PALS: Tiếp cận có hệ thống

GIỚI THIỆU

Khi chăm sóc trẻ bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương, cần áp dụng cách tiếp cận theo một trình tự có hệ thống để nhận diện sớm các biểu hiện suy hô hấp/suy hô hấp, tình trạng sốc và triển khai ngay các biện pháp can thiệp nhằm bảo vệ tính mạng.
Video hướng dẫn cách tiếp cận có hệ thống trong PALS

Sơ đồ tiếp cận có hệ thống trong PALS

Sơ đồ tiếp cận có hệ thống trong PALS

ẤN TƯỢNG BAN ĐẦU (TAM GIÁC NHI KHOA)

Quan sát và cảm nhận trong vài giây ngay sau khi tiếp cận. Ba tiêu chí ABC—Vẻ bề ngoài, Việc thở, Tuần hoàn—được gộp thành 1 tam giác, gọi là tam giác nhi khoa.
Mục tiêu của tam giác nhi khoa là xác định tình trạng nguy cấp đe dọa tính mạng.

(A) Appearance: vẻ bề ngoài

Mức độ ý thức
Trẻ có tương tác với bạn không?

(B) Breathing: việc thở (hay hô hấp)

Thở gắng sức
Co kéo (rút lõm lồng ngực), cánh mũi phập phồng
Âm thở bất thường

(C) Circulation: tuần hoàn

Màu sắc da: xanh xao, nổi vân, tím tái.
Đổ đầy mao mạch (lớn hơn hay nhỏ hơn 2 giây, có thể không chính xác do nhiệt độ cơ thể).

Định hướng can thiệp

Nếu trẻ không đáp ứng hoặc không thở hoặc thở ngáp ?
Nếu có	Nếu không
- Gọi sự giúp đỡ. - Kích hoạt hệ thống cấp cứu theo tình huống. - Kiểm tra mạch. - Can thiệp hồi sức nếu cần.	- Tiếp tục đánh giá can thiệp theo trình tự.

Sử dụng mô hình ĐÁNH GIÁ - NHẬN ĐỊNH - XỬ TRÍ khi điều trị trẻ bị bệnh lý hoặc chấn thương nặng.

Fingure 15. Evaluate-indentify-intervene sequence

- ĐÁNH GIÁ: thu thập thông tin về tình trạng của trẻ.
- NHẬN ĐỊNH: xác định bệnh lý và mức độ.
- CAN THIỆP: tiến hành xử trí nhằm điều trị.
Sau đó, lặp lại chu trình (đây là quá trình tiếp diễn).
Bất cứ thời điểm nào phát hiện vấn đề đe dọa tính mạng, cần triển khai ngay can thiệp thích hợp. Kích hoạt cấp cứu theo mặc định tại cơ sở điều trị của mình.

TÌNH TRẠNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Không phản ứng hoặc không thở
Thở yếu hoặc gắng sức
Nổi vân da, da xám, nhợt nhạt hoặc tím tái

ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP (ABCDE)

Thực hiện đánh giá nhanh theo ABCDE nhằm khảo sát tình trạng hô hấp, tim mạch và thần kinh; bước này bao gồm đánh giá các chỉ số sinh tồn và đo bão hòa oxy (SpO ₂).

(A) Airwway: đường thở

Đường thở
Thông thoáng	Duy trì	Không duy trì

Có duy trì được đường thở (tắc nghẽn ?) không ?
Đường thở có thông thoáng (thông khí tốt) không ?

>> Can thiệp: khai thông đường thở (ngửa cổ, loại bỏ dị vật), đặt Airway, hút dịch, đặt nội khí quản và kiểm tra bằng máy đo CO ₂ khí thở ra.

(B) Breathing: nhịp thở

Nhịp thở và kiểu thở	- Bình thường - Bất thường - Nhanh - Chậm - Ngừng thở
Thở gắng sức	- Bình thường - Gắng sức + Mũi phập phồng + Co thắt + Đầu gật gù + Thở phập phồng + Ngừng thở + Khóc yếu hoặc ho
Giãn lồng ngực và luồng thông khí	- Bình thường - Giảm - Không tương xứng - Thở ra dài
Bất thường tiếng phổi và đường thở	- Khò khè - Thở ngáy - Ho ông ổng - Nói khàn - Thở gằn - Thở sặc - Thở rít - Rales nổ - Bất tương xứng
Bão hòa oxy	- Bình thường SpO ₂ ≥ 94% - Giảm Oxy máu SpO ₂ < 94%

Tần số (đều, tăng, giảm), biên độ (nông, sâu)
Tiếng thở bất thường: khò khè, rít, ho ông ổng, thở ngáy hoặc thở rên
Lồng ngực cân đối ?
Di động lồng ngực ?
Sử dụng cơ hô hấp phụ, cánh mũi phập phồng ?
Thở ngáp, Gắng sức không hiệu quả ?
Nghe phổi
SpO2 < 94% là biểu hiện thiếu oxy trong máu

Dấu hiệu suy hô hấp

Mức độ ý thức giảm
Nhịp thở nhanh hoặc chậm
Hô hấp gắng sức hoặc không đủ công thở
SpO2 < 94% dù đã cung cấp oxy
Xanh tím

>> Can thiệp:

Cung cấp Oxy lưu lượng cao
Sử dụng mặt nạ có túi khí dự trữ +/- Airway
Cân nhắc đặt nội khí quản
Tránh thông khí quá mức

(C) Circulation: tuần hoàn

Nhịp tim	- Bình thường - Nhanh - Chậm
Mạch	Trung tâm - Bình thường - Yếu - Mất
Mạch	Ngoại vi - Bình thường - Yếu - Mất
Thời gian đổ đầy mao mạch	- Bình thường ≤ 2 giây - Chậm > 2 giây
Da và nhiệt độ	- Nhợt - Nổi vân - Tím - Ẩm - Lạnh
Huyết áp	- Bình thường - Tụt huyết áp

Mạch ngoại vi/ trung tâm
Tần số tim: bình thường, tăng, giảm. Nhịp tim < 60 lần/ phút và dấu hiệu tưới máu kém >> cung cấp Oxy >> nếu không cải thiện >> CPR.
Nhịp tim: đều, không đều
Màu sắc da (tím tái)
Nhiệt độ da: tăng, giảm (mát/ ấm)
HA cao hay thấp (1 – 10 tuổi: HA thấp khi HA tâm thu < 70 + 2 x tuổi >> dấu hiệu muộn của sốc)

>> Can thiệp: Thiếp lập IV/IO, cân nhắc bù dịch

(D) Disability: Khiếm khuyết (thần kinh)

Đánh giá đáp ứng AVPU	- (A) Alert: tỉnh táo - (V) Verbal to stimuli: đáp ứng với kích thích bằng lời nói - (P) Responsive to Painful stimuli only: chỉ đáp ứng với kích thích đau - (U) Unresponsive: không đáp ứng
Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng	- Bình thường - Bất thường
Đường máu	- Bình thường - Thấp

Mức độ ý thức >> điểm AVPU: Alert (tỉnh táo), Verbal to stimuli (đáp ứng với kích thích bằng lời nói), Responsive to Painful stimuli only (chỉ đáp ứng với kích thích đau), Unresponsive (không đáp ứng).
Đồng tử: giãn (kích thước), mất phản xạ
Đường máu? bình thường: Sơ sinh ≥ 45 mg/dl, Trẻ em ≥ 60 mg/dl

>> Can thiệp: can nhắc cố định cột sống, khắc phục hạ đường huyết, cân nhắc Naloxon đối với ngộ độc Opoid

(E) Exposure: Phơi bày (bộc lộ)

Nhiệt độ	- Bình thường - Cao - Thấp
Da	- Nổi mẩn (vd, mày đay) - Chấn thương (vd, tổn thương, chảy máu)

Nhiệt độ cơ thể
Tình trạng da: chảy máu, bầm tím, phát ban, bỏng
Có vòng tay cảnh báo y tế không?

>> Can thiệp: duy trì nhiệt độ bình thường, cầm máu, loại bỏ yếu tố tiếp xúc

ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (SAMPLE)

Khai thác bệnh sử và khám thực thể.

(S) Signs and Symptoms: dấu hiệu và triệu chứng

Thông tin khách quan từ người chăm sóc?

Khó thở (ho, thở gấp, tăng gắng sức, hổn hển, hô hấp bất thường, đau ngực khi hít sâu)
Thở khò khè
Thở nhanh
Nhịp tim nhanh
Toát mồ hôi
Giảm ý thức
Kích động lo lắng
Sốt
Đau đầu
Giảm hấp thu qua đường miệng
Tiêu chảy, nôn ói
Đau bụng
Chảy máu
Mệt mỏi

Diễn biến của các triệu chứng theo thời gian

(A) Allergies: dị ứng

Thuốc kê đơn/ không kê đơn/ bất kỳ thuốc nào không được kê đơn cho trẻ mà trẻ có thể đã uống hoặc sử dụng
Vitamin
Thực phẩm chức năng (bổ sung)
Các phản ứng liên quan: dị ứng thời tiết,..

(P) Past Medical History: tiền sử

Bệnh tật
Nhập viện, phẫu thuật
Tiêm chủng

(L) Last Meal/ Fluid: Bữa ăn/ uống sau cùng

Khi nào (thời gian) ?
Ăn/ uống những gì ?

(E) Events leading to the injury or illness: Sự kiện dẫn đến chấn thương hoặc bệnh tât

Điều gì dẫn đến tình trạng hiện tại
Các mối nguy hiểm tại hiện trường
Các phương pháp điều trị đã thực hiện trong khoảng thời gian từ khi khởi phát bệnh hoặc chấn thương cho đến thời điểm hiện tại
Ước tính thời điểm khởi phát (nếu ngoại viện)

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Xét nghiệm
Chẩn đoán hình ảnh
Các xét nghiệm khác

Để xác định và chẩn đoán

NHẬN ĐỊNH VÀ CAN THIỆP

Xác định bệnh lý thuộc hệ hô hấp, tuần hoàn hay cả hai. Đồng thời xác định bệnh lý và mức độ.

Bệnh lý hô hấp: dấu hiệu và mức độ

Bệnh lý	Dấu hiệu
Tắc nghẽn đường hô hấp trên	- Tăng nhịp thở và gắng sức (vd: co rút, cánh mũi phập phồng). - Giảm thông khí - Thở khò khè (thì hít vào) - Ho khán - Ngáy - Khàn tiếng
Tắc nghẽn đường hô hấp dưới	- Tăng nhịp thở và gắng sức (vd: co rút, cánh mũi phập phồng). - Giảm thông khí - Thở ra kéo dài. - Thở rít
Bệnh lý nhu mô phổi	- Tăng nhịp thở và gắng sức. - Giảm thông khí - Thở gằn - Ran nổ
Rối loạn kiểm soát hô hấp	- Hô hấp nghịch thường - Mức độ thở và thở gắng sức bất thường - Thông khí bình thường hoặc giảm - Dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp trên (xem ở trên)

Mức độ

Giảm hô hấp
- Có dấu hiệu bất thường nhưng không suy hô hấp
Suy hô hấp
Có 1 hoặc nhiều dấu hiệu: - Thở nhanh hoặc khó thở. - Thở gắng sức hoặc khó thở - Độ bão hòa oxy thấp mặc dù đã cho oxy lưu lượng cao. - Nhịp tim chậm (đáng lo ngại) - Xanh tím - Giảm tri giác

Bệnh lý tuần hoàn: dấu hiệu và mức độ

Dấu hiệu tưới máu kém:

Nhịp tim nhanh
Mạch ngoại biên yếu
Giảm thời gian đổ đầy mao mạch
Thay đổi màu da (nhợt, nổi vân, tím)
Da lạnh
Thay đổi tri giác
Giảm lượng nước tiểu.

Bệnh lý	Dấu hiệu
Sốc giảm thể tích, sốc tắc nghẽn	- Dấu hiệu tưới máu kém (ở trên)
Sốc phân bố	- Dấu hiệu tưới máu kém (ở trên) hoặc - Da ấm, hồng và đổ đầy mao mạch nhanh (sốc ấm) - Mạch ngoại biên nảy - Ran nổ - Có thể có chấm xuất huyết hoặc nổi ban (sốc nhiễm khuẩn).
Sốc tim	- Dấu hiệu tưới máu kém (ở trên) - Dấu hiệu suy tim

Mức độ:

Sốc còn bù: Các dấu hiệu của tưới máu kém và huyết áp bình thường
Sốc mất bù: Các dấu hiệu của tưới máu kém và giảm huyết áp

Can thiệp

Dựa trên xác định bệnh lý để có biện pháp can thiệp phù hợp.
Can thiệp ở đây phụ thuộc vào trình độ và quy định cụ thể ở cơ sở y tế sở tại.

Tài liệu tham khảo

@ AHA 2015 - 2020