên 30 độ đã được các chuyên gia đề xuất. Các phần phía sau của phổi có xu hướng dễ bị xẹp phổi (atelectasis) và xẹp nhiều hơn khi bệnh nhân nằm ngửa. Trong giai đoạn tiền oxy hóa, tư thế đầu cao góp phần tăng dung tích cặn chức năng (functional residual capacity - FRC), từ đó làm giảm tỷ lệ thiếu oxy máu trong quá trình đặt nội khí quản, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì.

Nhiều chiến lược tiền oxy hóa đã được triển khai để giảm tỷ lệ thiếu oxy máu trong quá trình đặt nội khí quản, gồm bóp bóng - mặt nạ có van (bag-valve mask) - thiết bị tự bơm phồng; thông khí không xâm lấn (non-invasive ventilation - NIV) cung cấp thông khí áp lực dương; mặt nạ không thở lại (non-rebreather mask) - thiết bị cung cấp oxy nồng độ cao; hoặc oxy mũi lưu lượng cao (high-flow nasal oxygen - HFNO/ HFNC). Khi tiến hành nội soi thanh quản, tiền oxy hóa bằng mặt nạ - facemask (oxy tiêu chuẩn hoặc NIV) cần được tháo ra; trong khi đó HFNO cho phép tiếp tục duy trì.

Thử nghiệm PREOXI xác nhận tính ưu việt của NIV so với oxy mặt nạ (dù là mặt nạ không thở lại hay bag-valve mask) trong tiền oxy hóa mà không làm tăng tỷ lệ hít sặc. Không ghi nhận khác biệt về thiếu oxy máu nặng khi so sánh tiền oxy hóa bằng NIV hoặc HFNO (tiếp tục trong giai đoạn soi thanh quản) ở bệnh nhân đang thiếu oxy máu và cần đặt nội khí quản.

Ở bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy máu cấp tính, một thử nghiệm so sánh tiền oxy hóa bằng NIV với HFNO (tiếp tục trong giai đoạn soi thanh quản) không cho thấy khác biệt về tỷ lệ thiếu oxy máu nặng. Tuy nhiên, phân tích dưới nhóm gợi ý NIV có thể ưu việt hơn HFNO ở những bệnh nhân thiếu oxy máu từ trung bình đến nặng. Một nghiên cứu chứng minh khái niệm cho thấy NIV kết hợp HFNO ưu việt hơn NIV đơn thuần trong việc ngăn ngừa desaturation sau đặt nội khí quản ở bệnh nhân thiếu oxy máu trong ICU; kết quả này cần được đánh giá thêm.

Một tổng quan hệ thống so sánh các chiến lược tiền oxy hóa ở người lớn bị bệnh nặng kết luận NIV hoặc HFNO ưu việt hơn oxy mặt nạ - facemask trong quá trình đặt nội khí quản. Ngoài ra, so với HFNO, NIV làm giảm tỷ lệ thiếu oxy máu trong quá trình đặt nội khí quản. Những phát hiện này gợi ý rằng cần dừng sử dụng oxy mặt nạ thông thường ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao. Ở bệnh nhân có tình trạng kích động, sử dụng liều ketamine dưới mức gây mê để hỗ trợ tiền oxy hóa (tức là delayed sequence intubation: đặt nội khí quản theo trình tự trì hoãn) làm giảm đáng kể tình trạng thiếu oxy trong thời gian quanh thủ thuật đặt nội khí quản.

Thông khí mặt nạ nhẹ nhàng trong giai đoạn ngừng thở (apneic phase) của quy trình khởi mê nhanh sửa đổi (rapid sequence intubation modified - RSI) đã được chứng minh là làm giảm thiếu oxy máu quanh thủ thuật mà không làm tăng tỷ lệ hít sặc. Các khoảng trống nghiên cứu liên quan đến tối ưu hóa hô hấp được mô tả chi tiết trong Bảng 1.

Do tần suất xảy ra trụy huyết động trong quá trình làm thủ thuật có xu hướng cao, tối ưu hóa và theo dõi huyết động là yêu cầu quan trọng. Tuy nhiên, trong các tài liệu hiện có, phương pháp chính xác để tối ưu hóa huyết động vẫn chưa được xác định rõ ràng; cần có thêm nghiên cứu ( Bảng 1).

Quy trình đặt nội khí quản Montpellier: việc sử dụng quy trình này đã chứng minh làm giảm các biến chứng liên quan đến đặt nội khí quản, bao gồm truyền bolus dịch trước khi đặt nội khí quản, trừ khi có chống chỉ định. Kết luận này cũng được một nhóm nghiên cứu khác xác nhận trong nghiên cứu quan sát. Tuy vậy, trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên, truyền bolus dịch trước đặt nội khí quản không cho thấy sự giảm trụy tim mạch.

Hai thử nghiệm quốc tế đang tiến hành là Thử nghiệm FLUVA [NCT05318066] và Thử nghiệm PREVENTION [NCT05014581], nhằm đánh giá hiệu quả của việc dự phòng sử dụng thuốc vận mạch trong việc ngăn ngừa trụy tim mạch ở bệnh nhân nặng người lớn đang được đặt nội khí quản.

Phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu INTUBE cho thấy việc dùng propofol để khởi mê là yếu tố dự báo độc lập có thể làm thay đổi duy nhất nguy cơ trụy tim mạch ở những bệnh nhân trong nghiên cứu. Vì vậy, các thuốc có hồ sơ huyết động ổn định hơn, chẳng hạn như ketamine và etomidate, đã được khuyến nghị. Việc lựa chọn một trong hai thuốc cần dựa trên đặc điểm riêng của từng bệnh nhân, chống chỉ định, tác dụng phụ của từng thuốc và các thực hành của cơ sở. Các nghiên cứu trong tương lai vẫn cần thiết để cá thể hóa các thuốc khởi mê sử dụng cho đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng (xem Bảng 1).

Trong quy trình RSI, việc dùng thuốc chẹn thần kinh cơ liên quan đến tỉ lệ đặt nội khí quản ngay lần đầu (first-pass) cao hơn và ít biến chứng hơn. Một nghiên cứu so sánh succinylcholine và rocuronium để đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng ghi nhận không có khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa hai thuốc. Do đó, cần tránh succinylcholine ở bệnh nhân có bệnh lý cơ xương, tiền sử dị ứng đã biết, tiền sử tăng thân nhiệt ác tính (malignant hyperthermia), tăng kali máu và tổn thương do bỏng đáng kể.

Rocuronium có đáp ứng phụ thuộc liều; cần sử dụng liều cao hơn, ít nhất là 1,2 mg/kg, để rút ngắn thời gian đạt điều kiện đặt nội khí quản tối ưu. Sugammadex có thể được dùng để đảo ngược tác dụng của rocuronium nhanh chóng trong tình huống “không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí” (cannot intubate, cannot ventilate), dù dữ liệu về độ an toàn ở bệnh nhân nặng còn hạn chế. Tuy nhiên, vai trò của sugammadex trong tình huống này là cực kỳ hạn chế: thuốc có thể đảo ngược tình trạng liệt do rocuronium, nhưng không đảo ngược nhu cầu đặt nội khí quản—điều thiết yếu đối với hầu hết các bệnh nhân này.

Các công cụ và chiến lược khác nhau có thể góp phần nâng cao tỉ lệ đặt nội khí quản thành công ngay lần đầu (first-pass intubation success), qua đó làm giảm nguy cơ biến chứng.

Hiện đã có bằng chứng rõ ràng rằng soi thanh quản video (videolaryngoscopy - VL) mang lại điều kiện đặt nội khí quản ưu việt hơn so với soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy - DL). Thử nghiệm STYLETO (Stylet for orotracheal intubation—sử dụng que dẫn đường stylet cho đặt nội khí quản bằng được miệng) cho thấy việc dùng một que dẫn đường (stylet) cùng với ống nội khí quản trong quá trình đặt bằng DL làm tăng tỷ lệ thành công đặt nội khí quản ngay lần đầu đáng kể so với chỉ dùng ống nội khí quản đơn thuần. Một nghiên cứu ở bệnh nhân nặng người lớn so sánh việc sử dụng ống nội khí quản với bougie hoặc stylet trong lần thử đặt nội khí quản đầu tiên ghi nhận không có sự khác biệt về thành công đặt nội khí quản ngay lần đầu. Nhìn chung, các nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng thường quy stylet hoặc bougie trong lần thử đặt nội khí quản đầu tiên. Tuy vậy, cần có thêm nghiên cứu trong tương lai để xác định thiết bị nào trong các lựa chọn trên có ưu thế hơn trong từng bối cảnh cụ thể (xem Bảng 1).