Kiềm hô hấp

Post key: 8b1e71ad-c7ac-599e-8a50-8166dbb1f060
Slug: kiem-ho-hap
Excerpt: Kiềm hô hấp (nhiễm kiềm do tăng thông khí gây giảm PaCO2) có thể cấp hoặc mạn. Phân biệt dựa trên chỉ số tương quan giữa biến đổi pH và PaCO2: ∆pH/∆PaCO2 = (pH − 7,4)/(40 − PaCO2). Gợi ý: bằng 0,008 → kiềm hô hấp cấp; bằng 0,003 → kiềm hô hấp mạn; 0,003–0,008 → kiềm hô hấp cấp trên nền mạn; <0,003 → phối hợp kiềm hô hấp kèm toan chuyển hóa; >0,008 → phối hợp kiềm hô hấp kèm kiềm chuyển hóa. Chẩn đoán dựa trên khí máu động mạch: pH > 7,45 và PaCO2 < 35 mmHg; đánh giá bù thận (HCO3− không giảm < 15 mEq/L, trừ khi có toan chuyển hoá kèm theo) và xác định nguyên nhân (TK trung ương, thiếu oxy, thai kỳ, cường giáp, thuốc như salicylate/progesterone/catecholamine, bệnh phổi gây V/Q không tương xứng hoặc shunt, cũng như nguyên nhân do tăng thông khí ở thở máy). Điều trị tập trung vào xử trí nguyên nhân, tối ưu thông khí (giảm tần số thở và/hoặc Vt ở bệnh nhân thở máy), cân nhắc trấn an nếu do tâm lý; cấp cứu thường không cần trừ khi pH > 7,50. Có thể cân nhắc acetazolamide trong trường hợp kiềm hô hấp do độ cao.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, bo-y-te, xet-nghiem, icu

GIỚI THIỆU

Do đào thải CO2 qua phổi vượt mức, biểu hiện bởi tăng thông khí. Nhiễm kiềm hô hấp có thể diễn tiến cấp hoặc mạn. Phân biệt hai tình trạng dựa trên hệ số tương quan biến thiên giữa pH và PaCO2 theo công thức:
∆pH/∆PaCO2 = (pH - 7.4) / (40 - PaCO2)
Nếu:
  • ∆pH/∆PaCO2 = 0.008 → kiềm hô hấp cấp tính.
  • ∆pH/∆PaCO2 = 0.003 → kiềm hô hấp mạn tính.
  • ∆pH/∆PaCO2 trong khoảng từ 0.003 đến 0.008 → kiềm hô hấp cấp trên nền kiềm hô hấp mạn tính.
  • ∆pH/∆PaCO2 < 0.003 → kiềm hô hấp phối hợp với toan chuyển hóa.
  • ∆pH/∆PaCO2 > 0.008 → kiềm hô hấp phối hợp với kiềm chuyển hóa.

NGUYÊN NHÂN

  • Bệnh lý thuộc hệ thần kinh trung ương (u não, viêm não – màng não) hoặc có tình trạng bất ổn về tinh thần; ví dụ đau đớn, vật vã, khóc lóc, lo lắng…
  • Giảm oxy máu: sống vùng cao, thiếu máu nặng.
  • Có thai.
  • Cường giáp, xơ gan.
  • Thuốc: salicylate, cathecholamin, progesteron.
  • Các bệnh phổi: viêm phổi; các tổn thương phổi làm mất tương xứng thông khí và tưới máu; tình trạng shunt phổi.
  • Điều chỉnh quá nhanh nhiễm toan chuyển hoá mạn tính cũng có thể dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp, do nhiễm toan hệ thần kinh được điều chỉnh chậm và kéo dài, liên tục gây tăng thông khí.

TRIỆU CHỨNG

  • Chóng mặt, rối loạn cảm giác.
  • Tetani: do tình trạng kiềm hóa máu làm cho canxi ion hóa gắn vào Albumin, từ đó giảm canxi ion hóa tự do và gây biểu hiện của hạ canxi máu; có thể kèm ngất, co giật.
  • Rối loạn nhịp tim.

CHẨN ĐOÁN

  • Dựa trên khí máu động mạch: ghi nhận tăng pH (pH > 7,45) và giảm CO2 (PaCO2 < 35 mmHg). Khi đó cần đánh giá có bù trừ thận hay không; nếu không có bù trừ, nghĩ đến bệnh phối hợp.
  • Bicarbonat (HCO3-) huyết thanh không giảm dưới 15 mEq/l, trừ phi đồng thời có nhiễm toan chuyển hoá kèm theo.

Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân gây nhiễm kiềm hô hấp được trình bày ở bảng sau.
Nguyên nhân gây ra kiềm hô hấp
AaDO2 bình thường
  • Tăng thông khí do máy thở
  • Hệ thần kinh trung ương: tăng thông khí do tâm lý, sốt, đau, viêm não/ màng não, khối u
  • Mang thai
  • Cường giáp
  • Thuốc: salicylates, progesterone, catecholamines
  • Thiếu oxy mô: sống ở vùng núi cao, thiếu máu nặng
  • Nội độc tố trong máu
  • Xơ gan
AaDO2 tăng cao
  • Bất tương xứng thông khí tưới máu V/Q và kích thích các thụ thể trong lồng ngực: shunt phải sang trái, tràn khí màng phổi, suy tim xung huyết
  • Thuyên tắc phổi
  • Viêm phổi
  • Phù phổi
Cơ chế sinh lý bệnh nền tảng là tăng thông khí phế nang. Nhiễm kiềm hô hấp có thể liên quan đến chênh áp oxy phế nang-động mạch (AaDO2) bình thường hoặc tăng cao; chi tiết xem thêm trong chủ đề: Tiếp cận suy hô hấp. Ở những bệnh nhân có AaDO2 tăng cao, chẩn đoán phân biệt được tiến hành giống như đối với bệnh nhân thiếu oxy có AaDO2 tăng cao. Ở những bệnh nhân có AaDO2 bình thường, các nguyên nhân bao gồm tăng thông khí do rối loạn hệ thần kinh trung ương, sốt, thiếu máu nặng, thiếu oxy do độ cao (sống ở vùng núi cao), rối loạn nội tiết, thuốc và tăng thông khí do điều trị ở bệnh nhân thở máy. Xem thêm: công cụ tính A-a O₂ Gradient (AaDO₂)

ĐIỀU TRỊ

  • Điều trị trực tiếp bệnh lý chính.
  • Cần xác định nguyên nhân gây giảm oxy máu và tiến hành điều trị.
  • Điều trị cấp cứu thường không cần thiết, trừ khi pH > 7,50.
  • Có thể cân nhắc các biện pháp: hướng dẫn bệnh nhân thở nông và chậm, cho thở lại CO2 bằng mask túi, sử dụng thuốc an thần, giảm đau, hạ sốt, …
  • Đối với bệnh nhân thở máy: cần điều chỉnh thông số máy thở để giảm thông khí phút bằng cách giảm tần số thở (RR) và/hoặc giảm thể tích khí lưu thông (Vt).
  • Nếu tăng thông khí do tâm lý thần kinh: trấn an bệnh nhân và có thể dùng thuốc giải lo âu.
  • Acetazolamide có thể được sử dụng để gây nhiễm toan chuyển hóa, nhằm bù đắp tình trạng kiềm hô hấp do độ cao (sống ở vùng núi cao) gây ra.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực. số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ Y Tế.
  2. Common Equations and Rules of Thumb in the Intensive Care Unit. Critical Care 2018