Lao da

GIỚI THIỆU

Lao da là bệnh nhiễm khuẩn da mạn tính do trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây ra. Bệnh thường gặp ở các nước kém phát triển và đặc biệt ở người suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.

NGUYÊN NHÂN

Trực khuẩn lao là tác nhân do Robert Koch phát hiện năm 1892; vi khuẩn có chiều dài từ 2-4µm, rộng 0,2-0,6µm. Thông thường, trực khuẩn chủ yếu gây bệnh lao phổi. Tuy vậy, vi khuẩn lao thể có thể gây bệnh ở bất kỳ cơ quan, bộ phận nào trong cơ thể.
Lao da thuộc nhóm bệnh da hiếm gặp. Ước tính lao da chiếm khoảng 1% tất cả các thể lao. Lao da có thể đi kèm lao ở các cơ quan khác, trong đó lao phổi chiếm 25-30% các trường hợp, ngoài ra còn có thể gặp lao ruột, sinh dục,…
Trực khuẩn lao có thể đến da theo đường lan trực tiếp từ ổ lao của các cơ quan nội tạng; hiếm hơn là xâm nhập từ bên ngoài.
Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ và đặc điểm tổn thương lao da gồm:
- Độc lực của trực khuẩn.
- Số lượng của trực khuẩn.
- Sức đề kháng của người bệnh: đa số người mắc lao da biểu hiện phản ứng dị ứng với tuberculin hoặc BCG. Trong lao nặng, phản ứng này có thể âm tính.
- Nghiện rượu, dinh dưỡng kém, mắc các bệnh mạn tính hoặc suy giảm miễn dịch làm bệnh nặng lên.

CHẨN ĐOÁN

Săng lao

Săng lao hình thành khi trực khuẩn lao xâm nhập trực tiếp vào da lần đầu ở người bệnh chưa có đáp ứng miễn dịch.

Lâm sàng

Thường gặp ở trẻ em.
Thời gian ủ bệnh khoảng 15 đến 20 ngày.
Thương tổn thường nằm ở vùng sang chấn.

Biểu hiện là vết loét không đau, kích thước khoảng 0,5 cm ở vị trí vi khuẩn thâm nhập vào cơ thể, sau đó lan rộng vài cm. Bờ tổn thương không đều, hàm ếch, đáy không cứng, màu đỏ nhạt, mùi hôi, đôi khi có vảy. Dần dần, đáy vết loét thâm nhiễm và trở nên cứng. Trường hợp vi khuẩn thâm nhập sâu có thể gây áp xe. Tại niêm mạc, tổn thương thường là các vết trợt, màu hồng, phù nề, không đau.

Hạch vùng tương ứng phát triển tạo thành phức hợp lao nguyên phát. Lúc đầu hạch cứng, sau đó mềm, loét và chảy dịch chứa nhiều vi khuẩn.

Tiến triển trong nhiều tháng và có thể khỏi. Một số trường hợp có thể chuyển thành lao thông thường hoặc kèm hồng ban nút, lao kê, viêm màng não hoặc viêm cốt tủy.

Cận lâm sàng

Soi trực tiếp.
Mô bệnh học: hình ảnh nang điển hình.
Nuôi cấy vi khuẩn.
PCR dương tính với trực khuẩn lao.
Phản ứng tuberculin.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng.
Xét nghiệm vi khuẩn lao dương tính tại thương tổn.
Phản ứng tuberculin dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư tế bào đáy.
Nấm sâu.
Leishmania.
Bệnh do trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình.

Lupus lao

Lupus lao do sự lây truyền và phản ứng từ ổ vi khuẩn hoạt tính hoặc tiềm tàng của các nội tạng trong cơ thể, hoặc do tái hoạt hóa từ ổ vi khuẩn tiềm tàng nằm trong da.
Đây là thể lao da thường gặp nhất (50-70%), tiến triển dai dẳng, cần điều trị lâu dài và có thể kéo dài từ 10 đến 20 năm.
Trẻ em mắc nhiều hơn người lớn.

Lâm sàng

Thương tổn là các củ lao màu vàng đỏ, kích thước bằng đầu ghim hoặc hạt đậu. Củ lao bóng; khi ấn kính, củ lao xẹp xuống. Nhìn qua kính củ lao trong suốt có màu vàng nâu. Khi châm kim vào củ lao, dễ dàng và có cảm giác như châm kim vào bơ.
Các củ lao tập trung thành đám, lan rộng ra xung quanh; có thể có loét ở giữa. Bờ loét nổi cao trên mặt da, không đều, khúc khuỷu.
Sau một thời gian tiến triển, vết loét có thể lành để lại sẹo nhăn nhúm, kèm co kéo và các cầu da.
Trên nền các tổn thương sẹo lâu ngày có khi lại xuất hiện các củ lao mới.
Vị trí thường ở mặt và môi trên; có thể gặp ở tứ chi và mông, rất hiếm khi ở đầu.
Nếu thương tổn ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn thì thường do lao ruột lan ra.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Mô bệnh học: hình ảnh nang điển hình.
Nuôi cấy vi khuẩn.
Phản ứng với tuberculin dương tính.
Các xét nghiệm tìm ổ lao ở các cơ quan/nội tạng.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt

Giang mai thể củ: thương tổn màu đỏ hồng, thâm nhiễm; xét nghiệm chẩn đoán giang mai dương tính.
Phong thể củ: thương tổn là các củ phong, kèm rối loạn cảm giác và thần kinh to.
Nấm sâu.
Viêm mủ da hoại thư.
Bệnh sarcoid.
Bệnh leishmania.
Ung thư da.

Lao cóc

Lao cóc do trực khuẩn xâm nhập vào da qua tiếp xúc trực tiếp hoặc do tai nạn nghề nghiệp (bác sỹ thú y,…), đôi khi do tự lây truyền ở người bệnh bị lao.
Bệnh gặp ở cả hai giới; nam mắc nhiều hơn nữ.

Lâm sàng

Tổn thương là các mảng sùi. Ban đầu là sẩn màu đỏ nhạt, cứng, ấn kính không xẹp; các sẩn lớn dần, không tạo thành mảng. Ở giữa thương tổn có dày sừng, sau đó sùi lên, nứt nẻ và có thể có mủ. Xung quanh có một vùng thâm nhiễm màu tím thẫm, trên có vảy da lẫn vảy tiết; lớp ngoài cùng là vùng xung huyết màu đỏ. Vị trí chủ yếu ở các chi như mu bàn tay, các ngón tay, mu bàn chân.
Có thể phối hợp với lao ở các bộ phận khác như lao phổi, ruột hoặc lao xương.
Tổn thương tiến triển lâu năm, lan ra xung quanh và để lại sẹo.

Cận lâm sàng

Mô bệnh học: hình ảnh thâm nhiễm viêm và nang lao điển hình.
Có thể có xét nghiệm trực khuẩn lao dương tính.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào:

Lâm sàng.
Mô bệnh học.
Phản ứng Mantoux dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

Nấm sâu.
Bớt sùi.
Hạt cơm thể khảm trai.
Lichen phẳng sùi.

Loét lao

Loét lao là tình trạng do lây nhiễm trực khuẩn lao từ ổ lao trong cơ thể, bao gồm lao phổi, lao ruột hoặc lao đường tiết niệu.

Lâm sàng

Thương tổn thường xuất hiện ở các hốc tự nhiên như miệng, hậu môn, sinh dục.
Vết loét có màu đỏ, thâm nhiễm, kích thước từ 1-2 cm; bờ nham nhở, không đều, đau; không có xu hướng lành.

Cận lâm sàng

Tiến hành như các thể lao khác.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào đặc điểm lâm sàng; phối hợp xét nghiệm trực tiếp tìm vi khuẩn, tổ chức học và nuôi cấy vi khuẩn.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt với loét do ung thư, nấm da, giang mai, leishmania hoặc các bệnh do trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình.

Lao tầng (scrofuloderma)

Là hình thái lao thường gặp ở trẻ em hoặc người nhiều tuổi.
Tổn thương thường xuất hiện ở vùng cổ dưới hàm và vùng trên xương đòn. Biểu hiện đầu tiên là các nốt chắc dưới da, giới hạn rõ, di động dễ và thường không có triệu chứng gì đặc biệt. Sau đó, tổn thương ngày càng to lên, mềm và tạo thành các ổ áp xe lạnh; ổ áp xe vỡ ra để lại các vết loét và rò chảy dịch. Nhiều lỗ rò thông với nhau tạo thành đường hầm dưới da. Trải qua nhiều năm tiến triển, tổn thương có thể lành và để lại các vết sẹo co kéo, nhăn nhúm. Ngoài ra, thương tổn loét và rò trên da cũng có thể xảy ra sau lao xương, lao hạch, lao khớp hoặc lao mào tinh hoàn.
Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm thấy trực khuẩn lao. Cần thực hiện các xét nghiệm chụp X-quang để phát hiện tổn thương lao ở các tổ chức dưới da như xương, khớp,…

Á lao sẩn hoại tử

Á lao sẩn hoại tử là bệnh mạn tính, phát triển thành từng đợt; thường gặp ở người trẻ, nữ nhiều hơn nam. Đặc tính chung là sẩn hoại tử ở giữa; khi lành để lại sẹo lõm.
Vị trí khu trú thường ở mặt duỗi của các chi và mông; có khi ở mặt, tai, da đầu; cá biệt có thể phát triển toàn thân. Thương tổn là sẩn, khu trú ở trung bì, kích thước bằng hạt đậu hoặc lớn hơn, hình bán cầu, cứng; màu sắc lúc đầu đỏ nhạt, hoại tử ở giữa, sau đó lên sẹo.
Tiến triển: mỗi thương tổn riêng lẻ tiến triển khoảng 2-3 tháng. Sau tái phát từng đợt, triệu chứng chức năng không có gì đặc biệt và toàn trạng ít bị ảnh hưởng.

Hồng ban rắn Bazin

Lâm sàng: tổn thương xuất hiện ở da, thường ở cẳng chân. Thương tổn là những cục nhỏ phát triển chậm; ban đầu dưới da dần nổi cao lên mặt da, có hình tròn, kích thước bằng hạt đậu hoặc to hơn, màu đỏ tím; có thể đau khi sờ nắn.
Tiến triển: tổn thương lúc đầu cứng, sau đó mềm ở giữa và loét. Vết loét có bờ thẳng đứng, đáy mềm, màu vàng đỏ; xung quanh vết loét có viền đỏ tím; kèm xơ cứng, giới hạn không rõ với da lành. Các cục tồn tại lâu vài tháng, tiến triển chậm; khi lành có thể để lại sẹo teo.
Chẩn đoán phân biệt với hồng ban nút, gôm lao, gôm giang mai, nấm sâu.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Nâng cao thể trạng.
Chăm sóc tại chỗ.
Kháng sinh điều trị lao.

Điều trị cụ thể

Kháng sinh điều trị: cũng như điều trị lao phổi, điều trị lao da cần phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau (đa hóa trị liệu).
Tùy theo từng trường hợp cụ thể để chỉ định các phác đồ.

Phác đồ I

Thuốc	PHÁC ĐỒ I
Thuốc	8 tuần đầu	16 tuần sau
Rifamycin 10 mg/kg	Uống hàng ngày	3 lần/tuần
INH/5 mg/kg	Uống hàng ngày	3 lần/tuần
Pyrazinamid 30 mg/kg	Uống hàng ngày
Ethambutol 15mg/kg hoặc streptomycin 15 mg/kg	Uống hàng ngày

Phác đồ II

Thuốc	PHÁC ĐỒ II
Thuốc	2 tuần đầu	6 tuần sau	16 tuần sau
Rifamycin 10 mg/kg	Uống hàng ngày	Uống hàng ngày	Uống hàng ngày
INH/5 mg/kg	Uống hàng ngày	Uống hàng ngày	Uống hàng ngày
Pyrazinamid 30 mg/kg	Uống hàng ngày	Uống hàng ngày
Ethambutol 15mg/kg hoặc streptomycin 15 mg/kg	Uống hàng ngày	2 lần/ tuần

Phác đồ III

Thuốc	PHÁC ĐỒ III
Rifamycin 10 mg/kg	3 lần/tuần
INH/5 mg/kg	3 lần/tuần
Pyrazinamid 30 mg/kg	3 lần/tuần
Ethambutol 15mg/kg hoặc streptomycin 15 mg/kg	3 lần/tuần

Những lưu ý

Thời gian điều trị là 6 tháng; đối với những người bệnh mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, thời gian điều trị là 9 tháng.
Trong quá trình điều trị cần theo dõi chức năng gan, thận, công thức máu và soi đáy mắt.
Đối với trường hợp lupus lao hoặc lao sùi, có thể áp dụng các biện pháp khác nhau để xóa bỏ thương tổn như đốt điện, laser CO2, hoặc áp nitơ lỏng.
Đối với các trường hợp loét hoại tử thì làm sạch tổn thương đóng vai trò quan trọng, làm vết thương hàn gắn nhanh.
Chế độ ăn uống, dinh dưỡng tốt, nâng cao thể trạng.

Tài liệu tham khảo

Da liễu - Bộ Y Tế