Uốn ván

GIỚI THIỆU

Uốn ván là bệnh nhiễm độc cấp tính nặng, có khả năng gây tử vong do độc tố của vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani). Bệnh được đặc trưng bởi các cơn co giật trên nền tăng trương lực cơ. Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc uốn ván hàng năm là 0,1 - 0,2 trường hợp/1 triệu dân, với tỷ lệ tử vong là 13,2%. Ở các nước đang phát triển, ghi nhận khoảng 1 triệu trường hợp uốn ván mỗi năm, tương ứng 300 nghìn đến 500 nghìn ca tử vong. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc uốn ván hàng năm là 1,87 trường hợp/100.000 dân, với tỷ lệ tử vong dưới 5%.

Bệnh nhân bị uốn ván

NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) là trực khuẩn Gram (+) kỵ khí bắt buộc, sinh nha bào và gây bệnh bằng ngoại độc tố.
C. tetani có thể được tìm thấy trong ống tiêu hóa động vật có vú và phổ biến trong đất.
C. tetani tồn tại dưới 2 dạng: dạng nha bào khi ở ngoài môi trường và dạng hoạt động khi xâm nhập vào cơ thể gây bệnh (thông qua vết thương).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh

Thời kỳ ủ bệnh được tính từ khi có vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của uốn ván, thường khởi đầu bằng biểu hiện cứng hàm.
Thời gian ủ bệnh có thể kéo dài từ hai ngày đến hai tháng; đa số trường hợp xảy ra trong vòng 8 ngày.
Thời kỳ ủ bệnh càng ngắn (< 7 ngày) thì bệnh càng nặng.

Thời kỳ khởi phát

Thời kỳ khởi phát được tính từ lúc cứng hàm xuất hiện đến khi xuất hiện cơn co giật đầu tiên hoặc cơn co thắt hầu họng - thanh quản đầu tiên, thường trong khoảng 1-7 ngày. Thời gian khởi phát càng ngắn (< 48 giờ) thì mức độ bệnh càng nặng. Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm: lúc đầu người bệnh mỏi hàm, nói khó, nuốt vướng, khó nhai và khó há miệng tăng dần, liên tục. Khi dùng đè lưỡi ấn hàm xuống, hàm cắn chặt hơn (dấu hiệu trismus). Dấu hiệu này gặp ở tất cả các người bệnh.

Co cứng các cơ khác:

Co cứng các cơ mặt làm cho người bệnh có “Vẻ mặt uốn ván” hay “Vẻ mặt cười nhăn” (nếp nhăn trán hằn rõ, hai chân mày cau lại, rãnh mũi má hằn sâu), đồng thời co cứng cơ gáy làm cho cổ bị cứng và ngửa dần, 2 cơ ức đòn chũm nổi rõ.
Co cứng cơ lưng làm tư thế người bệnh uốn cong hoặc ưỡn thẳng lưng. Co cứng cơ bụng làm cho 2 cơ thẳng trước gồ lên và khi sờ thấy vùng bụng cứng.
Co cứng cơ ngực và cơ liên sườn làm cho lồng ngực hạn chế di động.
Co cứng cơ chi trên tạo tư thế gấp tay; co cứng chi dưới tạo tư thế duỗi.
Khi kích thích, các cơn co cứng tăng lên gây đau nhiều cho người bệnh.

Có thể gặp các biểu hiện khác như bồn chồn, sốt cao, vã mồ hôi và nhịp tim nhanh.

Thời kỳ toàn phát

Thời kỳ toàn phát được tính từ khi xuất hiện cơn co giật toàn thân đầu tiên hoặc cơn co thắt hầu họng - thanh quản đầu tiên cho đến khi bắt đầu thời kỳ lui bệnh, thường kéo dài từ 1 đến 3 tuần. Trong thời kỳ này, có thể ghi nhận các biểu hiện sau:

Co cứng cơ toàn thân liên tục, tăng lên khi kích thích, người bệnh rất đau; tình trạng co cứng điển hình làm người bệnh ưỡn cong.
Co thắt thanh quản gây khó thở, tím tái, ngạt thở dẫn đến ngừng tim.
Co thắt hầu họng gây khó nuốt, nuốt vướng, ứ đọng đờm rãi, dễ bị sặc.
Co thắt các cơ vòng gây bí tiểu và bí đại tiện.
Cơn co giật toàn thân xuất hiện trên nền co cứng cơ, tự nhiên và tăng lên khi kích thích.
Trong cơn co giật, người bệnh vẫn tỉnh; biểu hiện đặc trưng gồm nắm chặt tay, uốn cong lưng và tay ở tư thế dạng hoặc gấp, chân duỗi; thường người bệnh ngừng thở khi ở vào các tư thế này.
Cơn giật kéo dài vài giây đến vài phút hoặc hơn.
Trong cơn giật, người bệnh dễ bị co thắt thanh quản và co cứng cơ hô hấp; điều này làm giảm thông khí, thiếu oxy, tím tái, ngừng thở và có thể tử vong.

Rối loạn thần kinh thực vật gặp trong trường hợp nặng với các biểu hiện: da xanh tái, vã mồ hôi, tăng tiết đờm rãi, sốt cao 39 - 40 ^o C hoặc hơn, tăng hoặc hạ huyết áp, huyết áp dao động không ổn định; loạn nhịp tim có thể ngừng tim.

Thời kỳ lui bệnh

Thời kỳ lui bệnh bắt đầu khi các cơn co giật toàn thân hoặc co thắt hầu họng - thanh quản bắt đầu thưa dần; tình trạng co cứng toàn thân vẫn còn kéo dài nhưng mức độ giảm dần; miệng từ từ há rộng; phản xạ nuốt dần trở lại.
Thời kỳ này kéo dài vài tuần đến hàng tháng tùy theo mức độ nặng của bệnh.

Cận lâm sàng

Đo nồng độ kháng thể đối với độc tố uốn ván trong máu.
Cấy vi trùng uốn ván tại vết thương và xác định độc lực của vi trùng. Tuy nhiên, kết quả thường có trễ và cấy âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán.
Có thể quan sát các bất thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng vết thương và các biến chứng của uốn ván.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán uốn ván chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, bao gồm:

Khít hàm: tăng dần và tăng lên khi kích thích; đây là dấu hiệu sớm nhất và gặp ở hầu hết các người bệnh.
Co cứng cơ toàn thân, liên tục, đau: co cứng các cơ theo trình tự mặt, gáy, cổ, lưng, bụng, chi và ngực, đặc biệt là cơ bụng; co cứng tăng khi kích thích. Người bệnh có “vẻ mặt uốn ván” (+).
Cơn co giật toàn thân xuất hiện trên nền co cứng cơ. Cơn giật tăng lên khi kích thích; trong cơn giật, người bệnh vẫn tỉnh.
Có thể có cơn thắt hầu họng - thanh quản.
Thường có vết thương trước khi xuất hiện triệu chứng uốn ván.
Người bệnh không có chủng ngừa hoặc chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván.

Phân loại thể bệnh

Uốn ván toàn thể: có các biểu hiện lâm sàng điển hình qua 4 giai đoạn như mô tả ở trên.
Uốn ván cục bộ: hiếm gặp; biểu hiện bằng co cứng cơ, tăng trương lực và co giật cơ ở một chi hoặc một vùng cơ thể, thường tiến triển thành uốn ván toàn thể.
Uốn ván thể đầu: người bệnh có vết thương ở vùng đầu mặt cổ; cứng hàm, nói khó, nuốt vướng; co cứng cơ mặt và liệt dây thần kinh sọ số VII. Giai đoạn bệnh sau đó thường tiến triển thành uốn ván toàn thể.
Uốn ván sơ sinh: điển hình xảy ra ở trẻ 3 - 28 ngày tuổi (trung bình 8 ngày); thời gian ủ bệnh có thể từ 2 ngày đến hơn một tháng. Triệu chứng đầu tiên là bỏ bú, khóc nhỏ tiếng; sau đó khít hàm, không bú được, cứng cơ toàn thân và co giật.

Chẩn đoán phân biệt

Tăng trương lực cơ do thuốc.
Khít hàm do nhiễm trùng răng, áp xe hầu họng, viêm khớp thái dương hàm.
Ngộ độc strychnin.
Hội chứng người cứng là một rối loạn thần kinh hiếm gặp đặc trưng bởi cứng cơ nghiêm trọng. Người bệnh không có khít hàm hoặc giật cơ mặt và đáp ứng nhanh chóng với diazepam là dấu hiệu giúp phân biệt hội chứng này với uốn ván thực sự.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Người bệnh uốn ván cần được điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

Ngăn chặn sản xuất độc tố.
Trung hòa độc tố.
Kiểm soát co giật và co cứng cơ.
Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật.
Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác.

Điều trị cụ thể

Ngăn chặn tạo độc tố uốn ván

Xử lý vết thương: mở rộng vết thương và cắt bỏ triệt để tổ chức hoại tử tại vết thương nhằm loại bỏ nha bào uốn ván.
Kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván: metronidazol 500 mg, truyền TM cách 6 - 8 giờ/lần; hoặc penicillin G: 1 - 2 triệu đơn vị, tiêm TM cách 4 - 6 giờ/lần. Erythromycin, penicillin V hoặc clindamycin là các lựa chọn thay thế của metronidazol và penicillin G; thời gian điều trị 7 - 10 ngày.

Trung hòa độc tố uốn ván

Globulin miễn dịch uốn ván từ người (HTIG) dùng liều 3000 - 6000 đơn vị tiêm bắp, hoặc huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT) 1.500 đơn vị/01 ống theo liều 400 - 500 đơn vị/kg cân nặng, liều duy nhất (người lớn thường dùng 14 ống) tiêm bắp.
Đối với SAT, phải thực hiện thử phản ứng trước tiêm: test SAT với 75 đơn vị; trong khi đó, với HTIG không cần thử test.
Uốn ván sơ sinh: sử dụng SAT 1.000 đơn vị/kg cân nặng.

Kiểm soát co giật và co cứng cơ

Nguyên tắc điều trị

Đặt người bệnh ở nơi yên tĩnh, kiểm soát ánh sáng và tiếng ồn, đồng thời tránh mọi kích thích có thể gây cơn co giật là những biện pháp quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân uốn ván.
Sử dụng liều thuốc tối thiểu nhưng vẫn đạt được kiểm soát cơn giật, không gây ức chế hô hấp và tuần hoàn.
Ưu tiên thuốc có độc tính thấp, ít gây nghiện, thải trừ nhanh và dung nạp tốt khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.
Điều chỉnh phác đồ theo tiến triển, thực hiện hàng ngày và hàng giờ để phù hợp đáp ứng.
Chia đều liều dùng trong cả ngày theo giờ để tạo nền điều trị và chỉ tiêm thêm khi cần thiết.

Điều trị cụ thể

Diazepam: liều thường dùng từ 2-7 mg/kg/24h, chia đều mỗi 1 giờ, 2 giờ hoặc 4 giờ. Có thể dùng đường uống qua sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch, mỗi lần 1-2 ống (10-20 mg), hoặc phối hợp cả đường uống và tiêm. Không nên dùng quá 240 mg diazepam/ngày. Khi dùng liều cao cần hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân. Diazepam đường tiêm có thể gây toan lactic máu.
Midazolam: thường được ưu tiên do ít gây toan lactic. Midazolam truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,05-0,3 mg/kg/giờ (tương đương khoảng 5 mg - 15 mg/giờ).
Hỗn hợp cocktailytique: 1 ống aminazin 25 mg + 1 ống pipolphen 50 mg (hoặc dimedrol 10 mg) + 1 ống dolargan 100 mg. Trộn lẫn, tiêm bắp; mỗi lần tiêm từ nửa liều đến cả liều. Không quá 3 liều/ngày và không dùng kéo dài quá 1 tuần. Không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai.
Thiopental: sử dụng khi đã dùng benzodiazepin ở liều tối đa. Pha 1-2 g vào 250-500 ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%. Truyền nhanh qua catheter tĩnh mạch trung tâm khi có cơn co giật, ngừng truyền ngay khi hết co giật. Có thể truyền thiopental tĩnh mạch liên tục đến liều 3,75 mg/kg/giờ. Sau khi dùng thiopental cần cho người bệnh thở máy và nên mở khí quản. Thận trọng khi dùng quá 4 g thiopental/ngày.
Truyền propofol: truyền tĩnh mạch có thể kiểm soát co giật và co cứng cơ. Liều propofol có thể đến 6,4 mg/kg/giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng. Dùng kéo dài có nguy cơ nhiễm toan lactic, tăng triglyceride máu và rối loạn chức năng tụy.
Thuốc ức chế thần kinh cơ: chỉ định khi thuốc an thần không đủ để kiểm soát co giật, co cứng cơ. Pancuronium có thể làm rối loạn thần kinh thực vật nặng hơn do ức chế tái hấp thu catecholamine. Vecuronium ít gây các vấn đề về thần kinh thực vật hơn. Có thể dùng pipercuronium 0,02 - 0,08 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch (giãn cơ mạnh, tác dụng kéo dài từ 1,5 - 3 giờ, ổn định về tim mạch).

Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

Magnesium sulfate: liều khởi đầu 40 mg/kg trong 30 phút rồi duy trì 20 - 80 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch, duy trì nồng độ Mg trong máu từ 2 - 4 mmol/L.
Thuốc ức chế beta giao cảm: labetalol liều 0,25 - 1,0 mg/phút thường được dùng; không nên dùng propranolol do nguy cơ đột tử.
Morphine sulfate: dùng nhằm giảm đau và kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật; truyền tĩnh mạch liên tục có thể đến 0,5 - 1,0 mg/kg/giờ trong trường hợp cần thiết để kiểm soát rối loạn thần kinh thực vật.
Atropine và clonidine: sử dụng để điều chỉnh nhịp tim và huyết áp nhưng hiệu quả hạn chế.
Gây mê sâu: phối hợp liều cao midazolam, thiopental, propofol và fentanyl (truyền tĩnh mạch liên tục liều 0,7 - 10 µg/kg/giờ) hoặc sufentanil (thuộc họ morphin, tác dụng giảm đau gấp 10 - 50 lần fentanyl, truyền tĩnh mạch liên tục liều 0,9 - 1,6 µg/kg/giờ).

Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác

Hồi sức hô hấp

Đảm bảo thông thoáng đường thở:

Hút đờm dãi; không ăn uống qua đường miệng để tránh sặc và co thắt thanh môn.
Mở khí quản: bảo vệ đường thở, hút đờm dãi và thông khí nhân tạo. Chỉ định:
- Trường hợp tiên lượng nặng nên chỉ định mở khí quản sớm.
- Khi có dấu hiệu chẹn ngực, co giật toàn thân khó kiểm soát với thuốc chống co giật và co thắt hầu họng - thanh quản.
- Ứ đọng đờm rãi.
Thở oxy: khi SpO₂ < 92%.

- Thở máy, chỉ định trong các trường hợp:

Giảm oxy máu với SpO₂ < 92% mặc dù đã thở oxy.
Người bệnh thở yếu không đảm bảo thông khí.
Người bệnh đang dùng liều cao các thuốc an thần, gây mê, giãn cơ hoặc ở người cao tuổi; cần theo dõi sát để cho thở máy kịp thời.

Hồi sức tuần hoàn

Đảm bảo thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch, dùng thuốc vận mạch và gây mê khi có rối loạn thần kinh thực vật làm huyết áp dao động.

Pyridoxin (vitamin B6): có tác dụng làm tăng tiết GABA, đối kháng gián tiếp với độc tố uốn ván (làm giảm tiết GABA). Dùng 10 mg/kg/ngày uống 10 - 14 ngày; ở sơ sinh dùng 100 mg/ngày. Dự phòng loét dạ dày do sang chấn tâm lý (stress): bằng thuốc giảm tiết acid dịch vị.

Các điều trị khác

Đảm bảo cân bằng nước và điện giải; dinh dưỡng nhu cầu năng lượng cao 70 kcal/kg/ngày; tránh táo bón (thuốc nhuận tràng).
Người bệnh bí đái nên đặt thông tiểu sớm.
Vệ sinh cơ thể và các hốc tự nhiên, thay đổi tư thế chống loét.
Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thường xuyên.
Phòng huyết khối tĩnh mạch.
Vật lý trị liệu bắt đầu sớm sau khi hết co giật.
Dùng thêm thuốc làm mềm cơ.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Bệnh diễn tiến qua các thời kỳ: ủ bệnh, khởi phát, toàn phát và lui bệnh.
Tùy mức độ nặng của bệnh mà thời gian diễn biến qua từng thời kỳ khác nhau.

Biến chứng

Hô hấp

Co thắt hầu họng - thanh quản gây ngạt, ngừng thở, sặc và trào ngược dịch dạ dày vào phổi.
Ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, không nuốt được và phản xạ ho khạc yếu.
Suy hô hấp do cơn giật kéo dài, kèm sử dụng thuốc an thần chống co giật liều cao trong nhiều ngày.

Tim mạch

Nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh do co giật, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và suy hô hấp.
Trụy mạch và hạ huyết áp do rối loạn thần kinh thực vật, thiếu dịch và do tác dụng phụ của thuốc an thần.
Huyết áp có thể dao động lúc cao lúc thấp do rối loạn thần kinh thực vật.
Ngừng tim đột ngột có thể xảy ra do suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật; có thể do độc tố uốn ván.

Tiêu hóa

Chướng bụng do giảm nhu động ruột, giảm hấp thu và táo bón.
Loét và xuất huyết dạ dày do stress.

Nhiễm trùng

Viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mở khí quản, viêm nơi tiêm truyền tĩnh mạch, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang, ...

Rối loạn thăng bằng nước và điện giải

Suy thận

Khi có suy thận thường tiên lượng người bệnh rất nặng, nguy cơ tử vong cao.

Biến chứng khác

Suy dinh dưỡng, cứng khớp, loét vùng tỳ đè, suy giảm tri giác do thiếu oxy kéo dài, đứt lưỡi do cắn phải, gãy răng.

DỰ PHÒNG

Dự phòng chủ động sau khi mắc uốn ván

Miễn dịch sau khi mắc bệnh uốn ván không bền vững, do đó cần tiêm vaccin uốn ván (Anatoxin tetanus - AT).
Tiêm tổng liều gồm 3 mũi: mũi thứ hai cách mũi thứ nhất 01 tháng; mũi thứ ba cách mũi thứ hai từ 6 tháng đến 1 năm.
Sau đó tiêm nhắc lại 1 mũi sau mỗi 5 - 10 năm.

Dự phòng thụ động sau khi bị thương

Cắt lọc sạch vết thương, rửa oxy già và thuốc sát trùng, đồng thời sử dụng kháng sinh penicillin hoặc erythromycin.
Nếu người bệnh chưa được chủng ngừa hoặc chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván, cần tiêm SAT 1500 đơn vị (1 - 2 ống tiêm bắp), kết hợp tiêm vaccin uốn ván để tạo miễn dịch chủ động.

Xem thêm: Dự phòng uốn ván do vết thương.

Tài liệu tham khảo

Uốn ván. Truyền nhiễm. Bộ Y Tế