GIỚI THIỆU
Khái niệm:
- Ối vỡ sớm là tình trạng ối vỡ xảy ra sau hoặc đồng thời với chuyển dạ, nhưng xuất hiện trước khi cổ tử cung mở hết. Do khái niệm này không mang nhiều ý nghĩa trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ này hiện không còn được nhắc đến trong y văn ở nước ngoài.
- Vỡ ối non là sự vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kỳ thời điểm nào trước khi có chuyển dạ.
CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON
Lâm sàng
- Xác định tuổi thai. Tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng khi vòng kinh đều và sản phụ nhớ đúng ngày kinh. Trường hợp sản phụ kinh nguyệt không đều hoặc không nhớ ngày kinh cuối cùng thì dựa vào siêu âm để chẩn đoán tuần thai trong 3 tháng đầu.
- Xác định tình trạng ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối. Hỏi kỹ tiền sử ra nước âm đạo đột ngột, lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục; đồng thời hỏi thời gian xuất hiện tình trạng ra nước. Khai thác tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới. Đóng khố theo dõi.
- Đặt mỏ vịt để theo dõi dịch âm đạo và tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung – âm đạo (CTC-ÂĐ).
Cận lâm sàng : xác định nước ối
Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho
- Khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho; quan sát thấy nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.
Nitrazine test
- Thực hiện khi không quan sát thấy rõ có nước ối chảy ra hay không sau nghiệm pháp nói trên.
- Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo; cho sản phụ rặn hoặc ho, sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.
- pH dịch âm đạo mang tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối có tính kiềm (pH = 7 – 7,5). Khi có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo làm pH dịch âm đạo trở nên kiềm hóa, từ đó làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.
- (+) giả trong các trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu.
Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ
- Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để khô và quan sát dưới kính hiển vi.
- Sự hiện diện hình ảnh dương xỉ hỗ trợ chẩn đoán xác định vỡ ối non với độ nhạy khoảng 96%.
- (-) giả / (+) giả: do phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch.
Siêu âm
- Chẩn đoán (+) và theo dõi lượng ối thông qua chỉ số ối; gợi ý thiểu ối hoặc hết ối.
- Ước lượng cân nặng; xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và các bất thường.
Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định có thể đạt chính xác đến 93,1% chỉ dựa trên hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, nghiệm pháp Valsalva, thử nghiệm Nitrazine và chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ.
Chẩn đoán phân biệt
- Són tiểu: thường không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối. Nước tiểu có mùi khai và có pH acid.
- Khí hư: đôi khi nhiều và loãng nên dễ nhầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.
- Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc thời kỳ bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài; chất nhầy dai, thường có lẫn ít máu hồng.
XỬ TRÍ
Thai 22 – 31 tuần: cố gắng dưỡng thai
Thuốc trưởng thành phổi thai
- Tiêm bắp Betamethasone liều 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày.
- Việc sử dụng trên 2 đợt có thể gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và chiều dài cơ thể.
Quản lý nhiễm khuẩn
- Hạn chế thăm khám bằng tay; có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt.
- Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo và hậu môn.
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai; đồng thời làm giảm tỉ lệ chuyển dạ. Do đó được khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thích trưởng thành phổi thai. Hiện nay, các nghiên cứu đều đồng thuận rằng không nên sử dụng kháng sinh quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian dùng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, đồng thời làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn.
- Theo dõi mẹ: nghỉ ngơi; đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo 1 – 3 lần/tuần.
- Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nước ối. 3.1.3. Sử dụng thuốc giảm co.
Thai 32 – 33 tuần
- Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện. Xác định thai chậm phát triển trong tử cung.
- Corticoid trưởng thành phổi thai nhi.
- Quản lý nhiễm trùng: hạn chế thăm khám bằng tay; nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng. Dùng kháng sinh dự phòng.
- Thuốc giảm co.
- Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễm khuẩn hoặc thai suy.
Thai 34 – 36 tuần
- Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận.
- Corticoid: không khuyến cáo.
- Chấm dứt thai kỳ: Hầu hết người bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối. Việc chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy thuộc tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tư vấn cho người bệnh rằng kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.
- Nếu giữ thai: quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên).
- Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần.
Thai > 37 tuần
ACOG (2009) khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với các trường hợp thai > 37 tuần bị vỡ ối sớm, không trì hoãn 12 – 24 giờ, nhằm hạn chế nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai.
Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc, khi điều kiện thuận lợi, tiến hành chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt.
Hình thức chấm dứt thai kỳ tùy thuộc tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai và có/không có nhiễm trùng.
- Ngôi bất thường hoặc có bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → chỉ định mổ lấy thai.
- Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo → cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.
- Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin.
- Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung.
Đề phòng nhiễm trùng:
- Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.
- Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở thai > 37 tuần: sử dụng kháng sinh giúp giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhưng không cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.
- => Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B khi có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 – 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Chuyển dạ tự nhiên
- Thai càng non tháng thì thời gian tiềm tàng càng kéo dài; tuy nhiên, phần lớn các thai trưởng thành sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ.
- 50% trường hợp vỡ ối sau 37 tuần sẽ tự chuyển dạ trong vòng 5 giờ.
- Vỡ ối ở tuổi thai từ 32 – 34 tuần: trung bình 4 ngày sau sẽ chuyển dạ và 93% trường hợp sẽ đẻ trong vòng 1 tuần.
Nguy cơ cuả ối vỡ non kéo dài
- Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, suy hô hấp sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh.
- Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn.
- Rau bong non, thai chết trong tử cung.
PHÒNG BỆNH
- Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.
- Sử dụng kháng sinh đúng chỉ định.
- Khởi phát chuyển dạ đúng thời điểm.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa