GIỚI THIỆU
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong trên toàn thế giới hiện nay. Hơn 50% bệnh nhân NMCT cấp tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được chuyển đến bệnh viện. Trong nhóm hội chứng vành cấp, khoảng 1/3 trường hợp là NMCT cấp có ST chênh lên. Nếu không điều trị, 30% bệnh nhân sẽ tử vong; tuy nhiên khi được điều trị tích cực, tỷ lệ tử vong giảm còn 6 – 10%. Khi có biến chứng cơ học, tỷ lệ tử vong có thể tăng lên đến hơn 90%. Vì vậy, NMCT cấp được xem là tình trạng cấp cứu tim mạch cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời.
ĐỊNH NGHĨA
Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư, thuật ngữ nhồi máu cơ tim (NMCT) được sử dụng khi có tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 (ngưỡng trên của giới hạn bình thường thay đổi tùy theo loại hãng cung cấp hóa chất và kỹ thuật xét nghiệm), kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ.
- Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiếu máu cục bộ mới.
- Có sóng Q bệnh lý.
- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bối cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.
- Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết.
NGUYÊN NHÂN
NMCT cấp ST chênh lên xảy ra khi có tình trạng giảm hoặc ngưng dòng chảy trong lòng động mạch vành trên thượng tâm mạc một cách đột ngột do huyết khối trong động mạch vành. Đa số huyết khối hình thành trên nền tảng xơ vữa trong lòng động mạch vành; hiếm khi do huyết khối từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim). Khi mảng xơ vữa của động mạch vành trở nên mất ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu lưu hành trong máu sẽ bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương nằm bên dưới mảng xơ vữa. Sau đó, dưới tác động của quá trình kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng hơn nữa lòng mạch vành. Cuối cùng, sự tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin dẫn đến tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc, gây nhồi máu cơ tim xuyên thành. Một số cơ chế khác gây tắc động mạch vành bao gồm: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát của động mạch vành trong bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Nhóm nguy cơ cao
Nhóm đối tượng bao gồm các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, cụ thể:
- Yếu tố cá nhân:
- Tuổi: nam > 45, nữ > 55
- Thừa cân, béo phì
- Ít vận động
- Hút thuốc lá
- Stress (căng thẳng, lo âu)
- Bệnh nền kèm theo:
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
Yếu tố thúc đẩy
Trong hơn 50% các trường hợp, bệnh nhân có một yếu tố khởi kích xảy ra trước khi khởi phát NMCT, bao gồm:
- Vận động gắng sức
- Stress tâm lý
- Phẫu thuật
- Bệnh lý nội khoa nặng
Thời điểm có tần suất cao xuất hiện NMCT
Nhồi máu cơ tim có tần suất xảy ra cao vào buổi sáng, với các khoảng thời gian:
- Từ 6 giờ đến 11 giờ
- Đặc biệt trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi ngủ dậy
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực điển hình
- Vị trí: sau ức, ngực trái.
- Kiểu đau: đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt.
- Hướng lan: lên cổ >> hàm dưới >> vai trái >> bờ trụ tay trái. Hoặc đau thượng vị (không quá rốn).
- Thời gian: > 30 phút.
- Kèm theo: khó thở, vã mồ hôi.
Không đau ngực
Trong một số trường hợp, bệnh nhân không đau ngực mà có các triệu chứng không đặc hiệu như:
- Mệt mỏi
- Hồi hộp
- Khó thở
- Đau thượng vị, buồn nôn, nôn
- Rối loạn tri giác
- Rối loạn tri giác
- Dấu hiệu sinh tồn xấu đi
Triệu chứng thực thể
- Thường không thấy bất thường.
- 1/4 trường hợp NMCT thành trước có biểu hiện cường giao cảm: mạch nhanh, HA tăng.
- 1/2 trường hợp NMCT thành dưới có biểu hiện cường phó giao cảm: mạch chậm, HA thấp.
- NMCT thất phải: đau ngực cấp kèm tam chứng (tụt HA + tĩnh mạch cổ nổi + X quang phổi trong).
- Nghe thấy T1 mờ (trong nhồi máu cơ tim thành trước), T3, T4.
- Âm thổi toàn tâm thu lan tỏa kiểu nan hóa >> thủng vách liên thất.
- Âm thổi tâm thu tại mỏm >> do đứt cơ nhú van 2 lá >> hở van 2 lá cấp.
- Ran ẩm tại đáy phổi >> phù phổi cấp.
- HA kẹt hoặc thấp, giảm tưới máu mô, T1 mờ >> sốc tim.
Cận lâm sàng
Điện tâm đồ (ĐTĐ)
Tắc cấp hoàn toàn động mạch vành trên thượng tâm mạc tạo ra hình ảnh ST chênh lên trên ĐTĐ. Hầu hết các trường hợp NMCT có ST chênh lên sẽ tiến triển đến nhồi máu có sóng Q. Dựa vào các chuyển đạo có ST chênh lên và/hoặc chuyển đạo có sóng Q bệnh lý để định vùng nhồi máu cơ tim. Các chuyển đạo xuyên tâm đối của vùng nhồi máu sẽ có hình ảnh ST chênh xuống (hình ảnh soi gương).
ST (điểm J) chênh lên trong 2 chuyển đạo liên tiếp
- V2, V3 ở nam < 40 tuổi: ≥ 2.5 mm
- V2, V3 ở nam ≥ 40 tuổi: ≥ 2 mm
- V2, V3 ở nữ: ≥ 1.5 mm
- V4R: ≥ 1 mm (NMCT thất phải); dấu hiệu tồn tại trong 10 - 12 giờ đầu tiên của nhồi máu.
- V7, V8, V9: ≥ 0.5 mm (NMCT thành sau)
- Các chuyển đạo khác: ≥ 1 mm
- Đo thêm V7, V8, V9 khi nghi ngờ NMCT thành sau, với hình ảnh gián tiếp soi gương tại V1, V2, V3: R chiếm ưu thế (R/S > 1) và ST chênh xuống.
Sóng Q
- V2, V3: bất kỳ sóng Q > 0.02 giây hoặc dạng QS
- Ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp: sóng Q ≥ 0.03 giây và sâu ≥ 1.0 mm hoặc dạng QS
- V1, V2: Sóng R ≥ 0.04 giây và R/S > 1 cùng sóng T đồng dạng không có rối loạn dẫn truyền đi kèm.
| Tiêu chuẩn Sgarbossa | Điểm |
|---|---|
| ST chênh lên ≥ 1 mm trong bất kỳ chuyển đạo với QRS dương: V4, V5, V6, aVL, I | 5 |
| ST chênh xuống ≥ 1 mm: V1, V2 và/ hoặc V3 | 3 |
| ST chênh lên ≥ 5 mm và bất tương xứng với chiều QRS trong bất kỳ chuyển đạo: V1, V2, V3 | 2 |
| ST chênh lên tại | Vùng nhồi máu |
|---|---|
| V1, V2 | Trước vách |
| V3, V4 | Trước mỏm |
| V1 - V4 | Thành trước |
| V5, V6 | Thành bên |
| V1 - V5, V6 | Trước rộng |
| DI, aVL | Bên cao |
| DII, DIII, aVF | Thành dưới |
| V7, V8, V9 | Thành sau |
| V3R, V4R | Thất phải |
Men tim
- Troponin I và T: Tăng từ giờ thứ 3 của NMCT, đạt đỉnh sau 24 - 48 giờ, bình thường trở lại sau 7 - 10 ngày. Kết quả dương tính khi > giá trị bình thường. Nếu âm tính, lặp lại xét nghiệm sau 4 - 6 giờ. Nếu vẫn âm tính >> loại trừ NMCT.
- Troponin T hs (độ nhạy cao): Tăng sớm hơn; nếu âm tính, lặp lại xét nghiệm sau 3 giờ.
- CK-MB (không đặt hiệu): Tăng sau 4 - 8 giờ sau NMCT, bình thường sau 48 - 73 giờ. Dùng để chẩn đoán NMCT tái phát giai đoạn bán cấp.
Siêu âm tim
- Đặc trưng bởi rối loạn vận động vùng: Giảm động, vô động, nghịch động (vận động nghịch thường). Nếu không có các dấu hiệu này, không loại trừ NMCT, chỉ loại trừ NMCT nặng.
- Chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, chức năng thất phải.
- Huyết khối bám thành trên vùng NMCT.
- Biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, đứt cơ nhú van 2 lá, tràn dịch màng tim.
Phân tầng nguy cơ
Phân độ Killip
Phân độ Killip được sử dụng để dự đoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khi chưa tiến hành điều trị tái tưới máu.
| Killip | Dấu hiệu lâm sàng | Tử vong (%) |
|---|---|---|
| I | Không có dấu hiệu của suy tim sung huyết | 6 |
| II | Có tiếng T3 và/ hoặc ran ẩm | 17 |
| III | Phù phổi cấp | 30 - 40 |
| IV | Sốc tim | 60 - 80 |
Thang điểm TIMI
Thang điểm TIMI giúp ước đoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày.
ĐIỀU TRỊ
Tóm tắt một số can thiệp nội khoa chính
Điều trị cấp cứu
Bệnh nhân cần được:
- Nghỉ ngơi tại giường
- Monitor: ECG, HA, SpO 2
- Lập đường truyền tĩnh mạch
Cung cấp Oxy khi
- SpO 2 hoặc SaO 2 < 90% hoặc PaO 2 < 60 mmHg.
- Phù phổi
- Thở máy
Giảm đau
Chống chỉ định của Nitrat:
- HA tâm thu < 90 mmmHg
- NMCT thất phải
- Dùng thuốc ức chế phosphadiesterase (thuốc cường dương) trong vòng 24 giờ.
- Nôn, buồn nôn
- Suy hô hấp
- Tụt huyết áp
- Nhịp chậm
Điều trị giảm đau với Nitroglycerin 0.4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc xịt 1 - 2 nhát. Lặp lại sau 5 phút nếu còn đau. Sau 3 lần nếu:
- Đáp ứng: tiếp tục truyền TM liên tục Nitroglycerin 5 - 10 mcg/phút, tăng liều cho đến khi kiểm soát được đau ngực và HA tâm thu vẫn > 90 mmHg, tối đa 200 mcg/phút. Xem thêm: công cụ truyền dịch mcg/phút sang ml/giờ
- Không đáp ứng: Morphine Sulfate 2 - 4 mg TM chậm
Kháng đông
| Kế hoạch can thiệp mạch vành (PCI) thì đâu |
|---|
|
| Kế hoạch tiêu sợi huyết |
Lovenox (Enoxaparin) (ưu tiên hơn Heparin không phân đoạn) thời gian sử dụng: suốt thời gian nằm viện kéo dài 8 ngày hoặc cho đến khi can thiệp mạch vành.
|
Chống kết tụ tiểu cầu kép
Kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một ức chế thụ thể P2Y12) ngay khi được chẩn đoán và thường kéo dài tới 12 tháng, với liều Aspirin (nhai, uống): liều nạp 150 – 300 mg, duy trì 75 – 100 mg/ngày. Và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 với liều theo kế hoạch can thiệp.
| Can thiệp mạch vành thì đầu |
|---|
|
Prasugrel
(uống): liều nạp 60 mg, sau đó duy trì 10 mg (bệnh nhân ≤ 60 kg: duy trì 5 mg/ngày. Chống chỉ định: tiền sử đột quỵ. Với bệnh nhân ≥ 75 tuổi dùng liều duy trì 5 mg/ngày nếu thật sự cần thiết.
Ticagrelor (uống): liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg x 2 lần/ngày. Clopidogrel (uống): liều nạp 600 mg, duy trì 75 mg/ngày. |
| Tiêu sợi huyết |
|
Sử dụng Clopidogrel kết hợp với Aspirin.
Sau 48 giờ tiêu sợi huyết có thể chuyển sang Prrasugrel hoặc Ticagrelor. Liều tương tự như trên. Kéo dài 1 năm cho bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết và được can thiệp mạch vành sau đó. |
| Không được điều trị tái tưới máu |
|
Clopidogrel (uống): liều nạp 300mg, duy trì 75 mg/ngày.
Ticagrelor (uống): liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg x 2 lần/ngày. |
Stain liều cao
Càng sớm càng tốt, trừ khi có chống chỉ định, và nên duy trì lâu dài.
| Thuốc | Liều |
|---|---|
| Atorvastatin | 40mg x 1 lần/ngày |
| Rosuvastatin | 20 mg x 1 lần/ngày |
Chẹn beta giao cảm
Chống chỉ định:
Chống chỉ định tương đối:
Nên bắt đầu trong vòng 24 giờ, kéo dài trong suốt thời gian nằm viện và kéo dài sau đó trừ khi có chống chỉ định.
- Dấu hiệu suy tim
- Bằng chứng giảm cung lượng tim
- Tăng nguy cơ sốc tim
- PR > 0.24 giây
- Block AV độ II, III
- Hen phế quản đang hoạt động
- Bệnh đường hô hấp phản ứng
- Suy tim ổn định và/ hoặc chức năng co bóp thất trái ≤ 40 %
Mục tiêu điều trị:
- Duy trì nhịp tim lúc nghỉ 55 - 60 lần/phút.
| Thuốc | Liều khởi đầu | Liều đích | Cách dùng |
|---|---|---|---|
| Bisoprolol | 1.25 mg | 10 mg | 1 lần/ngày |
| Carvedilol | 3.125 mg | 25 mg | 2 lần/ngày |
| Metoprolol succinate | 1.25 - 25 mg | 200 mg | 1 lần/ ngày |
Thuốc ức chế men chuyển
Nên được khởi đầu dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim trên những bệnh nhân:
- Có dấu hiệu suy tim
- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
- Đái tháo đường hoặc
- Nhồi máu cơ tim thành trước.
| Thuốc | Liều khởi đầu | Liều đích | Cách dùng |
|---|---|---|---|
| Caotopril | 6.25 mg | 50 mg | 3 lần/ngày |
| Enalapril | 2.5 mg | 10 mg | 2 lần/ngày |
| Lisinopril | 2.5 - 5 mg | 20 mg | 1 lần/ngày |
Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin
Có thể được sử dụng thay thế thuốc ức chế men chuyển khi bệnh nhân không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển.
| Thuốc | Liều khởi đầu | Liều đích | Cách dùng |
|---|---|---|---|
| Losartan | 50 mg | 150 mg | 1 lần/ngày |
| Valsartan | 40 mg | 160mg | 2 lần/ngày |
| Candesartan | 4 - 8 mg | 32 mg | 1 lần/ngày |
Lợi tiểu kháng aldosterone
Khuyến cáo cho bệnh nhân có EF ≤40% có kèm suy tim hoặc đái tháo đường, đã được điều trị với một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc ức chế beta, không có suy thận và tăng kali máu.
- Khởi đầu 25 mg/ngày, tối đa 50 mg/ngày.
Kiểm soát đường huyết
- Nên được cân nhắc cho những bệnh nhân NMCT cấp với glucose >10 mmol/L (> 180 mg/dL), cần tránh hạ đường huyết <3,9 mmol/L (< 70 mg/dL).
- Không nên kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trong giai đoạn cấp cho những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiến triển, lớn tuổi, thời gian mắc đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý khác đi kèm.
- Những bệnh nhân đã được điều trị với metformin và/hoặc ức chế SGLT2, nên kiểm tra chức năng thận ít nhất sau 3 ngày chụp mạch vành.
Điều trị tái tưới máu
Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
- Can thiệp sớm ≤ 12 giờ khi: có triệu chứng của TMCTCB.
- Can thiệp thì đầu ở bệnh nhân có triệu chứng > 12 giờ khi: có triệu chứng TMCTCB đang tiến triển, huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp tim nguy hiểm.
- Can thiệp mạch vành thì đầu thường quy cho bệnh nhân đến muộn (12 - 48 giờ sau khởi phát triệu chứng).
- Không can thiệp sau 48 giờ khởi phát triệu chứng khi: không còn triệu chứng.
- Chụp mạch vành trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân không còn triệu chứng và ST về bình thường tự phát hoặc sau dùng Nitroglycerin (không tái phát đau ngực hoặc ST chênh lên tái phát).
Tiêu sợi huyết
Khi < 12 giờ từ khi khởi phát triệu chứng và không thể chuyển đến đơn vi can thiệp mạch vành trong vòng 2 giờ. Dùng trong vòng 10 phút sau chẩn đoán.
Alteplase:
- Khởi đầu: 15 mg bolus
- Sau đó, 0.75 mg/kg truyền TM trong 30 phút (tối đa 50 mg).
- Sau đó, 0.5 mg/kg truyền TM trong 60 phút (tối đa 35 mg).
- Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch trên 60 phút
- Reteplase: Dùng 2 liều, mỗi liều 10 đơn vị, bolus trong vòng 10 phút
- Tenecteplase: Tiêm tĩnh mạch trong vòng 10 giây với 500 - 600 μg/kg (tổng liều không quá 50 mg)
- APSAC (anistreplase): Tiêm tĩnh mạch 30 mg trong 2 - 5 phút.
Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc tiêu sợi huyết
- Bất kỳ xuất huyết nội sọ nào trước đây.
- Có các bất thường mạch máu não đã biết (như dị dạng động tĩnh mạch).
- Đã biết có khối tân sinh ác tính nội sọ (nguyên phát hoặc di căn).
- Đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng qua (ngoại trừ đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 4,5 giờ).
- Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ.
- Cơ địa dể chảy máu hoặc đang chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt).
- Chấn thương sọ kín nghiêm trọng hoặc chấn thương mặt trong 3 tháng qua.
- Phẫu thuật nội sọ hoặc tủy sống trong vòng 2 tháng qua.
- Tăng huyết áp nặng không kiểm soát (không đáp ứng với điều trị cấp cứu).
- Với streptokinase: đã có điều trị streptokinase trong 6 tháng qua.
- Tiền căn có tăng huyết áp mạn tính nặng khó kiểm soát.
- Tăng huyết áp nặng tại thời điểm nhập viện (huyết áp tâm thu >180 mmHg, huyết áp tâm trương>110 mmHg).
- Tiền căn đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng qua.
- Mất trí.
- Đã có bệnh lý nội sọ không nằm trong mục chống chỉ định tuyệt đối.
- Chấn thương hoặc sau hồi sức tim phổi kéo dài (>10 phút).
- Phẫu thuật lớn trong 3 tuần qua.
- Có xuất huyết nội trong vòng 2 – 4 tuần qua.
- Có đâm kim tại các vị trí không chèn ép được.
- Đang có thai.
- Loát dạ dày tiến triển.
- Đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống.
- Trong trường hợp thất bại với tiêu sợi huyết hoặc có bằng chứng của tái nhồi máu với đoạn ST chênh lên, cần chụp mạch vành ngay lập tức và xem xét can thiệp mạch vành cứu vãn. Trong tình huống này không nên lặp lại sử dụng tiêu sợi huyết.
- Trong trường hợp thành công với điều trị tiêu sợi huyết (ST giảm chênh >50% sau 60 – 90 phút) thì bệnh nhân cũng nên được chụp mạch vành sớm trong vòng 2 – 24 giờ nếu không có chống chỉ định.
Sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp
- Điều trị duy trì với aspirin liều thấp (75 – 100 mg).
- Kháng tiểu cầu kép gồm aspirin phối hợp với ticagrelor hoặc prasugrel (hoặc clopidogrel nếu không có ticagrelor hoặc prasugrel hoặc có chống chỉ định với 2 thuốc này) đến 12 tháng sau can thiệp mạch vành, trừ khi có chống chỉ định.
- Dùng thuốc ức chế bơm proton phối hợp với kháng tiểu cầu kép cho những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao.
- Với những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, có thể cân nhắc ngưng điều trị với thuốc ức chế P2Y12 sau 6 tháng.
- Nên cân nhắc sử dụng kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng cho những bệnh nhân không được can thiệp mạch vành trừ khi có chống chỉ định.
- Những bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, đã dung nạp được kháng tiểu cầu kép và không có biến chứng xuất huyết, điều trị với ticagrelor 60 mg x 2/ngày cùng với aspirin kéo dài hơn 12 tháng, có thể đến 3 năm.
- Tiếp tục duy trì thuốc ức chế men chuyển hoặc đối kháng thụ thể Angiotensin.
- Tiếp tục duy trì thuốc chẹn beta giao cảm, duy trì tần số tim khi nghỉ 55 đến 60 lần/phút nếu bệnh nhân có thể dung nạp được.
- Sử dụng statin cường độ cao, duy trì LDL-C < 55 mg/dL (< 1.4 mmol/L).
- Nếu đã dùng statin cường độ cao mà vẫn chưa đạt LDL-C mục tiêu, có thể phối hợp thêm một thuốc ngoài statin như ezetimibe 10 mg/ngày.
Xuất huyết khi đang dùng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT)
| Mức độ xuất huyết | Xử trí |
|---|---|
|
Nhỏ (Bất kỳ xuất huyết nào không cần can thiệp y khoa hoặc đánh giá sâu hơn) |
- Tiếp tục DAPT |
|
Nhẹ (Bất kỳ xuất huyết nào cần hỗ trợ y tế nhưng không cần nhập viện) |
- Tiếp tục DAPT.
- Cân nhắc rút ngắn thời gian dùng DAPT hoặc chuyển sang ức chế P2Y12 yếu hơn (Ticagrelor/ Prasugrel sang Clopidogrel), đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tái phát. |
| Vừa (Bất kỳ xuất huyết nào gây mất máu có ý nghĩa (> 3g/dL Hb) và/ hoặc cần nằm viện, nhưng huyết động ổn định và không thay đổi nhanh chóng.) |
- Cân nhắc ngưng DAPT và tiếp tục với SAPT, ưu tiên ức chế P2Y12, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao.
- Dùng lại DAPT khi đã an toàn. - Cân nhắc rút ngắn thời gian dùng DAPT hoặc chuyển sang ức chế P2Y12 yếu hơn (Ticagrelor/ Prasugrel sang Clopidogrel), đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tái phát. |
|
Nặng (Bất kỳ xuất huyết nào cần nằm viện do mất máu nặng (>5g/dL Hb), nhưng huyết động ổn định và không thay đổi nhanh chóng) |
- Cân nhắc ngưng DAPT và tiếp tục với SAPT, ưu tiên ức chế P2Y12, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao.
- Nếu xuất huyết dai dẳng dù đã điều trị hoặc không có điều kiện điều trị, cân nhắc ngừng toàn bộ thuốc kháng kết tập tiểu cầu. - Khi xuất huyết đã ngừng, đánh giá lại nhu cầu dùng DAPT hoặc SAPT, ưu tiên ức chế P2Y12, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao. |
|
Đe dọa tính mạng (Bất kỳ xuất huyết nào đặt bệnh nhân vào tình trạng nguy hiểm) |
- Ngay lập tức ngừng các thuốc kháng huyết khối.
- Khi xuất huyết đã ngừng, đánh giá lại nhu cầu dùng DAPT hoặc SAPT, ưu tiên ức chế P2Y12, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao. |
XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%)
- Lợi tiểu (nếu có suy tim sung huyết).
- Giãn mạch: ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể.
- Kháng Aldosterone.
- Chẹn beta.
Sốc tim
- Vận mạch: Noradrenalin.
- Tăng co bóp cơ tim: Dobutamin.
- Can thiệp mạch vành sớm.
Biến chứng cơ học
- Hỗ trợ huyết động, đặt bóng đối xung.
- Phẫu thuật sớm.
Viêm màng ngoài tim
- Aspirin 500mg - 1000 mg / mỗi 6 - 8 giờ / 1 - 2 tuần.
- Rút dịch màng tim khi có khó thở, chèn ép tim.
Rối loạn nhịp tim
Rung nhĩ
- Giảm nguy cơ: ức chế men chuyển, chẹn beta, statin sớm.
- Amiodarone (suy tim không kèm HA thấp).
- Digoxin (trong trường hợp HA thấp).
- Sốc điện khi: rối loạn huyết động, thiếu máu cơ tim cục bộ tiến triển, suy tim tiến triển.
Nhịp chậm
- Block AV độ I: atropin khi có HA thấp.
- Block AV độ II mobizt 1: atropin khi có HA thấp; đặt máy tạo nhịp khi không đáp ứng với atropin.
- Block AV độ II mobizt 2 và Block AV độ III: đặt máy tạo nhịp.
Nhịp nhanh thất
- Tái tưới máu sớm.
- Chẹn beta sớm (nếu không có chống chỉ định).
- Amiodarone 150 mg TM chậm trong 10 phút, sau đó TTM liên tục 1 mg/phút trong 6 giờ, sau đó 0.5 mg/phút (xem thêm: mg/phút sang ml/giờ) hoặc
- Lidocain 1mg/kg TM, sau đó TTM liên tục 1 - 4 mg/phút.
- Giữ: Kaki 4.5 - 5 mmol/L, Mg > 2 mmol/L.
PHÒNG BỆNH
- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: ngưng hút thuốc lá, giảm cân nếu béo phì, tăng cường tập luyện thể dục thể thao.
- Kiểm soát huyết áp nếu có tăng huyết áp.
- Điều trị rối loạn lipid máu theo các khuyến cáo.
- Kiểm soát đường huyết và HbA1c cho bệnh nhân đái tháo đường.
- Cân nhắc sử dụng các thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm biến cố tim mạch như ức chế SGLT2, đồng vận GLP-1.
Tài liệu tham khảo
- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Quyết định số 2187/QĐ-BYT ngày 03/06/2019 Bộ Y Tế.