Thở máy cho bệnh nhân suy tim

Post key: 8ce05b68-47e4-5dd9-bf01-32522e329de9
Slug: tho-may-cho-benh-nhan-suy-tim
Excerpt: Bài này tóm tắt cơ sở sinh lý và thực hành thông khí cơ học cho bệnh nhân suy tim trái cấp (suy tim sung huyết/nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn chức năng thất trái). Trình bày mối liên quan tim–phổi, cơ chế tác động của thông khí áp lực dương và PEEP lên tiền tải/hậu tải, sau đó đưa ra chỉ định, lựa chọn CPAP/NIV/IMV, thông số cài đặt khởi đầu cho CMV (Vt 6–8 mL/kg PBW, Pplat <28 cmH2O, ΔP <15 cmH2O, thời gian hít ≤1 giây, PEEP 5–10 cmH2O, FiO2 ban đầu 100% rồi hiệu chỉnh), kế hoạch theo dõi (ABG, SpO2, huyết động, CVP, cân bằng dịch–điện giải, PNB) và nguyên tắc cai/ ngưng thở máy để hạn chế nguy cơ phù phổi khi giảm áp lực lồng ngực; nhấn mạnh tối ưu điều trị suy tim (lợi tiểu, giảm hậu tải, tăng co bóp) trước khi ngừng hỗ trợ hô hấp.
Recognized tags: icu, dieu-tri, theo-doi, cap-cuu, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Một số bệnh nhân suy tim sung huyết hoặc nhồi máu cơ tim cấp có thể được hưởng lợi từ thông khí áp lực dương không xâm lấn hoặc thông khí áp lực dương xâm lấn.

TỔNG QUAN

Tương tác tim - phổi

  • Trong thì thở tự nhiên, các biến đổi sinh lý của áp lực lồng ngực giúp tạo điều kiện cho hồi lưu tĩnh mạch và duy trì tiền tải tim phải phù hợp.
  • Khi áp lực trong lồng ngực mang tính âm, hậu tải thất trái sẽ giảm.
  • Rối loạn chức năng tâm thất trái do nhồi máu cơ tim hoặc suy tim sung huyết nặng có thể làm tăng tiền tải thất trái, gây phù phổi, giảm cung lượng tim, làm giảm oxy máu và tăng công thở. Khi đó, các cơ hô hấp có thể nhận được tới 40% cung lượng tim, dẫn tới khả năng làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng.

Ảnh hưởng của thông khí cơ học

  • Thông khí áp lực dương tạo ra áp lực trung bình trong lồng ngực mang giá trị dương. Ở thì hít vào, áp lực lồng ngực tăng lên làm giảm tiền tải thất trái; đến thì thở ra, áp lực lồng ngực giảm xuống góp phần làm giảm hậu tải thất trái. Nhờ đó, có thể cải thiện hiệu suất của cơ tim bị suy ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái cấp tính. Tuy nhiên, ở bệnh nhân giảm thể tích máu, các tác động nêu trên có thể gây ảnh hưởng bất lợi và làm giảm thêm cung lượng tim.
Đáp ứng của hệ thống tim mạch đối với thông khí áp lực dương phụ thuộc vào các yếu tố tim mạch và phổi.
Các yếu tố quyết định đáp ứng tim mạch đối với thông khí áp lực dương
Tim mạch
Thể tích máu
Trương lực mạch máu
Sức cản mạch máu phổi
Chức năng thất phải và thất trái
Hô hấp
Sức cản
Độ giãn nở
Tính đồng nhất của sức cản và độ giãn nở

PEEP

  • PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) làm tăng áp lực trong lồng ngực, từ đó giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim và gây giảm tiền tải.
  • Ở bệnh nhân suy thất trái có tiền tải tăng cao, PEEP thường giúp cải thiện chức năng thất trái.
  • PEEP có thể làm tăng sức cản mạch máu phổi, qua đó làm tăng hậu tải thất phải và giảm đổ đầy tim trái.
  • PEEP có thể làm giảm độ giãn nở của thất trái thông qua việc chuyển dịch vách liên thất sang trái dưới tác động của áp lực bên ngoài tim. Trong bối cảnh đó, PEEP có thể làm giảm hậu tải thất trái.

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Chỉ định

Chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân bị suy tim
Tăng công cơ tim
Tăng nỗ lực thở
Giảm Oxy máu
Chỉ định ban đầu ưu tiên là thở CPAP không xâm lấn. Riêng đối với bệnh nhân suy tim nặng phát triển tăng CO2 máu cấp tính, thông khí không xâm nhập NIV (2 mức áp lực) có thể mang lại lợi ích.

CPAP

  • CPAP phù hợp đối với bệnh nhân còn tỉnh táo, có định hướng và có khả năng hợp tác.
  • Thiết lập ban đầu của CPAP thường đặt ở mức 5 - 10 cmH2O với FiO2 100%.
  • NIV được cân nhắc cho bệnh nhân có kèm tăng CO2 máu và có nhu cầu giảm đặt nội khí quản trong bối cảnh suy tim sung huyết. Tuy nhiên, cần tránh sử dụng NIV ở các trường hợp: nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim đáng kể và tình trạng tâm thần bị ức chế. Đối với bệnh nhân suy hô hấp cần hỗ trợ thông khí xâm lấn IMV thay vì NIV.

Cài đặt máy thở

Cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh nhân bị suy tim sung huyết cấp
Cài đặt Khuyến cáo
Chế độ CMV (hỗ trợ/kiểm soát)
Tần số (f) > 15 lần/phút
Kiểm soát Áp lực hoặc thể tích
Thể tích khí lưu thông (Vt) 6-8 mL/kg PBW
Áp lực cao nguyên (Pplat) < 28 cmH2O
Áp lực đẩy (∆P hay Driving Pressure) < 15 cmH2O
Thời gian hít vào ≤ 1 giây
PEEP 5-10 cmH2O
FiO2 100%, sau đó, hiệu chỉnh để PaO2 đạt mức 55-80 mmHg và SpO2 đạt mức 88-95%

Điều chỉnh các thông số

Theo dõi

Theo dõi bệnh nhân thở máy
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Huyết động
Đo SpO2 và khí máu động mạch (ABG) định kỳ
Lượng nước tiểu (UO), cân bằng dịch và điện giải
Peptide Natriuretic type-β (PNB)

Ngưng thở máy

  • Nếu bệnh nhân không có bệnh phổi tiềm ẩn, không phát triển các vấn đề phổi thứ phát và suy tim trái đã được xử trí thích hợp, thì việc ngưng thở máy có thể tương đối thuận lợi.
  • Khi ngừng hỗ trợ thông khí áp lực dương trong thử nghiệm thở tự nhiên, có thể xuất hiện tăng tiền tải thất trái và phù phổi. Trong tình huống này, cần tiếp tục hỗ trợ thông khí cho đến khi điều trị (lợi tiểu, giảm hậu tải, tăng co bóp) cải thiện chức năng tim thành công.

TÓM TẮT

  • Suy thất trái nặng có thể dẫn tới giảm Oxy máu, tăng công thở và tăng hoạt động của cơ tim.
  • Thông khí áp lực dương làm thay đổi động học của áp lực trong lồng ngực trong thời gian thở tự nhiên.
  • PEEP có xu hướng làm giảm tiền tải bằng cách nâng áp lực trung bình trong lồng ngực.
  • Khi chức năng tâm thất trái bị suy giảm, việc sử dụng thông khí áp lực dương và PEEP có thể giúp giảm tiền tải, hậu tải và cải thiện chức năng tim.
  • CPAP qua mặt nạ ở 8-12 cmH2O với FiO2 100% có thể ngăn ngừa sự cần thiết phải thở máy xâm lấn.
  • Oxy 100% nên được dùng ngay từ đầu, sau đó hiệu chỉnh theo SpO2.
  • Nên áp dụng PEEP từ 5-10 cmH2O nhằm giảm tiền tải.
  • Sự giảm áp lực trong lồng ngực trong giai đoạn cai máy thở có thể gây phù phổi.
  • Cân bằng dịch thích hợp, giảm hậu tải và hỗ trợ thuốc tăng co bóp là các biện pháp thiết yếu để ngưng thở máy ở nhiều bệnh nhân suy tim trái nặng.

Tài liệu tham khảo

  1. Suy tim. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. ROBERT M.KACMAREK. Bs. Đặng Thanh Tuấn (dịch)