Đặt ống nội khí quản 2 nòng (Carlen)

Post key: 8e8ea0fd-1ff1-57d8-adc6-3cf21009ce87
Slug: đat-ong-noi-khi-quan-2-nong-carlen
Excerpt: Quy trình đặt ống nội khí quản 2 nòng Carlens: nhằm cô lập bên phổi cần can thiệp để ngăn máu/mủ tràn sang bên lành và tạo điều kiện thông khí chọn lọc một phổi trong phẫu thuật lồng ngực. Tóm tắt: chỉ định/chống chỉ định, chuẩn bị người thực hiện–phương tiện–hồ sơ, lựa chọn cỡ ống theo giới/chiều cao, gây mê và kỹ thuật luồn ống đúng vào phổi, bơm cuff phù hợp, kiểm tra vị trí (ưu tiên nội soi phế quản hoặc nghe rì rào phế nang và nghiệm pháp kẹp nhánh chữ Y), cố định ống. Hướng dẫn duy trì mê và thông khí một phổi (Vt 8–10 ml/kg, tần số 12–14 lần/phút, theo dõi và xử trí khi SpO2 giảm <95%, cân nhắc PEEP/thay đổi chiến lược thông khí), tiêu chuẩn rút ống nội khí quản, cùng các tai biến–biến chứng thường gặp và xử trí (thất bại đặt ống, đặt nhầm dạ dày, chấn thương đường thở, gập/tụt/đẩy sâu ống, tai biến do thuốc dãn cơ–morphin, và biến chứng cấp tính sau mổ lồng ngực).
Recognized tags: thu-thuat, phong-mo, danh-cho-sinh-vien

GIỚI THIỆU

Đặt nội khí quản Carlens là một kỹ thuật trong nhóm thông khí đường thở bằng ống nội khí quản hai nòng, cho phép cô lập bên phổi cần can thiệp nhằm hạn chế máu và mủ từ phổi tổn thương tràn sang bên phổi lành. Đồng thời, kỹ thuật này tạo điều kiện cho thông khí cơ học chọn lọc một phổi, qua đó thuận lợi cho việc tiến hành các thủ thuật và phẫu thuật lồng ngực.

Nội khí quản 2 nòng (Carlen)

Kỹ thuật thường được sử dụng trong các tình huống như phẫu thuật lồng ngực, rửa phổi toàn bộ, nội soi màng phổi và cấp cứu ho máu nặng…

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

  • Gây xẹp phổi để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật như cắt phổi, cắt thực quản, nội soi màng phổi...
  • Trường hợp cần rửa phổi theo từng bên.
  • Chỉ định nhằm ngăn mủ hoặc máu từ bên phổi được phẫu thuật tràn sang bên lành.
  • Ho máu nặng, với mục tiêu ngăn máu tràn sang vùng phổi lành.

Chống chỉ định

  • Có bệnh lý toàn thân nặng.
  • Không có khả năng thông khí chọn lọc một phổi.
  • Khối u rốn phổi.
  • Tổn thương xâm lấn trung thất hoặc thành ngực.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật

  • Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

Phương tiện

  • Đèn nội khí quản, lưỡi đèn nội khí quản.
  • 1 mandrin (hay còn gọi là que thông nòng ống nối khí quản hoặc stylet, giúp uốn cong định hướng ống nội khí quản).
  • Ống nội khí quản 2 nòng Carlen: chọn cỡ ống phù hợp; kiểm tra Cuff khí quản và phế quản; bôi trơn ống; uống ống hình chữ C với Mandrin.
  • Raccord chữ Y phù hợp với ống nội khí quản (giúp kết nối 2 đầu ống NKQ với nhau để thông khí 2 phổi đồng thời).
  • Hệ thống nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm: chọn cỡ ống phù hợp, kiểm tra ống, nguồn sáng và thiết bị ghi hình.
  • Dụng cụ đặt nội khí quản khó (dự phòng).
  • Các phương tiện khác: máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay máy hút.
  • Thuốc: gây tê Xylocain (lidocaine) 5% giúp giảm phản xạ co thắt phế quản, khởi mê (giảm đau, an thần, dãn cơ) và các thuốc hồi sức.

Đường kính nội khí quản (NKQ) và cỡ ống nội soi phế quản (NSPQ) mềm tương ứng

NKQ 1 nòng NKQ 2 nòng
Đường kính trong (mm) Đường kính ngoài (mm) French Size (Fr) Đường kính ngoài (mm) Đường kính trong mỗi bên (mm) Cỡ ống NSPQ (mm)
6.5 8.9 26 8.7 3.2 2.4
7.0 9.5 28 9.3 3.4 2.4
8.0 10.8 32 10.7 3.5 2.4
8.5 11.4 35 11.7 4.3 ≥3.5
9.0 12.1 37 12.3 4.5 ≥3.5
9.5 12.8 39 13.0 4.9 ≥3.5
10.0 13.5 41 13.7 5.4 ≥3.5

Chọn ống NKQ 2 nòng dựa vào giới và chiều cao của người bệnh

Giới Chiều cao (cm) Cỡ ống (Fr)
Nữ <160 (*) 35
>160 37
Nam <170 (**) 39
>170 41
Chú ý:
(*) Người bệnh nữ cao dưới 152 cm nên chọn ống dựa vào đo đường kính khí quản trên CT ngực, cân nhắc cỡ 32F.
(**) Người bệnh nam cao dưới 160 cm cân nhắc chọn ống cỡ 37F.

Người bệnh

  • Người bệnh được giải thích về thủ thuật đặt nội khí quản, cuộc phẫu thuật sẽ được thực hiện và các nguy cơ tai biến.
  • Nhịn ăn uống vào buổi sáng ngày phẫu thuật.
  • Các xét nghiệm trước phẫu thuật (tham khảo các kỹ thuật khác).
  • Trước khi tiến hành kỹ thuật cần kiểm tra lại đúng thông tin người bệnh: tên, tuổi, khoa, phẫu thuật gì, mổ bên nào..

Hồ sơ bệnh án

  • Các giấy tờ giải thích và cam kết thủ thuật/phẫu thuật, gây mê..
  • Các kết quả cận lâm sàng; các xét nghiệm phải trong giới hạn cho phép phẫu thuật (chú ý xét nghiệm đánh giá hô hấp: thông khí phổi, khí máu).

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chuẩn bị bệnh nhân

  • Lắp đặt hệ thống theo dõi: HA, điện tim, SpO2...
  • Chuẩn bị ống nghe và máy hút.
  • Lập đường truyền ngoại vi tối thiểu kim 18G.
  • Cho thở oxy 100% trước, tối thiểu 3 phút.

Khởi mê

  • Thuốc giảm đau: fentanyl, sufentanil, alfentanil...
  • Thuốc an thần (thiopental, propofol, etomidate, ketamin).
  • Thuốc dãn cơ (succinylcholin, norcuron, pavulon, arduan, tracrium): chỉ tiêm thuốc dãn cơ khi hô hấp bằng mặt nạ đã có hiệu lực.

Kỹ thuật đặt ống NKQ 2 nòng

  • Sau khi khởi mê với độ sâu và mức độ giãn cơ đủ, đặt người bệnh nằm ngửa.
  • Đưa đèn NKQ lên cao và tiến về phía trước một cách nhẹ nhàng, đồng thời gạt lưỡi sang bên trái; quan sát để nhìn thấy lỗ thanh môn (dùng cổ tay trái nâng đèn, không tì vào răng, không kéo cán đèn về phía đầu người bệnh).
  • Gây tê tại chỗ bằng xylocain (lidocaine) 5%: phun 3-5 lần vào khí quản.
  • Dùng tay phải đưa ống nội khí quản 2 nòng với cựa gà hướng về sau, luồn qua lỗ thanh môn. Khi đầu ống cùng cựa gà đi qua hai dây thanh thì rút Mandrin. Xoay ống NKQ 90o ngược chiều kim đồng hồ khi muốn đặt vào phổi trái và xoay cùng chiều kim đồng hồ khi muốn đặt vào phổi phải. Vừa xoay vừa đẩy; khi cảm thấy vướng thì cựa gà đã tỳ vào ngã ba khí phế quản (thường từ 27-29 cm tính từ cửa răng).
  • Bơm bóng hai Cuff; không nên bơm quá 5ml khí đối với Cuff phế quản. Nếu vẫn còn hở, cần thay ống NKQ cỡ lớn hơn.

Kiểm tra vị trí ống NKQ

Trường hợp có máy nội soi phế quản ống mềm
  • Có thể sử dụng máy để kiểm tra vị trí ống NKQ.
Trường hợp không có máy NSPQ ống mềm
  • Nối 2 nòng ống NKQ với raccord chữ Y để thông khí, nghe rì rào phế nang 2 bên phải đều nhau.
  • Lần lượt kẹp 2 nhánh chữ Y để kiểm soát thông khí từng phổi. Khi kẹp một nhánh chữ Y, rì rào phế nang của phổi cùng bên mất đi trong khi vẫn nghe được ở bên đối diện.

Cố định ống NKQ

  • Cố định chắc chắn ống NKQ sau khi đã đánh dấu độ sâu của ống tính từ cung răng.
  • Cố định bằng băng dính (kèm đặt canun chống cắn) hoặc sử dụng thiết bị cố định chuyên dụng.

Duy trì gây mê trong khi thực hiện các can thiệp điều trị

  • Tư thế phẫu thuật lồng ngực thông thường là nằm nghiêng; hai tay bệnh nhân để phía trước. Cần đề phòng đè ép vùng vai vào dây quay hoặc dây trụ, gây chèn ép và/hoặc làm tắc catheter động mạch hoặc tĩnh mạch. Cả hai tay phải dạng ở góc trên 90o. Cổ để ở tư thế trung bình trong tư thế nghiêng. Chi dưới cũng nên dạng ở mức phù hợp để hạn chế tổn thương do đè ép. Lưu ý thay đổi tư thế có thể làm biến đổi vị trí ống NKQ, thay đổi tỷ lệ V/Q và compliance phổi.
  • Tiến hành gây mê nội khí quản với hô hấp điều khiển. Trong điều kiện cho phép, duy trì thông khí hai phổi tối đa. Đối với giai đoạn thông khí một phổi: Vt: 8-10ml/kg, f:12-14l/phút và duy trì áp lực đường thở PEAK < 40cmH2O. Nếu SpO2 giảm < 95% thì tăng FiO2 tới 100%; nếu vẫn giảm thì chuyển sang thông khí phổi xẹp, đồng thời kiểm tra vị trí ống, cân nhắc sử dụng PEEP.
  • Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, phối hợp fentanyl. Thuốc mê và thuốc dãn cơ được dùng bằng tiêm cách quãng hoặc duy trì bằng bơm tiêm điện truyền liên tục.
  • Trước khi kết thúc can thiệp: giảm liều thuốc mê bốc hơi; hút sạch đờm dãi ở cả 2 nhánh ống NKQ để phổi nở hoàn toàn.
  • Khi dùng thuốc mê đường hô hấp (sevoran, isofluthan): dừng thuốc lúc kết thúc cuộc can thiệp; mở van hết cỡ; tăng thông khí; bóp bóng dự trữ để xả thuốc mê trong thời gian gây mê.
  • Theo dõi liên tục các thông số trong giai đoạn duy trì mê: mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, khí máu.
  • Chủ động đề phòng tụt ống nội khí quản, gập ống và ống bị đẩy sâu.

Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau gây mê nội khí quản

  • Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay chặt, nhấc đầu cao và giữ được 5 giây.
  • Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số thở trên 14 lần/phút. Thể tích khí lưu thông (Vt 8ml/kg).
  • Mạch và huyết áp ổn định.
  • SpO2 98-100%.

Nếu không đạt đầy đủ các tiêu chuẩn nêu trên, cần đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc dãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của Fentanyl; xem xét còn ngủ do thuốc, từ đó cho giải dãn cơ hoặc dùng naloxon.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến do đặt nội khí quản

Thất bại không đặt được ống

  • Khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng khả năng đặt nội khí quản.
  • Xử trí đặt nội khí quản khó theo phác đồ.

Đặt nhầm vào dạ dày

  • Nghe phổi để kiểm tra và xác định chính xác vị trí ống nội khí quản.

Chấn thương khi đặt ống

  • Chấn thương thanh quản, viêm thanh quản.
  • Vỡ khí quản, phế quản do nhiều nguyên nhân: dùng mandrin khi đặt, dùng ống có đường kính lớn, bơm bóng quá căng.

Tăng mạch và tăng huyết áp trong giai đoạn đặt nội khí quản

Gập ống nội khí quản, tụt ống, ống bị đẩy sâu làm loại trừ một phổi

  • Theo dõi các thông số hô hấp (SpO2, EtCO2, áp lực đường thở) để phát hiện tình trạng gập ống, tụt ống nội khí quản.

Tai biến do thuốc dãn cơ và morphin

  • Giải dãn cơ và dừng thuốc đối kháng với morphin: naloxon.

Các biến chứng liên quan đến can thiệp điều trị

  1. Phẫu thuật nội soi điều trị máu đông màng phổi: là phẫu thuật nhằm mục đích cải thiện chức năng hô hấp hoặc loại bỏ tận gốc điểm chảy máu; lấy hết máu đông để tránh nhiễm trùng trong khoang màng phổi.
  2. Phẫu thuật nội soi điều trị mủ và cặn màng phổi: là phẫu thuật nhằm mục đích cải thiện chức năng hô hấp hoặc loại bỏ tận gốc ổ mủ và cặn màng phổi; tránh nhiễm trùng trong khoang màng phổi.

Những biến chứng cấp tính trong phẫu thuật lồng ngực

  • Suy hô hấp, chảy máu.
  • Nhiễm trùng vết mổ, hở vết mổ.
  • Thuyên tắc động mạch phổi.
  • Các biến chứng tim mạch: loạn nhịp, rung nhĩ, thiếu máu cơ tim…
  • Biến chứng khác: tràn máu khoang màng phổi, tràn khí sau mổ...

CÁC KIẾN THỨC THAM KHẢO BỔ SUNG

Thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực

  • Lượng dòng máu phổi đi qua phổi không được thông khí (shunt phổi) là yếu tố quan trọng bậc nhất quyết định oxy hoá máu trong thông khí một phổi; shunt phổi đã tồn tại sẵn ở phổi phía dưới. Vì vậy, đây là giai đoạn có nhiều nguy cơ thiếu oxy nặng.
  • Dòng máu tới phổi phía trên giảm đáng kể do tác dụng của trọng lực, do co mạch phổi và do động tác co kéo trong phẫu thuật. Co mạch phổi để đáp ứng trong tình trạng thiếu oxy (HPV- hypoxic pulmonary vasoconstriction) là cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhằm giảm shunt và hạn chế thiếu oxy. Đồng thời, ở phổi bệnh thường đã giảm tưới máu thứ phát do tắc nghẽn hoặc co mạch làm hạn chế shunt phổi ở phổi đang được can thiệp. Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến mức độ co mạch phổi trong gây mê: V/Q thấp hoặc xẹp phổi; các thuốc giãn mạch có tác dụng ức chế trực tiếp co mạch phổi (nitroprusside, dobutamin, salbutamol, một số thuốc mê bốc hơi).
  • Gây mê có thông khí nhân tạo là phương thức bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực có mở ngực. Áp lực cuối thì thở vào nên duy trì khoảng 25 cm H2O nhằm tránh phổi căng quá mức (< 40 cmH2O). Áp lực đường thở cao thường liên quan đến việc ống đã bị sai lệch vị trí hoặc tăng tiết đờm dãi.
  • Ở giai đoạn thông khí hai phổi: thể tích khí lưu thông duy trì khoảng 10ml/kg cân nặng; điều chỉnh để etCO2 ở mức bình thường (khoảng 30-35 mmHg); duy trì SpO2 >95% và tận dụng tối đa thời gian thông khí hai phổi.
  • Khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, nên bóp bóng bằng tay để cho phép các thay đổi về compliance và cài đặt các chỉ số phù hợp đối với phổi không được thông khí.
  • Các thông số máy gây mê cần được giữ ổn định: tần số khoảng 12-14l/phút, thể tích khí lưu thông trong khoảng 8-10ml/kg. Nếu Vt thấp hơn 8ml/kg sẽ dễ gây xẹp ở phổi được thông khí; ngược lại nếu trên 15ml/kg sẽ làm tăng áp lực đường thở, tăng sức cản mạch máu và do đó tăng dòng máu tới phổi không được thông khí, gây tăng shunt phổi.
  • Tăng FiO2 = 1 nếu SpO2 giảm dưới 95%.

Các phương pháp xử trí thiếu oxy trong thông khí một phổi

  • Trong thông khí một phổi, để hạn chế thiếu oxy máu, trước hết duy trì oxy 100%, đảm bảo Vt ở mức bình thường. Nếu Vt cao sẽ gây tăng áp lực đường thở, làm tăng dòng máu tới phổi phía trên (tăng shunt phổi), đồng thời tăng tần số khoảng 20%, nhằm tránh nhược thán.
  • Thực tế lâm sàng ghi nhận: trong 15 phút đầu sau khi chuyển sang thông khí một phổi, oxy máu động mạch giảm đáng kể, tương ứng với tăng tỷ lệ shunt phổi gấp khoảng 1,5 lần. Nếu chỉ thông khí nhân tạo hoặc bóp bóng bằng tay với oxy 100% có thể không cải thiện oxy hoá máu.
  • Xử lý tình trạng giảm oxy hoá máu với mục tiêu giảm dòng máu tới phổi không được thông khí (giảm shunt phổi), hạn chế tối đa xẹp ở phổi được thông khí; đồng thời bằng mọi cách cung cấp thêm oxy cho phổi đang được phẫu thuật. Trước hết cần kiểm tra vị trí của ống NKQ, tốt nhất là sử dụng ống nội soi phế quản. Qua đó đánh giá vị trí ống đã chuẩn chưa; hút các chất tiết (máu, đờm rãi) trong lòng ống để loại bỏ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn.
  • Thông khí với áp lực đường thở dương liên tục (Continuous Postitive Airway Pressure - CPAP) cho phổi đang phẫu thuật (phổi phía trên): phổi phẫu thuật được thông khí với thể tích nhỏ nên không ảnh hưởng nhiều đến thao tác phẫu thuật. Thông thường sử dụng áp lực 2-5cm H2O, có thể tới 5-10 cm H2O.
  • Cài đặt PEEP (post-end expiratory pressure) cũng là biện pháp điều trị giảm oxy hoá máu trong giai đoạn thông khí một phổi. Ưu điểm của phương pháp này là làm tăng thể tích cặn chức năng, tăng tỷ lệ thông khí tưới máu và hạn chế xẹp ở phổi được thông khí.
  • Cung cấp oxy trong tình trạng ngừng thở: áp dụng cho phổi phía trên bằng cách bóp 100% oxy vào phổi phẫu thuật, sau đó đóng van thở ra riêng của lá phổi này lại.
  • Trong tình huống thiếu oxy dai dẳng: khi các biện pháp trên không đạt hiệu quả hoặc bệnh nhân đột ngột giảm nhanh độ bão hoà oxy máu trong khi phổi phía dưới vẫn thông khí với oxy 100%. Cần chuyển sang thông khí hai phổi ngay lập tức cho đến khi độ bão hoà oxy máu đạt mức ổn định. Sau đó, cài đặt lại thông khí một phổi và tiếp tục phẫu thuật.
  • Thông khí tần số cao cho phổi phẫu thuật (HFJV - High Frequency Jet Ventilation) có tác dụng tương tự CPAP. Kỹ thuật này tỏ ra hiệu quả nhất trong các phẫu thuật rò phế quản hoặc có khâu nối trên đường thở.
  • Kẹp hoặc đè ép động mạch phổi tạm thời tại thuỳ phổi hoặc bên phổi đang tiến hành phẫu thuật cũng là biện pháp giúp tăng oxy hoá máu.
    Trước khi chuyển từ thông khí một phổi sang hai phổi, cần hút sạch đờm dãi và máu ở phế quản của phổi phẫu thuật. Nên bóp bóng bằng tay một vài lần với thì thở vào kéo dài và giữ nguyên vài giây để các phế nang không được thông khí ở phổi phẫu thuật có điều kiện nở ra hết.

Giai đoạn thức tỉnh và rút ống nội khí quản

  • Trước khi đóng ngực: hai phổi nên được thông khí với áp lực khoảng 30cm H2O để tái nở các vùng phổi xẹp và kiểm tra kỹ những vị trí rò khí.
  • Đặt dẫn lưu lồng ngực để dẫn lưu khoang màng phổi và tạo điều kiện cho phổi nở. Dẫn lưu kín khoang màng phổi luôn đặt dưới mực nước nhằm tránh tràn khí ngược vào lồng ngực và giữ áp lực máy hút luôn ở mức âm 20cm H2O.
  • Rút ống nội khí quản sớm để tránh các tác dụng không mong muốn của thông khí nhân tạo.
  • Nếu sau mổ bệnh nhân vẫn cần thông khí nhân tạo: thay ống hai nòng bằng ống nội khí quản thường với loại Cuff có thể bơm căng về thể tích nhưng lại thấp về áp lực.

Tài liệu tham khảo

  1. Quy trình gây mê hồi sức: phẫu thuật nội soi điều trị cặn màng phổi, máu đông màng phổi. Bộ Y Tế.
  2. Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học (1999).
  3. Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman - Pulmonary diseases and disorders - 4th - Mc Graw Hill company, 2008.
  4. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al - Harrison's principle of internal medicine - 18th - edition Mc Graw Hill company, 2011.
  5. Jonh F. Murray, Jay A. Nadel - Textbook of respiratory medicine 5 th - edition, W.B Saunders company, 2010.