Mở khí quản qua da bằng bộ nong

GIỚI THIỆU

Mở khí quản hiện có 2 phương thức: mở khí quản bằng phẫu thuật và mở khí quản qua da (thực hiện theo phương pháp Seldinger). Trong phần này, trình bày hướng dẫn kỹ thuật mở khí quản bằng bộ nong dưới sự hỗ trợ của hướng dẫn nội soi phế quản.

TỔNG QUAN

Chỉ định

Tắc nghẽn đường hô hấp trên (phương pháp ngoại khoa phù hợp do U).
Cần thở máy kéo dài ngày (hoặc không thể bảo vệ hoặc không làm sạch được các chất tiết ra khỏi đường hô hấp).
Tạo đường thở nhân tạo nhằm thực hiện thường xuyên hút đờm và các chăm sóc đường thở khác.
Điều trị ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn nặng, tuy nhiên bệnh nhân không dung nạp hoặc thở CPAP không hiệu quả.

Chống chỉ định

Khó sờ thấy khí quản.
Tiền sử đã phẫu thuật hoặc đã tia xạ vùng cổ.
Nhu cầu oxy hóa máu và thông khí cao (ưu tiên phương pháp phẫu thuật).
Rối loạn đông máu.

Chống chỉ định tương đối

Giảm thể tích tuần hoàn hoặc tụt huyết áp (do có thể nặng hơn khi sử dụng an thần).

Ưu điểm

Dễ chịu.
Giảm nhu cầu an thần.
Tăng khả năng tham gia và thuận lợi cho quá trình phục hồi chức năng.
Tạo thuận lợi cho quá trình cai thở máy.

Thời điểm tiến hành

Còn nhiều tranh cãi.
Nếu dự kiến đặt NKQ kéo dài ngày thì thực hiện mở khí quản vào ngày thứ 1 hoặc 2 ngay từ khi vào viện.
Cân nhắc thực hiện sau đặt NKQ 1 - 2 tuần (có thể sau 3 tuần).

KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN QUA DA BẰNG BỘ NONG

Giải thích cho bệnh nhân (hoặc người đại diện) về nguy cơ và lợi ích; ký giấy đồng ý thực hiện thủ thuật.
Thành lập kíp làm thủ thuật gồm: 1 chuyên gia nội soi phế quản, 1 chuyên gia thở máy, 1 điều dưỡng gây mê, 1 thủ thuật viên.
Tăng FiO₂ lên 100%.
Theo dõi huyết áp mỗi 3-5 phút; theo dõi nhịp tim, SpO₂ và áp lực đường thở.
Gây mê: phối hợp benzoodiazepin với 1 giảm đau gây nghiện tác dụng ngắn (FentanyL0l) hoặc propofol. Kinh điển: an thần sâu, tiến hành dùng thuốc liệt cơ (có thể không dùng thuốc liệt cơ).
Đặt gối nhỏ dưới vai, tiến hành xác khuẩn.

Thủ thuật viên đội mũ, đeo kính bảo vệ mắt, khẩu trang; rửa tay, mặc áo thủ thuật, đi găng vô khuẩn.
Lựa chọn vị trí rạch da bằng cách sờ tuyến giáp, sụn nhẫn và hõm ức. Thông thường là giữa vòng sụn 1-2 hoặc 2-3. Có thể tiếp cận ở điểm giữa sụn nhẫn và hõm ức.
Gây tê da từng lớp bằng Lidocain.
Chọc thăm dò tạo góc 90 độ với khí quản; từ từ đẩy kim vào sâu (đồng thời vẫn hút liên tục bằng chân không của bơm tiêm) đến khi xuất hiện bọt khí.

Rạch một đường nông 1-5-2 cm qua da và tổ chức dưới da theo chiều ngang hoặc dọc.
Dùng Kelly có lưỡi nhõ và cong để phẫu tích các lớp tổ chức, tạo đường tiếp cận đến khí quản.

Chuyên gia nội soi phế quản rút cẩn thận NKQ qua ống soi phế quản tới khi đầu ống NKQ nằm ngay dưới 2 dây thanh âm và lòng khí quản được nhìn thấy. Dùng Kelly ấn trên khí quản để xác định vị trí các vòng sụn cần giữ.

Kim chọc nằm trong Catheter; đẩy Catheter vào qua kim tới khí quản (trong khi rút kim ra).

Luồn dây dẫn đường qua Catheter vào tới trạc ba khí quản.

Rút bỏ Catheter để lại dây dẫn đường.

Dùng nong qua dây dẫn đường để đột lỗ và đẩy vào qua khí quản, sau đó rút nong ra. Lặp lại và thay nong với kích thước tăng dần (tùy bộ dụng cụ).
Dùng nong đầu cong luồn qua dây dẫn vào khí quản, sau đó rút nong ra.

Lắp Canuyn mở khí quản (đã bôi dầu Parafin ở đầu Canuyn) qua dây dẫn; rút bỏ dây dẫn đường, để lại Canuyn.

Chuyên gia nội soi luồn ống nội soi trong Canuyn để kiểm tra nhằm bảo đảm đúng vị trí.
Lắp máy thở vào canuyn.
Chuyên gia nội soi luồn ống nội soi trên Canuyn để kiểm tra biến chứng chảy máu tiến triển và đồng thời để hút máu và các chất tiết đường thở.
Rút bỏ nội soi.
Cố định Canuyn.
Thay Canuyn mỗi 10-14 ngày.

BIẾN CHỨNG

Biến chứng sớm

Tụt huyết áp thoáng qua.
Chảy máu trong quá trình tiến hành thủ thuật.
Chảy máu ồ ạt do tổn thương các mạch vô danh (hiếm gặp).
Tràn khí màng phổi và ngừng tim (không thường gặp).
Vỡ sụn khí quản (xảy ra thường xuyên).
Thủng thành sau khí quản; nội soi phế quản giúp hạn chế biến chứng này.

Biến chứng muộn

Nhiễm khuẩn tại chỗ.
Chảy máu.
Tự rút cannun hoặc tụt cannun.
Hẹp khí quản.