Bệnh thận mạn: Điều trị bảo tồn chức năng thận

1. Tập thể dục: 30 – 60 phút/ngày, 4 – 7 ngày/1 tuần (ít nhất 150 phút/tuần) với mức cường độ vừa. Một số người có thể thực hiện bài tập aerobic cường độ trung bình đến nặng và/hoặc bài tập sức mạnh nhằm tránh lối sống thụ động. Chương trình tập luyện phải phù hợp với đặc điểm tim mạch và thể lực của từng người, đồng thời thời lượng và cường độ tăng dần dần.
2. Bỏ hút thuốc lá và hạn chế rượu bia: bỏ hút thuốc lá; hạn chế hoặc ngừng rượu bia. Khuyến cáo không uống rượu bia quá 12 – 14 gam/ngày tương đương khoảng 300 mL bia hoặc 150 mL rượu.
3. Duy trì cân nặng lý tưởng.
4. Lượng protein đưa vào có thể được giảm dần theo mức độ suy giảm chức năng thận. Việc hạn chế protein cần được theo dõi sát, có thể phối hợp với các keto analog (đồng phân keto acid). Ở người BTM giai đoạn 3-5 chưa lọc máu và có tình trạng chuyển hóa ổn định, có thể chỉ định:
   • Chế độ ăn giảm protein (low-protein diet, LPD): cung cấp 0,55 – 0,60 g protein/kg cân nặng/ngày.
   • Chế độ ăn rất giảm protein (very low-protein diet, VLPD): cung cấp 0,28 – 0,43 g protein/kg cân nặng/ngày, kèm bổ sung thêm đồng phân keto acid/acid amin để đạt lượng protein là 0,55 – 0,60 g/kg cân nặng/ngày.
5. Năng lượng đưa vào cho bệnh nhân BTM giai đoạn 3 – 5, có tình trạng chuyển hóa ổn định, là 25 – 35 kcal/kg cân nặng/ngày; tùy theo tuổi, giới, mức độ hoạt động thể lực, thành phần cơ thể, trọng lượng mục tiêu, giai đoạn BTM và các bệnh đồng mắc, cũng như tình trạng viêm mạn tính.
6. Áp dụng chế độ ăn ít chất béo bão hòa, ví dụ chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), có nhiều chất xơ, ít mỡ bão hòa và mỡ trans; cần cá thể hóa theo các yếu tố nguy cơ. Chế độ ăn giảm muối còn 6g (tương đương với 2,4g Na)/ngày cho người THA và/ hoặc suy tim, rối loạn lipid máu. Cần có chiến lược phòng ngừa tăng Kali máu nặng, đồng thời cân nhắc việc hạn chế rau quả và trái cây ở người mắc BTM vì chế độ ăn giàu Kali có thể làm giảm tổn thương thận. Các chế độ ăn làm giảm chất béo trung tính trong huyết thanh bao gồm: chế độ ăn ít chất béo (15% tổng lượng calo), giảm lượng monosacarit, disacarit và tổng lượng carbohydrate trong chế độ ăn, sử dụng dầu cá để thay thế chất béo trung tính chuỗi dài. Khuyến cáo tăng lượng thực phẩm nguồn thực vật hơn là từ nguồn động vật và hạn chế thực phẩm đã chế biến. Việc điều chỉnh chế độ ăn cần được thực hiện thận trọng ở người bị suy dinh dưỡng.
7. Người có nguy cơ hoặc đang tiêu hao protein – năng lượng cần được bổ sung dinh dưỡng bằng ăn qua đường miệng và đánh giá lại sau ít nhất 3 tháng. Nếu tình trạng dinh dưỡng không cải thiện hoặc không cân bằng được nhu cầu về protein – năng lượng, cần đặt ống xông để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Đối với BN không cải thiện, có thể cần bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn.
8. Đối với người có THA, mục tiêu lượng muối ăn vào hàng ngày là < 2g natri (<90 mmol Na hoặc < 5g NaCl).

Các nhóm thuốc điều trị triệu chứng đặc hiệu được trình bày trong các mục cụ thể tương ứng ở phần dưới. Trong số các nhóm thuốc được khuyến cáo lựa chọn điều trị BTM, các lựa chọn ưu tiên (đầu tay) bao gồm:

• Khuyến cáo khởi trị bằng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron (RAASi): ƯCMC/ƯCTT, đặc biệt khi có microalbumin hoặc albumin/protein niệu (G1-4, A3 ở BN không ĐTĐ, G1-4, A2-3 ở BN ĐTĐ – mức 1B; G1-G4, A2 ở BN không ĐTĐ – mức 2C) khi không có chống chỉ định.
• Kết hợp thuốc ức chế RAS với chẹn Canxi hoặc thuốc lợi tiểu.
• Không phối hợp đồng thời các nhóm thuốc ƯCMC, ƯCTT hoặc ức chế renin trực tiếp (DRI) trên bệnh nhân BTM có hoặc không có đái tháo đường (1B).
• Khuyến cáo sử dụng thuốc MRA ở BN ĐTĐ type 2, MLCT ≥25ml/phút/1,73m², nồng độ kali máu bình thường, và có albumin niệu (≥30 mg/g ) khi đã dùng thuốc ức chế RAS ở liều tối đa dung nạp được. Thuốc MRA nhìn chung là lựa chọn thứ 2 trong kiểm soát HA trên bệnh cầu thận.
• Theo dõi HA, nồng độ creatinin và kali máu mỗi 2 – 4 tuần sau khi bắt đầu hoặc tăng liều thuốc RAASi, tùy thuộc MLCT và nồng độ kali máu hiện tại. Nếu creatinin huyết thanh tăng hơn 30% trong vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều thuốc RAASi thì xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc RAASi.

Phối hợp với các biện pháp không thuốc, chế độ ăn, thay đổi lối sống, luyện tập cho người mắc BTM.

• Ferritin huyết thanh 200-500 µg/L ở bệnh nhân BTM lọc máu, 100-500 µg /L ở bệnh nhân BTM không lọc máu và TSAT>20%.
• Và/hoặc hồng cầu nhược sắc (hypochromic red cell, HRC) <6%, hoặc lượng Hb hồng ncầu lưới >29 pg.
• Nồng độ ferritin huyết thanh không được vượt quá 800 μg/L ở những bệnh nhân được điều trị sắt; cần xem xét chỉnh liều sắt khi ferritin >500 μg/L.
• Không nên bắt đầu điều trị bằng Erythropoietin (ESA) khi thiếu sắt tuyệt đối (ferritin <100 µg /L) cho đến khi tình trạng này được khắc phục và tình trạng thiếu máu vẫn tiếp diễn. Bệnh nhân thiếu sắt chức năng cần được bổ sung sắt trước hoặc khi bắt đầu điều trị bằng ESA.
• Giá trị Ferritin huyết thanh bình thường hoặc cao (≥100 μg/L) không loại trừ tình trạng thiếu sắt do có thể tồn tại các nguyên nhân khác như nhiễm trùng hoặc viêm nhiễm.
• Sử dụng sắt uống đủ để duy trì và có thể đủ để đạt được Hb mục tiêu ở bệnh nhân BTM được điều trị bằng ESA chưa cần lọc máu và ở những bệnh nhân đang lọc màng bụng (PD).
• Đối với bệnh nhân BTM không lọc thận nhân tạo, lựa chọn giữa sắt uống hay tiêm truyền dựa trên mức độ nghiêm trọng của thiếu sắt, đáp ứng trước đó và tác dụng phụ, khả năng tiếp cận tĩnh mạch, cũng như nhu cầu bắt đầu điều trị bằng ESA. Ngược lại, đa số bệnh nhân lọc thận nhân tạo sẽ cần truyền sắt tĩnh mạch.
• Đối với bệnh nhân lọc thận nhân tạo, cung cấp sắt sucrose đường tĩnh mạch liều cao chủ động 400 mg mỗi tháng hoặc tương đương (phác đồ “liều cao, tần suất thấp” -HD/LF), trừ khi ferritin > 700 μg/L hoặc TSAT > 40%.
• Xét nghiệm theo dõi tình trạng sắt mỗi 1-3 tháng một lần ở những bệnh nhân được truyền sắt tĩnh mạch nhằm tránh ngộ độc; ferritin huyết thanh luôn trên 800 μg/L mà không có bằng chứng về viêm có thể gợi ý tình trạng quá tải sắt.

• Sắt uống: Các chế phẩm sắt không gây biến chứng và không có tác dụng trực tiếp để tạo ra FGF23 nhưng có nhược điểm là hiệu quả thấp hơn so với truyền tĩnh mạch, kém dung nạp qua đường tiêu hóa, hấp thu kém do tăng hepcidin, và có thể thay đổi hệ vi sinh vật.

• Sắt truyền tĩnh mạch: Chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch (hạt nano) có lõi Fe3+ oxyhydroxide/oxit, với lớp vỏ carbohydrate truyền tĩnh mạch có hiệu quả tương đương trong việc cải thiện Hb, ferritin và TSAT, đồng thời giảm sử dụng ESA hoặc nhu cầu truyền máu. Tuy nhiên hiệu quả và độ an toàn của các sản phẩm sắt sucrose tương tự có thể giảm so với sắt sucrose gốc, và có một số khác biệt về độ an toàn giữa các công thức. Một số chế phẩm sắt truyền tĩnh mạch có thể làm giảm phosphat máu, như oxit sắt saccharated và sắt polymaltose, do chúng có khả năng tạo ra FGF23.
• Cung cấp sắt qua dịch lọc máu: Một số muối sắt hòa tan trong nước như muối sắt III của citrate với pyrophosphate có thể được cung cấp qua dịch lọc hoặc truyền tĩnh mạch.

• Giảm đột ngột nồng độ Hb với tốc độ 5 đến 10g/L mỗi tuần HOẶC yêu cầu truyền máu với tốc độ khoảng 1 đến 2 lần mỗi tuần,
• Số lượng tiểu cầu và bạch cầu bình thường,
• Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối nhỏ hơn 10.000/µl.

• Điều trị ESA không hiệu quả (ví dụ: bệnh huyết sắc tố, suy tủy xương, kháng ESA).
• Sử dụng ESA kèm nguy cơ cao (ví dụ: bệnh ác tính, đột quỵ trước đó).
• Cần điều chỉnh nhanh tình trạng thiếu máu để ổn định bệnh nhân (ví dụ: xuất huyết cấp tính, bệnh động mạch vành không ổn định) hoặc khi cần điều chỉnh nhanh Hb trước phẫu thuật.

• Trong những năm gần đây, đã phát triển một nhóm thuốc đường uống mới nhằm điều trị thiếu máu do BTM, gồm các chất ức chế HIF-prolyl-hydroxylase (HIF-PHIs). Cơ chế là ức chế hoạt động của prolyl-hydroxylase, qua đó làm tăng nồng độ HIF và tăng EPO nội sinh.
• Hiện có bốn thuốc HIF-PHI đã hoặc đang được đánh giá trong thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III: roxadustat, daprodustat, vadadustat và molidustat. Nhóm thuốc này khác biệt về dược lực học và dược động học, vì vậy có khác biệt trong tương tác với hệ thống HIF và khác biệt về dữ liệu hiệu quả, cũng như tính an toàn.

1. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (hay 7 mmol/l) hoặc:
2. Glucose huyết tương tại thời điểm sau uống 75g glucose 2 giờ (nghiệm pháp dung nạp glucose) ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l);
3. HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol);
4. Người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu hoặc của cơn tăng glucose máu cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l).

• Rối loạn glucose máu đói (100-125 mg/dl), hoặc
• Rối loạn dung nạp glucose máu (140-199 mg/dl), hoặc
• HbA1c 5,7%-6,4%.

• Theo dõi điều trị bằng HbA1c 2-4 lần/năm.
• Bệnh thận mạn tiến triển giai đoạn 4-5(G4–G5) và giai đoạn lọc máu: giá trị HbA1c ít tin cậy.

• Điều trị đầu tay với metformin kết hợp thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i) cho người bệnh ĐTĐ týp 2 và BTM có MLCT ≥30 ml/phút/1,73 m² da.
• Thuốc ức chế SGLT2 cho người bệnh ĐTĐ týp 2 và BTM có MLCT ≥20 ml/phút/1,73 m² da.
• Thuốc đồng vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1 RA) được ưu tiên sử dụng khi không đạt được mục tiêu đường máu hoặc không dung nạp với metformin và ức chế SGLT2. Nên dùng loại GLP-1 RA tác dụng kéo dài. GLP-1 RA được ưu tiên vì có lợi ích tim mạch, đặc biệt ở người bệnh mắc bệnh tim mạch do xơ vữa đã được xác lập ngay cả với MLCT <60 ml/phút/1,73 m², làm giảm albumin niệu và làm chậm quá trình giảm MLCT.
• Các nhóm thuốc hạ đường máu khác cũng có thể được sử dụng như thuốc ức chế DPP-4 với nguy cơ hạ đường máu thấp.
• Tất cả các loại thuốc hạ đường máu nên được lựa chọn và chỉnh liều theo MLCT.

• Tăng cường theo dõi mức lọc cầu thận khi MLCT < 60 ml/phút/1,73 m².
• Cân nhắc liều khi MLCT từ 45–59 ml/phút/1,73 m².
• Liều tối đa nên giảm một nửa khi MLCT giảm xuống còn 30–45 ml/phút/1,73 m².
• Nên ngừng metformin khi MLCT giảm còn < 30 ml/phút/1,73 m² hoặc khi người bệnh bắt đầu lọc máu.
• Nên theo dõi để phát hiện thiếu máu do thiếu vitamin B12 nếu người bệnh đã được điều trị bằng metformin từ 4 năm trở lên. Lưu ý các tác dụng phụ như tiêu chảy, hạ huyết áp, nôn mửa,… có thể gây suy giảm chức năng thận và các biến chứng do tích lũy metformin vì suy thận.

• Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT2 cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có MLCT ≥20 ml/phút/1,73 m².
• Ngừng thuốc ức chế SGLT2 trong thời gian nhịn ăn kéo dài, phẫu thuật hoặc bệnh nặng (khi người bệnh có thể tăng nguy cơ nhiễm toan ceton).
• Có thể xảy ra tình trạng giảm MLCT có hồi phục khi bắt đầu điều trị thuốc ức chế SGLT2 và thường không phải là dấu hiệu để ngừng điều trị.
• Sau khi khởi trị, thuốc ức chế SGLT2i được tiếp tục sử dụng ngay khi MLCT giảm xuống dưới 20 ml/phút/1,73 m², trừ khi người bệnh không dung nạp hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận.
• Thuốc SGLT2i chưa được nghiên cứu đầy đủ ở người bệnh ghép thận hay lọc máu.
• Liều dùng:
  • Dapagliflozin 10mg/ngày
  • Empagliflozin 10mg/ngày (có thể tăng đến 25mg/ngày nếu cần kiểm soát đường máu)
  • Canagliflozin 100mg/ngày

• Khuyến cáo sử dụng thuốc nhóm GLP-1 RA cho người bệnh ĐTĐ týp 2 và BTM không đạt được mục tiêu đường máu hoặc không dung nạp với metformin và ức chế SGLT2.
• Để giảm tác dụng phụ của GLP-1 RA trên đường tiêu hóa, nên bắt đầu với liều thấp và chỉnh liều từ từ. Không nên phối hợp đồng thời thuốc ức chế DPP-4 và GLP-1 RA.
• GLP-1 RA có thể được ưu tiên ở những người bệnh béo phì, ĐTĐ týp 2 và BTM nhằm giảm cân có chủ ý.
• Nguy cơ hạ đường máu tăng lên nếu sử dụng đồng thời với các thuốc điều trị ĐTĐ khác; do đó khi dùng GLP-1 RA nên giảm liều sulfonylurea hoặc insulin.
• Liều lượng và cách sử dụng: xem phần bệnh thận Đái tháo đường.

• SU không phải là thuốc được ưu tiên trong BTM.
• Glipizide là SU duy nhất có thể dùng được cho người bệnh BTM vì được chuyển hóa thành các dẫn chất không hoạt tính, nhưng không dùng khi MLCT thấp <30 ml/phút/1,73 m².
• Repaglinide được chuyển hóa ở gan với tỉ lệ thải trừ qua thận dưới 10%, nhưng nên bắt đầu với liều thấp 0,5 mg/ngày.

• Dữ liệu của các thuốc này ở BTM còn hạn chế.
• Các thuốc ức chế α-Glucosidase có hiệu lực thấp trong việc giảm đường máu, gây tác dụng phụ đáng kể trên đường tiêu hóa và có nguy cơ tích lũy ở người bệnh suy thận; vì vậy không khuyến cáo sử dụng.

• Có thể sử dụng ở người BTM mà không phải chỉnh liều do thuốc không được thải trừ qua thận. Các thuốc nhóm này làm tăng nhạy cảm với insulin và không gây hạ đường máu.
• Do thuốc gây giữ nước nên cần thận trọng khi sử dụng ở người bị phù và tăng cân; thuốc bị chống chỉ định ở người suy tim nặng. Thuốc cũng có thể gây mất xương và tăng nguy cơ gãy xương.

• MLCT > 50 ml/phút/1,73 m²: không cần điều chỉnh liều.
• MLCT 50-10 ml/phút/1,73 m²: giảm 25% liều insulin trước đó.
• MLCT < 10 ml/phút/1,73 m²: giảm 50% liều insulin trước đó.

• Chỉ định: tăng LDL, cholesterol toàn phần, triglyceride (TG).
• Tác dụng phụ: bệnh cơ (bao gồm viêm cơ), tiêu cơ vân kèm hoặc không kèm tổn thương thận cấp, đau cơ, chuột rút, suy nhược, viêm gan/vàng da; tăng men gan, phosphatase kiềm, CPK, HbA1c và đường máu lúc đói.

• Chỉ định: tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL.
• Liều lượng:
  • Ezetimibe đơn trị liệu không được khuyến cáo, khuyến cáo điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe. Ezetimibe liều kết hợp là 10mg.
  • Bệnh nhân lọc màng bụng: Ezetimibe 10 mg kết hợp simvastatin 10 - 20mg/ngày.
  • Không có chỉ định chuyên biệt cho Ezetimibe trên ghép thận.
• Tác dụng phụ: suy nhược, đau cơ, đau khớp, tăng men gan và creatine phosphokinase, tiêu chảy, khó tiêu, viêm dạ dày, đau đầu.

• Tác dụng: giảm triglycerid (TG) từ 35–50%, tăng HDL-cholesterol (đơn trị liệu) từ 5 đến 20%. Bệnh nhân có TG huyết thanh > 500 mg/dL cần sử dụng nhóm Fibrate kết hợp thay đổi lối sống để giảm TG, do nguy cơ viêm tụy cấp cao, đặc biệt khi TG >1000 mg/dL.
• Khuyến cáo: Fibrate có thể là nhóm thuốc hàng thứ hai để giảm TG trong HCTH. Nên tránh kết hợp fibrate và statin (làm tăng nguy cơ viêm cơ), nên tránh dùng Benzafibrate trong BTM do thuốc được bài tiết chủ yếu qua thận.
• Tác dụng phụ: mày đay, đau cơ (chủ yếu khi kết hợp với statin), tăng nhẹ transaminase và phosphatase kiềm, tăng sinh sỏi mật, các triệu chứng tiêu hóa.
• Tương tác thuốc: có thể làm tăng tác dụng của thuốc chống đông đường uống (warfarin), tăng độ thanh thải cyclosporine gây giảm nồng độ cyclosporine huyết thanh (ở bệnh nhân ghép tạng).
• Theo dõi: cần theo dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh trong quá trình điều trị bằng fenofibrate, đặc biệt ở người cao tuổi, ĐTĐ; nên ngừng thuốc nếu creatinine tăng >30% giá trị nền. Fenofibrate nên được sử dụng thận trọng ở BN ghép thận đang dùng cyclosporine. Fibrate bị chống chỉ định ở BN có MLCT < 15 ml/phút/1,73 m².

• Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) là một protease gây ra sự thoái giáng của thụ thể LDL. FDA đã phê duyệt một số kháng thể đơn dòng có tác dụng ức chế PCSK9, giúp giảm cholesterol huyết thanh một cách hiệu quả cho đến khi giá trị trung bình là 20–30 mg/dL ở người đã điều trị bằng statin liều tối đa. Các thuốc này được chỉ định cho những người có nguy cơ bệnh tim mạch cao và người trưởng thành bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình.
• Bên cạnh đó, FDA và châu Ân cũng đã phê duyệt cho nhóm thuốc ức chế PCSK9 thông qua tác động đến mRNA của protein này.

• Canxi máu: thường giảm từ giai đoạn 4, và tăng khi có cường cận giáp.
• Phosphate máu: thường tăng rõ từ giai đoạn 4 trở đi.
• Hormon cận giáp PTH: thường định lượng PTH nguyên vẹn (iPTH), giới hạn bình thường ở người lớn là ~60 pg/ml; chẩn đoán loạn dưỡng xương do thận bằng iPTH chỉ khi giá trị ở mức rất cao.
• Ở bệnh nhân lọc máu, nồng độ iPTH trên 600 pg/ml là dấu hiệu của viêm xương xơ hóa. Ở các giai đoạn sớm của BTM, ngưỡng iPTH trong chẩn đoán chưa được xác định rõ.
• Vitamin D: định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D3 huyết thanh.
• Phosphatase kiềm (ALP): tăng cao trong bệnh xương do cường cận giáp, là dấu hiệu của hủy xương. Chỉ số phosphatase kiềm đặc hiệu xương (b-ALP) có giá trị chẩn đoán cao hơn ALP.
• Osteocalcin: giúp đánh giá tốc độ chu chuyển xương.
• Phosphatase acid kháng tartrate và các sản phẩm thoái hóa collagen: đánh giá hoạt động của hủy cốt bào.

• X quang xương có thể phát hiện các biểu hiện trong bệnh lý xương do thận ở giai đoạn muộn, do hậu quả của cường cận giáp thứ phát: xói mòn dưới màng xương ở tay, xương đòn, xương chậu, các ổ khuyết xương khu trú trên phim X quang sọ…
• X quang xương có giá trị chẩn đoán hạn chế do có thể bình thường ngay cả khi bệnh nhân có rối loạn nặng trên sinh thiết xương.

• Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA) được sử dụng rộng rãi; mặc dù DEXA không xác định bản chất của loạn dưỡng xương hoặc không giúp chẩn đoán phân biệt với loãng xương nguyên phát, nhưng có giá trị dự đoán nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân BTM.

Không được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng; có thể cân nhắc chỉ định khi:

• Có sự khác biệt/không đồng nhất giữa các kết quả xét nghiệm.
• Gãy xương hoặc đau xương không giải thích được.
• Canxi hóa mạch máu tiến triển nặng.
• Tăng canxi máu không giải thích được.
• Nghi ngờ nhiễm độc nhôm.
• Cân nhắc điều trị ở bệnh nhân BTM bị gãy xương.

• Chế độ ăn hạn chế phosphate: hạn chế protein, tránh các sản phẩm từ sữa và một số loại hạt (như hạnh nhân), đồng thời hạn chế các thức ăn chế biến sẵn.
• Các thuốc gắn phosphate: bao gồm các muối nhôm, magie, sắt, canxi và các polymer không hấp thu tại đường ruột. Trong thực hành, các thuốc gắn phosphate chứa canxi và sevelamer được sử dụng nhiều nhất.
• Bổ sung canxi.
• Bổ sung vitamin D khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D < 30 ng/ml, kèm theo cường cận giáp và/hoặc hạ canxi máu kéo dài.
• Calcitriol và các vitamin D 1α-hydroxyl hóa như 1α-hydroxyvitamin D3 (alfacalcidol), 1α-hydroxyvitamin D2 (doxercalciferol) và 19-nor-1α,25-dihydroxyvitamin D2 (paricalcitol) đều có hiệu quả trong kiểm soát cường cận giáp thứ phát.
• Trước khi khởi trị vitamin D, cần tiến hành xét nghiệm hormon cận giáp, đánh giá và điều chỉnh tình trạng thiếu 25-hydroxyvitamin D, đồng thời kiểm soát phosphate huyết thanh.

• Calcimimetics (thuốc bắt chước canxi): chế phẩm sử dụng là Cinacalcet để điều trị cường cận giáp và không làm tăng canxi máu. Chỉ định cho bệnh nhân BTM giai đoạn cuối và bệnh nhân lọc máu khi iPTH huyết thanh > 300 pg/mL.

Chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp:

Kiểm soát CKD-MBD theo giai đoạn BTM

• Nồng độ iPTH < 100 – 150 pg/mL ở bệnh nhân BTM giai đoạn lọc máu.
• Dựa vào kết quả sinh thiết xương.

• Duy trì PTH trong giới hạn khuyến cáo (ở bệnh nhân lọc máu, từ 2 đến 9 lần giới hạn bình thường trên).
• Phương pháp điều trị:
  • Tránh sử dụng các chế phẩm chứa canxi.
  • Giảm hoặc ngừng sử dụng các chế phẩm vitamin D.
  • Giảm hoặc ngừng các chất gắn phosphate có chứa canxi và giảm nồng độ canxi dịch lọc (thường xuống 1,25 mmol/L).
  • Không sử dụng các thuốc có chứa nhôm.
  • Theo dõi thường xuyên PTH, canxi, phosphate, phosphatase kiềm (đặc biệt là phosphatase kiềm đặc hiệu xương).
• Một số phương pháp điều trị khác có thể cân nhắc tùy theo từng trường hợp:
  • Tối ưu hoá kiểm soát bệnh đái tháo đường.
  • Thay đổi từ lọc màng bụng sang thận nhân tạo để dễ điều chỉnh canxi dịch lọc.
  • Sử dụng PTH tái tổ hợp (ví dụ: sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến cận giáp) và thuốc tiêu canxi (tác nhân đối kháng với thụ thể canxi và làm tăng PTH nội sinh).

• Tăng kali máu cấp mức độ nặng > 7 mmol/l hoặc có nguy cơ trên điện tâm đồ, đồng thời không phải đang ngộ độc digitalis:
  • Tiêm canxi tĩnh mạch (ưu tiên canxi gluconate) 1g trong 2-3 phút.
  • Truyền glucose 10% tĩnh mạch với 10-15 IU insulin, kết hợp khí dung salbutamol.
  • Truyền Bicarbonate tĩnh mạch khi có nhiễm toan tăng Cl- máu (và không có phù phổi cấp): dùng dung dịch 1,4% với liều 44 mmol mỗi 5 phút; nếu bệnh nhân phù và THA cân nhắc dùng dung dịch kiềm ưu trương 4,2% tiêm tĩnh mạch chậm.
  • Khi có phù phổi cấp kết hợp: furosemide tĩnh mạch liều cao. Trường hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc không đáp ứng với lợi tiểu (do suy thận thực thể) cần chỉ định lọc máu. Chống chỉ định dùng các dung dịch có chứa natri.
• Tăng kali máu cấp mức độ trung bình (từ 6-7 mmol/l), không ảnh hưởng dẫn truyền tim:
  • Truyền glucose 10% tĩnh mạch với 10-15 IU insulin và/hoặc khí dung salbutamol.
  • Giảm cung cấp kali qua đường ăn và đường tĩnh mạch.
  • Loại bỏ các thuốc làm tăng kali máu.
  • Điều chỉnh toan chuyển hóa trung bình bằng natri bicarbonate uống 2-4 g/ngày.
• Tăng kali máu mạn tính vừa phải, đặc biệt trong suy thận mạn: sử dụng Resine trao đổi ion như sodium polystyrene sulfonate hoặc calcium polystyrene sulfonate trao đổi ion kali để lấy ion natri/canxi tại đại tràng không chọn lọc (1-2mmol K+/g resine) với liều 10-15g x 2-3 lần/ngày; hoặc các thuốc polymer gắn Kali đường uống thế hệ mới, như muối silicate của zirconium, có thể điều chỉnh liều để duy trì nồng độ K máu trong giới hạn an toàn.
• Ngộ độc digitalis: điều trị sớm bằng thuốc đối kháng đặc hiệu (DIGIDOT).
• Tăng kali máu kèm giảm aldosteron (suy thượng thận): điều trị bằng 9-fluorohydrocortisone.

• Tiêm canxi tĩnh mạch 1g trong 2 đến 3 phút (1 ống canxi gluconate 10 ml 10% hoặc 2 ống canxi chlorid 5ml 10%). Canxi có thể cải thiện các bất thường dẫn truyền tim sau 1 đến 3 phút; thời gian tác dụng tối đa từ 30 đến 60 phút. Ưu tiên canxi gluconate.
• Tiêm lặp lại sau 5 phút nếu chưa đạt hiệu quả, theo dõi điện tâm đồ.
• Chống chỉ định dùng canxi khi điều trị bằng digitalis (có thể thay thế bằng magie chlorid); không được trộn lẫn hoặc pha vào natri bicarbonate.

• Insulin 10-15 IU phối hợp dung dịch glucose 10% (500ml) để tránh hạ đường máu; truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút. Hiệu quả: làm giảm kali máu từ 0,5 đến 1,2 mmol/l trong 1-2 giờ.
• Thuốc β-adrenergic, đặc biệt là salbutamol, có tác dụng cộng thêm với insulin. Liều khuyến cáo về lý thuyết gấp 4 lần so với liều điều trị hen (20 mg trong 4 ml dung dịch muối đẳng trương 0,9%, khí dung trong 10 phút).
• Kiềm hóa máu chỉ được khuyến cáo trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa cấp với khoảng trống anion bình thường; hiệu quả không đáng kể ở người bệnh bị suy thận mạn tiến triển. Natri bicarbonate 50mmol truyền tĩnh mạch (300ml dung dịch đẳng trương 1,4%); thời gian tác dụng 4-6 giờ. Có thể cân nhắc sử dụng dung dịch ưu trương 4,2% (100ml) hoặc 8,4% (50ml) tĩnh mạch nếu người bệnh có nguy cơ quá tải dịch hoặc phù phổi, nhưng dung dịch ưu trương có nguy cơ gây tổn thương tĩnh mạch. Không được truyền bicarbonate cùng lúc với tiêm canxi.

• Thuốc lợi tiểu quai: thời gian tác dụng từ 1 đến 4 giờ, hiệu quả không hằng định. Chống chỉ định trong trường hợp mất nước ngoại bào.
• Lọc thận nhân tạo: chỉ định bắt buộc khi suy thận vô niệu kèm tăng kali máu đe dọa tính mạng với dấu hiệu trên điện tâm đồ, hoặc khi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
• Resine trao đổi ion: sodium polystyrene sulfonate hoặc calcium polystyrene sulfonate dạng uống (15-30 g mỗi 4-6 giờ, tác dụng trong vài giờ); dạng thụt (50-100 g). Thuốc có nguy cơ gây các biến chứng tiêu hóa như hoại tử và thủng ruột (hay gặp ở hậu phẫu, hạ huyết áp và giảm thể tích máu làm thay đổi huyết động đường tiêu hóa và ghép thận). Polymer gắn calcium trao đổi kali thế hệ mới hoặc muối silicate của nguyên tố zirconium có vai trò cố định kali ở đường tiêu hóa; các chất này gắn kali chọn lọc tại niêm mạc ruột, có thể sử dụng kéo dài. Tác dụng phụ hay gặp là táo bón, giảm magnesium, hạ kali, triệu chứng phù (đối với muối silicate của zirconium) ít gặp.

• Mất nước ngoại bào (mất qua da ví dụ mất mồ hôi, bỏng rộng; mất qua đường tiêu hoá ví dụ nôn, tiêu chảy, lỗ rò; mất qua thận).
• Giảm thể tích máu (trong hội chứng thận hư nặng, xơ gan mất bù, suy tim xung huyết).
• Tụt huyết áp trong các tình trạng sốc (sốc tim, nhiễm trùng, phản vệ, xuất huyết).
• Rối loạn cơ chế tự điều hòa huyết động tại thận do thuốc (ƯCMC, ƯCTT angiotenin II, các NSAID, CNI).

• Viêm/hoại tử ống thận cấp (chiếm 80% các trường hợp suy thận cấp thực thể) và thường là diễn tiến từ suy thận cấp chức năng; ngoài ra có thể gặp sốt rét đái huyết sắc tố, ngộ độc mật cá trắm, ngộ độc muối kim loại nặng (As, Pb, Hg), tan máu trong lòng mạch do truyền nhầm nhóm máu, nhiễm độc quinine, nấm, một số loại thuốc (kháng sinh Aminosides, kháng nấm Amphotericine B), thuốc cản quang.
• Viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh: viêm cầu thận hoại tử và ngoại mạch trong bối cảnh viêm mạch hoại tử; viêm cầu thận tăng sinh nội mạch và ngoại mạch trong lupus, ban xuất huyết dạng thấp; viêm cầu thận thể tiến triển nhanh trong hội chứng Goodpasture.
• Viêm kẽ thận cấp do vi khuẩn (viêm thận bể thận cấp), ngộ độc thuốc (bệnh cảnh miễn dịch-dị ứng).

• Sỏi.
• Khối u chèn ép hoặc xâm lấn (u lành tính hoặc ác tính, trong đường tiết niệu hoặc từ ngoài đường tiết niệu): phì đại tuyến tiền liệt; ung thư tuyến tiền liệt; u đường bài xuất, bàng quang, tử cung, cổ tử cung, đại trực tràng; u lympho.
• Dải xơ sau phúc mạc.
• Lao.
• Một số nguyên nhân khác: tắc ống thận, máu cục, thắt nhầm niệu quản, dị vật, bàng quang thần kinh, sa cơ quan sinh dục…

• Khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, máu, huyết tương cho phần lớn các nguyên nhân trước thận; thường sử dụng dung dịch tinh thể (như muối đẳng trương 0,9%); truyền máu chỉ khi mất máu cấp gây TTTC chức năng.
• Cân nhắc dùng thuốc vận mạch khi có tụt HA ở các trường hợp TTTC chức năng.
• Không khuyến cáo sử dụng Dopamin liều thấp với mục đích giãn mạch tạng để dự phòng và điều trị TTTC.

• Khi vô niệu: áp dụng chế độ ăn nhạt hoàn toàn, kiểm soát lượng dịch vào (bao gồm cả dịch truyền và uống) mỗi ngày không quá 700ml ở người trung bình 50kg, không để tăng cân.
• Khi thừa dịch và không tắc nghẽn đường tiết niệu: tiêm TM Furosemid liều 120-160mg mỗi 3 - 4 giờ, liều tối đa có thể đến 1000mg-1500 mg/24h. Nếu đã dùng đủ liều tối đa trong ngày mà vẫn không có nước tiểu thì ngừng. Không khuyến cáo dùng Furosemid để điều trị dự phòng TTTC.
• Khi có tăng K máu: tham khảo hướng dẫn cụ thể ở mục “Tăng Kali máu”.
• Khi có toan chuyển hoá: tham khảo hướng dẫn cụ thể ở mục “Toan chuyển hóa”.
• Điều trị lọc máu ngoài thận khi điều trị nội khoa không hiệu quả.
• Theo dõi sát lưu lượng nước tiểu và tình trạng bệnh nhân ở giai đoạn tiểu nhiều để bù dịch và điện giải.

• TTTC sau thận còn gọi là TTTC do tắc nghẽn; nguyên tắc quan trọng nhất là loại bỏ yếu tố gây tắc nghẽn.

• Tùy theo từng nguyên nhân để chọn điều trị phù hợp; ví dụ điều trị sốt rét trong suy thận cấp sau sốt rét đái Hemoglobin; mổ lấy sỏi trong suy thận cấp do sỏi gây tắc nghẽn...

Khuyến cáo thực hiện sàng lọc nhiễm virus viêm gan B cho mọi bệnh nhân (BN) bị bệnh thận mạn (btm) chưa rõ tình trạng nhiễm, chưa từng được xét nghiệm trước đó và chưa được tiêm vắc xin khi còn nhỏ, với các xét nghiệm HBsAg, anti-HBc và anti-HBs.

• Tiêm vắc xin cho những người trong gia đình và bạn tình của họ.
• Sử dụng các biện pháp tình dục an toàn khi quan hệ tình dục với người chưa tiêm vaccin hoặc chưa có miễn dịch tự nhiên.
• Không dùng chung các vật dụng cá nhân như bàn chải răng, dao cạo râu,…
• Không dùng chung bơm kim tiêm và thiết bị thử đường máu.
• Băng kín các vết cắt hay sước da.
• Làm sạch các vết máu bằng dung dịch khử trùng.
• Không hiến máu và hiến tinh trùng.
• Người đã nhiễm virus viêm gan B có HBsAg âm tính và anti-HBc dương tính không mang nguy cơ truyền bệnh.
• Phụ nữ mang thai bị viêm gan B mạn cần được tư vấn các biện pháp phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con, đặc biệt ở người có tải lượng HBV-DNA cao (≥ 7 log phiên bản/ml). Trường hợp có HBV-DNA > 200.000UI/ml ở giai đoạn 3 tháng thứ hai cần xem xét chỉ định điều trị. Những người chưa được điều trị bao giờ hoặc đã ngừng điều trị ở thời điểm sinh hay ngay sau sinh cần được theo dõi sát trong vòng 6 tháng sau sinh nhằm phát hiện đợt viêm gan cấp và chuyển đổi huyết thanh; sau đó cần theo dõi định kỳ dài hạn để đánh giá thời điểm cần điều trị trong tương lai. Bạn tình của những phụ nữ nhiễm HBV khi mang thai cần được đánh giá tình trạng nhiễm hoặc miễn dịch chống lại HBV và cần được tiêm vaccin nếu phù hợp. Việc nuôi con bằng sữa mẹ không bị cấm.

• Người mắc viêm gan virus B mạn không điều trị cần được theo dõi và đánh giá định kỳ. Đối với người có HBeAg (+) và ALT bình thường: làm xét nghiệm ALT mỗi 3-6 tháng; nếu ALT tăng thì cần làm thêm HBV-DNA thường xuyên hơn. Kiểm tra HBeAg mỗi 6-12 tháng. Với người có HBeAg (+), HBV-DNA >20.000UI/ml và ALT <2 lần ngưỡng trên của bình thường: cần đánh giá mức độ tổn thương mô học, đặc biệt ở người >40 tuổi nhiễm HBV từ tuổi trẻ. Có thể sinh thiết gan hoặc làm test không xâm lấn đo độ đàn hồi gan, hoặc các chỉ dấu tình trạng xơ hóa gan như FIB-4, FibroTest. Người có HBeAg (-), HBV-DNA >2.000UI/ml và ALT tăng dưới 2 lần ngưỡng trên của bình thường cần đánh giá mức độ nặng của bệnh, nhất là người >40 tuổi và nhiễm HBV từ tuổi trẻ, bằng sinh thiết hoặc các phương pháp không xâm lấn. Người có HBeAg (-), HBV-DNA <2.000UI/ml và ALT bình thường: kiểm tra ALT và HBV-DNA mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 6-12 tháng. Khi ALT tăng thì cần theo dõi thường xuyên hơn (mỗi 3-6 tháng). Người có viêm gan virus B không hoạt động cần đánh giá HBsAg hằng năm.
• Theo dõi virus kháng thuốc: kháng thuốc ở người chưa điều trị trước đó là rất hiếm gặp và không khuyến cáo xét nghiệm. Đối với người đang được điều trị, biểu hiện đầu tiên của kháng thuốc là virus đột phá.
• Theo dõi ung thư tế bào gan bằng siêu âm có hoặc không kèm xét nghiệm AFP, thực hiện 6 tháng 1 lần cho tất cả người có HBsAg (+); cho người có thành viên gia đình có tiền sử ung thư gan; hoặc có đồng nhiễm virus viêm gan D (HDV). Nếu không có siêu âm thì làm xét nghiệm AFP 6 tháng 1 lần.

• Anti HCV, HCV-RNA (khi kháng thể (+), hoặc có bằng chứng tổn thương gan).
• ALT, AST, GGT.
• Xét nghiệm đồng nhiễm viêm gan B.

• Điều trị bệnh thận do HCV (xem bài bệnh cầu thận thứ phát sau viêm gan virus).
• Điều trị bệnh nhân BTM nhiễm HCV.
• Điều trị nhiễm HCV sau ghép thận.

• Các cơ sở chạy TNT cần tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa chuẩn bao gồm các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng hiệu quả để ngăn chặn việc máu và chất lỏng bị nhiễm máu lây lan giữa các bệnh nhân.
• Không cần sử dụng máy lọc máu riêng biệt cho bệnh nhân nhiễm HCV, không cần cách ly bệnh nhân chạy TNT bị nhiễm HCV. Có thể sử dụng chung các máy lọc máu của bệnh nhân nhiễm HCV nếu tuân thủ các biện pháp phòng ngừa chuẩn.
• Thực hiện các biện pháp tích cực để cải thiện vệ sinh tay (và sử dụng găng tay đúng cách), tiêm an toàn, vệ sinh và khử trùng môi trường khi xác định được một trường hợp nhiễm mới HCV có khả năng lây nhiễm liên quan đến lọc máu.