Chăm sóc trẻ non tháng trong sản khoa

Post key: 8ac48940-f93f-5eda-8ace-ba280c5ef072
Slug: cham-soc-tre-non-thang-trong-san-khoa
Excerpt: Hướng dẫn chăm sóc trẻ non tháng và trẻ thấp cân trong khoa sơ sinh: nêu các yếu tố nguy cơ và các nguy cơ thường gặp (ngạt/suy hô hấp, khó khăn nuôi dưỡng và viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng, thiếu máu/xuất huyết, vàng da nhân não, rối loạn thân nhiệt, bệnh lý tim mạch, rối loạn chuyển hóa). Trọng tâm điều trị gồm hồi sức sơ sinh sớm, giữ ấm, hỗ trợ nuôi dưỡng (dinh dưỡng tĩnh mạch và đường tiêu hóa với khuyến cáo bắt đầu sớm, theo dõi không dung nạp), chống nhiễm khuẩn, chống suy hô hấp (oxy liệu pháp, CPAP sớm, chỉ định và kỹ thuật dùng surfactant; thông khí cơ học theo thông số PIP/PEEP), điều trị vàng da (tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu theo cân nặng/tuổi), phòng xuất huyết/thiếu máu (vitamin K1, truyền tiểu cầu, truyền máu, bổ sung sắt, erythropoietin). Phần thuốc trong giai đoạn sơ sinh đề cập việc sử dụng corticoid sau sinh cần hạn chế; dự phòng trước sinh cho dọa đẻ non trước 34 tuần và dự phòng kháng sinh khi vỡ ối; đồng thời nêu khuyến cáo phòng bệnh trước và trong khi mang thai. Tài liệu tham khảo: Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế.
Recognized tags: bo-y-te, dieu-tri, du-phong, so-sinh, tre-em, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

  • Trẻ non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần thai và có khả năng sống được.
  • Trẻ thấp cân là trẻ có cân nặng < 2500g.
  • Phần lớn trẻ non tháng ở mức độ vừa và nhẹ (xấp xỉ 80%) thuộc nhóm tuổi thai từ > 32 – 37 tuần, có cân nặng > 1500g – 2500g. Nhóm trẻ này vẫn có nguy cơ tử vong cao do thiếu các chăm sóc cơ bản như giữ ấm, nuôi dưỡng sữa mẹ và vệ sinh phòng – chống nhiễm khuẩn.
  • Khoảng 10 -13% trẻ 28 – 32 tuần tại các nước thu nhập thấp có thể chiếm hơn 1/2 số trẻ này tử vong; tuy nhiên vẫn có thể cứu được nếu áp dụng các chăm sóc có tính khả thi, không kể hồi sức tích cực như thở máy.

NGUYÊN NHÂN ĐẺ NON

Do mẹ

  • Mẹ có tiền sử đẻ non – thấp cân.
  • Tuổi < 17tuổi hoặc > 40 tuổi.
  • Điều kiện kinh tế khó khăn, trình độ hiểu biết kém.
  • Sang chấn tâm lý.
  • Mắc bệnh nhiễm trùng: cúm, sốt rét, viêm phổi.
  • Bệnh mãn tính: lao, viêm gan, bệnh tim mạch, thận, đái đường, tăng huyết áp.
  • Mẹ mắc bệnh sản phụ khoa: dị dạng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, hở eo tử cung, nhiễm trùng phụ khoa.
  • Nhiễm độc thai nghén, rau tiền đạo đa ối, bất đồng nhóm máu Rh.
  • Nguyên nhân ngoại khoa: tai nạn, sang chấn, mổ khi mang thai.

Từ phía con

  • Đa thai, dị tật.
  • Đa số trường hợp đẻ non không rõ nguyên nhân.

NGUY CƠ TRẺ ĐẺ NON

Ngạt và suy hô hấp (SHH)

  • Nguyên nhân là do trung tâm hô hấp điều hòa kém, phổi non, thiếu hụt Surfactan, cơ hô hấp yếu và lồng ngực hẹp dễ biến dạng dẫn đến xẹp phổi. Trẻ dưới 32 tuần có xu hướng mắc SHH mặc dù đã được sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ.
  • Bệnh phổi mãn tính, loạn sản phế quản phổi do non tháng.

Khó khăn nuôi dưỡng, dễ viêm ruột hoại tử; dễ trào sữa ra ngoài, dễ bị sặc; thiếu men tiêu hóa, ứ đọng sữa

  • Nhu cầu dinh dưỡng lớn làm tăng nguy cơ rối loạn trong quá trình nuôi dưỡng của trẻ.

Nhiễm trùng

  • Da và niêm mạc rộng, mỏng, kém tính kháng khuẩn nên dễ bị vi khuẩn xâm nhập.
  • Trẻ phải chịu nhiều thủ thuật như tiêm truyền, lấy máu, đặt nội khí quản, sonde dạ dày…
  • Bạch cầu chức năng kém.
  • Bổ thể và các globulin miễn dịch kém.

Thiếu máu, xuất huyết

  • Mất máu trong giai đoạn bào thai, xuất huyết, tan máu do hồng cầu non và do lấy máu xét nghiệm.
  • Thiếu nguyên liệu để tổng hợp hồng cầu, sắt, protein; tủy chưa trưởng thành.
  • Xuất huyết não và nhuyễn não chất trắng, thường gặp trong 3 ngày đầu.

Vàng da đặc biệt dễ vàng da nhân não

  • Nguyên nhân do hồng cầu chủ yếu là Hb bào thai dễ vỡ, chức năng chuyển hóa Bilirubin kém, đào thải qua phân và nước tiểu kém, đồng thời ngưỡng hàng rào máu não thấp.

Rối loạn thân nhiệt

  • Mất nhiệt nhanh, tạo nhiệt kém, lớp mỡ dưới da mỏng.

Bệnh lý tim mạch

  • Lỗ Botal và ống Botal đóng chậm và có thể bị mở ra nếu có SHH hoặc tăng khối lượng tuần hoàn.
  • Dễ tăng áp lực động mạch phổi.
  • Hệ thống mạch máu non, dễ vỡ gây xuất huyết.

Rối loạn chuyển hóa

  • Hạ đường máu do nhu cầu cao mâu thuẫn với dự trữ kém về mặt cung cấp.
  • Hạ canxi máu và rối loạn điện giải.
  • Rối loạn toan kiềm.

ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG - THẤP CÂN

Hồi sức sơ sinh sớm và đầy đủ

  • Các chuyên gia khuyến cáo hồi sức cơ bản cho trẻ non tháng ngay tại phòng sinh nhằm giảm tử vong.
  • Riêng đối với trẻ đẻ non, việc chỉ trì hoãn hồi sức vài phút cũng có thể khiến trẻ nhanh chóng xấu đi và dẫn đến tử vong.

Giữ ấm

  • Biện pháp đơn giản: lau khô cho trẻ, tiến hành sưởi ấm, quấn tã, đội mũ; hoãn tắm lần đầu ít nhất 6h; thực hiện liệu pháp Kangaroo.
  • Trang thiết bị làm ấm có thể sử dụng gồm: đệm ấm, giường sưởi, đèn sưởi, lồng ấp tại khoa Sơ sinh.
  • Bọc trẻ cực kỳ non tháng bằng túi Nilon để hạn chế bay hơi, giảm mất nhiệt.

Hỗ trợ nuôi dưỡng

Dinh dưỡng tĩnh mạch

Lượng dịch đưa vào được tính theo công thức: ∑ lượng dịch đưa = ∑ lượng ăn + ∑ truyền + ∑ thuốc pha+ ∑ mất nước khác.

Cách tính lượng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch
Nhu cầu 1-2 ngày 3-7 ngày > 1 tuần
Dịch
ml/kg/d		 ≤1500g:70-90
>1500: 60-80		 90-130 130-180ml
Năng lượng
Kcal/kg/d		 40-50 60-100 100-130
Protein
g/kg/d		 1,5-2 0,5g/kg/ngày(2-3,5g) 3,5–4g (1000-1800g
4-4,5( <1000g )
Lipid
g/kg/d		 1 0,5g/kg/ ngày(1-3g) 3-4
Glucid 4-8mg/kg/1'
Na+ 0 2-3 3-7
K+ 0 1-2 khi có nước tiểu 2-5
Ca++ 0,5-1,5 1,5 1,6-2,5

- Công thức tính cụ thể:
∑dịch truyền = ∑ dịch protid +∑ lipid+ ∑ glucid +∑ điện giải+ ∑ dịch tiêm
- Nhu cầu tăng: chiếu đèn+ 20%, lồng ấp + 10%, sốt tăng 10 C tăng lên 10-20%.
- Nhu cầu giảm 10-20%: ngạt chu sinh, suy tim, còn ống động mạch, suy thận không do giảm thể tích tuần hoàn.

Dinh dưỡng đường tiêu hóa

  • Không chống chỉ định trẻ < 32 tuần; bắt đầu sớm; ưu tiên sữa mẹ.
  • Số lượng sữa: ngày 1: từ 20-30ml/kg/24 giờ, những ngày tiếp theo tăng trung bình 20ml/kg/ngày đến ngày 7 ≈ 140ml/kg.
  • Từ tuần 2 trở đi tăng dần 10ml/kg/ngày tới khi đạt 200ml/kg/ngày.
Hướng dẫn chung:
  • Trẻ < 1000g: tăng 10 ml/kg/ngày.
  • Trẻ 1000-1500g: tăng 20ml/kg/ngày.
  • Trẻ ≥1500g: tăng 20-30ml/kg/ngày.
Cách cho ăn: < 1000g cho ăn 2h/1bữa, ≥ 1000g cho 3h/1 bữa để kích thích nhu động đường ruột; chỉ dùng bơm máy hoặc nhỏ giọt trong một số trường hợp đặc biệt như giảm nhu động ruột kéo dài, kém dung nạp tiêu hóa.
Theo dõi dấu hiệu không dung nạp:
  • Trớ sữa, bụng chướng vòng bụng tăng > 2cm; đổi màu da bụng, phân máu, cung lượng phân tăng.
  • Triệu chứng toàn thân xấu như cơn ngừng thở, cơn tím, tim chậm, li bì.
Kiểm tra dịch dạ dày và xử trí:
  • Nếu ≥50% thể tích cho ăn mới xuất hiện dịch xanh, dịch dạ dày đỏ nâu; 30- 50% dịch ăn x 3 lần liên tục: nhịn ăn và theo dõi viêm ruột hoại tử.
  • Nếu 30-50% thể tích và toàn trạng tốt: bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư.
  • Nếu < 30% thể tích hoặc ≤ 3ml nuôi ăn tối thiểu, lâm sàng ổn định: bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư.
Chú ý:
Kiểm tra bằng xilanh nhỏ 5ml, gẩy nhẹ bằng ngón cái để tránh hút áp lực cao.

Chống nhiễm khuẩn

  • Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch, lau khô trước khi tiếp xúc.
  • Vệ sinh môi trường, trang thiết bị y tế, và thực hiện sát trùng hàng tháng bằng thuốc sát trùng.
Tránh tách mẹ không cần thiết và hạn chế nằm chung giường/lồng ấp với trẻ khác.
Điều trị kháng sinh cho các trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn, hoặc các trẻ cần can thiệp xâm lấn như đặt NKQ, nuôi dưỡng TM, thở CPAP mũi.

Chống suy hô hấp

  • Thở Oxy liệu pháp khi trẻ có suy hô hấp.
  • Sử dụng sớm CPAP ngay từ giờ đầu với áp lực 6-7 CmH20 cho trẻ 32 tuần trở xuống nhằm đạt hiệu quả cao.
  • Surfactan: dùng để điều trị thiếu hụt Surfactan ở trẻ non tháng. Liều 100mg/kg, bơm nội khí quản; tư thế ngửa, nghiêng phải, trái, đầu cao, thấp (3-5 tư thế).
  • Thở máy khuyến cáo sử dụng chế độ kiểm soát áp lực với PIP xấp xỉ 20cmH20 và PEEP xấp xỉ 5cmH20.

Hướng dẫn sử dụng surfactant
Tuổi thai Corticoid
trước sinh		 Thông khí Sử dụng surfactant
≤ 27 tuần Không Đặt NKQ sớm để sử dụng thuốc Dự phòng sớm
Có Nếu thở phải đặt NKQ và thở máy ngay sau đẻ. Dự phòng sớm
CPAP sớm nếu không ổn định phải đặt NKQ thở máy. Điều trị cấp cứu
CPAP sớm nếu ổn định Không dùng surfactant
Trẻ 28-34 tuần Có hoặc không CPAP sớm sau đẻ nếu phải đặt NKQ thở máy Điều trị cấp cứu
> 34 tuần Có bằng chứng bệnh màng trong, phải đặt NKQ. Điều trị cấp cứu

Điều trị vàng da

Thăm khám hằng ngày nhằm phát hiện vàng da để tiến hành điều trị.
Tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu ở trẻ non tháng
Tuổi (giờ) <1500g(Mmol/l) 1500-2000g(Mmol/l) >2000g(Mmol/l)
CĐ Thay máu CĐ Thay máu CĐ Thay máu
<24h 70 170 70 225 85 270
24-48h 85 120 255 140 310
48-72h 120 155 270 200 320
>72h 140 >255 170 290 240 340

Trong tuần đầu không nên cho trẻ <2000g ra viện nếu không có chăm sóc y tế tại nhà.

Phòng xuất huyết, thiếu máu

  • Tiêm Vitamin K1: liều ≥ 1500g cho 1mg, trẻ < 1500g cho 0,5mg. Trẻ bị chảy máu dùng liều điều trị trong 3 ngày liên tiếp, 3 liều/ngày.
  • Truyền khối tiểu cầu nếu TC < 50000/mm3 ở trẻ có xuất huyết, hoặc trẻ có TC < 30000/mm3 không có xuất huyết.
  • Truyền máu khi có thiếu máu: Hb < 13g trong 24 giờ đầu. Sau 1 tuần: Hb <11g% trẻ có khó thở, tim nhanh, tăng cân kém hoặc Hb < 8g%.
  • Cho trẻ uống sắt 2 – 4 mg/kg/d sau 2 tuần.
  • Tiêm hỗ trợ Erythropoietin liều 300IU/kg, tuần 3 lần.

Sử dụng Corticoid và thuốc khác giai đoạn sơ sinh

  • Khuyến cáo: mặc dù có ít hiệu quả trong thời gian ngắn, không có bằng chứng giảm tử vong và loạn sản phổi; đồng thời còn tăng tỷ lệ bại não, chậm phát triển thần kinh và thể chất. Vì vậy sử dụng Corticoid sau sinh nên hạn chế.
  • Nếu trẻ phải thở máy kéo dài >1 tuần, nhu cầu Oxy không giảm: dùng Corticoid có tăng tỷ lệ cai máy thành công.
  • Một số áp dụng ở nước phát triển nhưng chưa được khuyến cáo toàn cầu vì thiếu bằng chứng liên hệ tại nước nghèo. Ví dụ: sử dụng Cafein Citrate để giảm nguy cơ ngừng thở.

PHÒNG BỆNH

Trước khi có thai

  • Tuyên truyền kiến thức sinh sản, tránh phải can thiệp nhiều vào tử cung.
  • Tránh có thai nhiều lần; chú ý yếu tố nghề nghiệp phải di chuyển nhiều khi có thai sẽ không tốt.
  • Chế độ hỗ trợ dinh dưỡng tốt là rất quan trọng. Bổ xung Multivitamin không có hiệu quả giảm đẻ non; bổ xung acid folic trước khi có thai chỉ khuyến cáo dự phòng dị tật.

Khi có thai

  • Không hút thuốc lá, cung cấp dinh dưỡng và bổ sung vitamin.
  • Nhiễm trùng vùng quanh tiểu khung: sàng lọc và điều trị thích hợp.
  • Tự chăm sóc: dinh dưỡng đầy đủ, tránh stress, khám định kỳ theo chỉ định.
  • Sử dụng Corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non trước 34 tuần. Steroid sẽ qua hàng rào rau thai sang trẻ, kích thích phổi sản xuất surfactant.
  • Khi vỡ ối: sử dụng kháng sinh dự phòng cho bà mẹ và chuyển lên tuyến trên có đơn vị hồi sức sơ sinh tốt để đẻ; gọi là chuyển viện trong tử cung.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa