Nâng chân thụ động

Post key: 8a381ec0-386c-5cdc-b422-f2a9c16486d2
Slug: nang-chan-thu-dong
Excerpt: Nâng chân thụ động (Passive Leg Raise – PLR) là nghiệm pháp dự đoán đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sốc: khi nâng thụ động 2 chân (thường góc 45°) từ tư thế Fowler về nằm ngang, hồi lưu tĩnh mạch tăng tạm thời ~300 ml (khoảng 150–500 ml), giúp tăng tiền tải và làm tăng thể tích nhát bóp (SV)/cung lượng tim (CO) ở những bệnh nhân “đáp ứng dịch”. Đây là test chẩn đoán (không phải biện pháp điều trị), được coi là an toàn và có thể thực hiện ở cả bệnh nhân thở tự nhiên và rối loạn nhịp. Khi áp dụng: không dùng riêng đo huyết áp đơn thuần để dự đoán đáp ứng dịch; hạn chế sai lệch do đau/kích thích giao cảm khi đổi tư thế; tránh hạ thân mình dưới mặt phẳng nằm ngang do nguy cơ hít sặc và thay đổi CO quá mức; không áp dụng ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ hoặc những tình huống có chống chỉ định đổi tư thế. Không hữu ích khi có tăng áp lực ổ bụng và có thể kém tin cậy ở bệnh nhân giảm thể tích nặng. Kỹ thuật: bệnh nhân Fowler (đầu giường 45°), đo các chỉ số nền (SV/CO bằng siêu âm tim qua thành ngực TTE hoặc tính CO qua siêu âm Doppler qua thực quản TEE; theo dõi biến thiên áp lực mạch/ETCO2 nếu phù hợp). Sau đó hạ thân trên về nằm ngang và nâng chân thụ động bằng điều chỉnh giường, quan sát sau 30–90 giây (thường >1 phút), rồi đo lại. Đánh giá kết quả: SV/CO tăng ≥10–15% gợi ý đáp ứng bù dịch; với bệnh nhân thở máy kiểm soát và nhịp xoang, ETCO2 tăng >5% hoặc CI tăng >15% (nhạy 71%, đặc hiệu 100%). Ứng dụng thực hành: trong sốc nhiễm trùng, dùng PLR để tối ưu huyết động, tránh quá tải dịch và hỗ trợ quyết định truyền dịch hoặc thuốc tăng co bóp/thuốc vận mạch theo các ngưỡng CO/CI/MAP.
Recognized tags: thu-thuat, icu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Trong thực hành lâm sàng, có nhiều cách tiếp cận để đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sốc. Các phép đo tĩnh về tiền tải như áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và áp lực nhĩ phải (RAP) có giá trị dự đoán kém. Ngược lại, các phép đo động dựa trên phân tích đường viền xung mạch và khai thác tương tác tim-phổi—bao gồm biến thiên huyết áp tâm thu (SBPV), biến thiên áp lực mạch (PPV), hoặc biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)—là những chỉ số có ích để dự đoán đáp ứng bù dịch nhưng thường bị giới hạn trong bối cảnh chỉ áp dụng tin cậy ở bệnh nhân thở máy có kiểm soát với mức thể tích khí lưu thông (Vt) nhất định và nhịp xoang. Trong các tình huống lâm sàng không có tương tác tim-phổi, chẳng hạn bệnh nhân thở tự nhiên (không thở máy) hoặc rối loạn nhịp, nâng chân thụ động (PLR) được xem là một chỉ báo phù hợp để đánh giá khả năng đáp ứng với tăng tiền tải.

  • Nâng chân thụ động (PLR) tạo ra sự gia tăng tạm thời (có thể đảo ngược) lượng hồi lưu tĩnh mạch khoảng 300 ml (150-500ml tùy tài liệu tham khảo) từ hai chi dưới vào tuần hoàn ở bụng và ngực. Hiện tượng này làm tăng tiền tải, từ đó có thể làm tăng thể tích nhát bóp (SV) và/hoặc cung lượng tim (CO) ở nhóm bệnh nhân có đáp ứng với tăng tiền tải. Vì vậy, đây là một test chẩn đoán chứ không phải là một biện pháp điều trị.
  • PLR là nghiệm pháp dự đoán đáp ứng với truyền dịch, được nhận diện khi SV hoặc CO tăng tương ứng với tăng thể tích dịch theo đường cong Frank Starling, với mức tăng điển hình khoảng 10 - 15%. Nhờ đó, có thể dự đoán người bệnh có hoặc không có đáp ứng với truyền dịch theo cách an toàn, đồng thời hỗ trợ tránh quá tải dịch (phù phổi, suy hô hấp, kéo dài thời gian thở máy, tăng áp lực ổ bụng..).
Đường cong FRANK-STARLING

Những lưu ý khi áp dụng phương pháp này:
  • Không nên dùng đo huyết áp đơn thuần để dự đoán đáp ứng bù dịch bằng nghiệm pháp PLR.
  • Cần tránh kích thích giao cảm do đau khi thay đổi tư thế, vì điều này có thể làm thay đổi các chỉ số huyết động, khiến kết quả đo kém chính xác.
  • Tránh hạ thấp thân mình dưới mức nằm ngang. Việc này làm tăng nguy cơ hít sặc phổi và có thể gây thay đổi CO quá mức. Đồng thời, không nên áp dụng nghiệm pháp ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ.

KỸ THUẬT

Kỹ thuật nâng chân thụ động
  • Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler, đầu giường được nâng lên 45 độ.
  • Tiến hành đo các thông số ban đầu, bao gồm thể tích nhát bóp (SV) và/hoặc cung lượng tim (CO), bằng siêu âm tim qua thành ngực [TTE] (đo VTI, LVOT, HR) hoặc bằng siêu âm Doppler qua thực quản [TEE] (tính CO dựa trên vận tốc máu trong động mạch chủ). Trong trường hợp theo dõi bằng huyết động xâm lấn, có thể theo dõi thay đổi áp lực mạch (tính CO bằng phân tích đường viền xung mạch sử dụng catheter động mạch) hoặc theo dõi ETCO2,.. Tại đây, ETCO2 (lượng CO2 trong khí thở ra) được áp dụng cho bệnh nhân thở máy có kiểm soát và nhịp xoang.
  • Hạ phần thân trên về tư thế nằm ngang và nâng hai chân thụ động lên góc 45 độ bằng cách điều chỉnh giường bệnh (không thực hiện bằng tay).
  • Sau khi thay đổi tư thế, quan sát và ghi nhận tác động trong khoảng 30 - 90 giây (thường ghi nhận sau > 1 phút).
  • Đo lặp lại các chỉ số đã thu được ở giai đoạn ban đầu.
  • Diễn giải kết quả: khi SV hoặc CO tăng 10 - 15% thì gợi ý bệnh nhân có khả năng đáp ứng với truyền dịch. Ở bệnh nhân thở máy có kiểm soát và nhịp xoang, ETCO2 tăng > 5% với PLR hoặc chỉ số tim (CI) tăng > 15% có độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 100%.

ƯU, NHƯỢC ĐIỂM VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Ưu điểm

  • Có thể đảo ngược.
  • Không xâm lấn.
  • Dễ thực hiện ở bệnh nhân thở tự nhiên và ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim (trong bối cảnh rối loạn nhịp tim, không áp dụng theo dõi biến thiên thể tích nhát bóp SVV, hoặc biến thiên áp lực mạch PPV, hoặc biến thiên huyết áp tâm thu SBPV).
  • Có thể lặp lại nhiều lần để đánh giá khả năng đáp ứng với tiền tải (bù dịch) mà không phát sinh bất kỳ nguy cơ nào, bao gồm phù phổi hoặc bệnh tim phổi ở những bệnh nhân không đáp ứng.

Nhược điểm

  • Không đảm bảo độ tin cậy ở bệnh nhân giảm thể tích nghiêm trọng: do lượng máu huy động được khi nâng cao chân phụ thuộc vào tổng thể tích máu, trong tình huống giảm nặng có thể rất ít; vì vậy có thể ghi nhận CO và huyết áp tăng tối thiểu hoặc không tăng, thậm chí ở những bệnh nhân vẫn đáp ứng với truyền dịch.
  • Cần ngừng mọi can thiệp khác trong suốt quá trình thực hiện nghiệm pháp.
  • Thay đổi tư thế có thể bị chống chỉ định ở một số bệnh nhân, ví dụ tăng áp lực nội sọ, hoặc tụt huyết áp nặng gây ảnh hưởng ý thức khi ở tư thế Fowler.
  • Không hữu ích ở những bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng.

Ứng dụng lâm sàng

Tối ưu huyết động trong sốc nhiễm trùng nhằm phòng ngừa tổn thương thận cấp (AKI).

Tối ưu tình trạng thể tích và huyết động:

Trong quá trình tối ưu, bệnh nhân cần được theo dõi huyết động và thực hiện lần lượt các bước theo sơ đồ.

  • Tiến hành test nâng chân thụ động (PLR). Nếu cung lượng tim (CO) tăng > 10% thì tiến hành bù dịch 500-1000 ml. Nếu CO ≤ 10%, tiến hành đo chỉ số tim (CI).
  • Nếu CI < 2.5 L/min/m2, sử dụng Dobutamine hoặc Adrenaline. Nếu CI ≥ 2,5 L/min/m2, thực hiện đo huyết áp động mạch trung bình (MAP).
  • Nếu MAP < 65 mmHg thì sử dụng và hiệu chỉnh Noradrenaline.
  • Nếu MAP ≥ 65 mmHg đạt được mục tiêu, tiến hành đánh giá lại sau mỗi 6 giờ trong ngày đầu tiên, và 2 lần/ngày trong các ngày tiếp theo.

Tài liệu tham khảo

  1. Passive Leg Raise. Life in the Fastlane
  2. PASSIVE LEG RAISE (PLR). deltexmedical
  3. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!. BMC
  4. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. NIH
  5. The passive leg raising test (PLR). Colombian Journal of Anesthesiology. elsevier
  6. Sepsis-associated acute kidney injury - treatment standard