Xuất huyết trong não(ICH)

Các biểu hiện triệu chứng của ICH thường không đặc hiệu và bao gồm tứ chứng: đau đầu, thay đổi mức độ ý thức, buồn nôn và nôn, kèm các triệu chứng thần kinh khu trú tùy thuộc vào sự phân bố giải phẫu của khối máu tụ. Diễn tiến khởi phát có thể âm thầm hoặc đột ngột, tùy thuộc vào căn nguyên. Đau đầu gặp ở 30% bệnh nhân. Buồn nôn và nôn thường được ghi nhận trong ICH hố sau do rối loạn chức năng tiền đình hoặc do xuất huyết vào não thất thứ tư. Tuy nhiên, các biểu hiện này cũng có thể là dấu hiệu sớm của gia tăng áp lực nội sọ (ICP) trong xuất huyết trên lều. Phần lớn bệnh nhân có mức độ ý thức bị suy giảm. Co giật khu trú chiếm 2/3 trường hợp và co cứng-co giật toàn thể chiếm 1/3 trường hợp, liên quan đến sự tham gia của vỏ não. Sự xấu đi trên lâm sàng diễn tiến thường gặp, do đó bệnh nhân ban đầu cần được chăm sóc trong môi trường chăm sóc đặc biệt. Sự phát triển sớm của khối máu tụ, ngay cả khi không có rối loạn đông máu, chủ yếu được quan sát thấy trong vòng 3 đến 4 giờ nhưng cũng có thể được phát hiện đến 20 giờ sau khởi phát xuất huyết. Mở rộng khối máu tụ liên quan đến tình trạng lâm sàng xấu đi và xảy ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết trong não, cần đánh giá và thăm khám thần kinh nhanh chóng. Lấy bệnh sử ngắn gọn nhưng đầy đủ, tập trung vào tiền sử dùng thuốc chống đông, sử dụng ma túy bất hợp pháp, chấn thương đầu gần đây và tiền sử xuất huyết hoặc đột quỵ não trước đó. Chụp CT đầu không thuốc cản quang là phương tiện nhanh chóng và sẵn có nhất để xác lập chẩn đoán ICH. Trong tuần đầu, CT có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 100% đối với ICH cấp tính. Phương pháp này giúp xác định vị trí giải phẫu của khối máu tụ, đánh giá khả năng lan vào hệ não thất và ước tính thể tích khối máu tụ. Có thể quan sát thấy “dấu hiệu đốm” khi sử dụng thuốc cản quang; dấu hiệu này phản ánh hoạt động thoát mạch của thuốc cản quang vào khối máu tụ và liên quan đến sự mở rộng khối máu tụ ở 60% bệnh nhân. Chụp CT mạch máu (dùng thuốc cản quang) trong giai đoạn cấp có độ nhạy tổng thể 97% và độ đặc hiệu 98,9% đối với các bất thường mạch máu nguyên nhân, so với chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số (DSA) là tiêu chuẩn vàng.

Xử trí giai đoạn đầu bao gồm đánh giá nhanh khả năng bảo vệ đường thở. Trong bối cảnh suy giảm ý thức kèm nguy cơ hít sặc cao, giảm oxy máu và tăng CO2 máu, cần tiến hành đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (RSI) và bắt đầu hỗ trợ thở máy. Do lo ngại tăng tạm thời áp lực nội sọ (ICP) trong quá trình soi thanh quản (khi đặt nội khí quản) và do nguy cơ làm xấu hơn tình trạng ảnh hưởng lên khối máu tụ, thuốc khởi mê phải được lựa chọn nhằm giảm thiểu tác dụng phụ. Có thể dự phòng bằng Lidocaine (1.5 mg/kg) trước khi đặt nội khí quản 2-3 phút để giảm thiểu sự gia tăng ICP. Etomidate được xem là thuốc có tác động ít nhất lên huyết áp và được ưu tiên; tuy nhiên vẫn phải bảo đảm không có chống chỉ định.

Tăng huyết áp quá mức (cơn tăng huyết áp) trong giai đoạn ngay sau ICH được cho là làm tăng nguy cơ suy giảm thần kinh sớm và góp phần mở rộng khối máu tụ. Tuy nhiên, hiện còn thiếu bằng chứng khoa học cho thấy kiểm soát huyết áp tích cực có thể làm giảm khối lượng máu tụ. Kết quả thử nghiệm “giảm huyết áp tích cực trong xuất huyết não cấp” (INTERACT2) cho thấy nhóm bệnh nhân được phân ngẫu nhiên hạ huyết áp tích cực sớm đến mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg (so với huyết áp tâm thu là 180 mmHg) không có khác biệt về tử vong hoặc tàn tật nặng tại thời điểm 90 ngày; đồng thời điểm Rankin 90 ngày sửa đổi (Rankin 90-day modified) tốt hơn đáng kể. Về mặt an toàn, có thể hạ nhanh đến mục tiêu huyết áp tâm thu là 140 mmHg hoặc MAP < 110 mmHg nhằm phòng ngừa tổn thương đang diễn ra ở các cơ quan khác (tim hoặc thận) và tối đa hóa kết cục, vì không có bằng chứng về tác động xấu lên lưu lượng máu não quanh vùng tụ máu. Các thuốc thường được sử dụng là nhóm tác dụng ngắn và được chuẩn độ nhanh, ví dụ thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi đường truyền tĩnh mạch. Không khuyến cáo dùng Nitrat do nguy cơ giãn mạch máu não với phù nặng hơn. Điều trị đau phù hợp cũng có thể góp phần kiểm soát tình trạng tăng huyết áp.

Tất cả thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu phải được dừng ngay lập tức. Các hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh việc điều chỉnh nhanh rối loạn đông máu ở bệnh nhân ICH. Các lựa chọn để điều chỉnh rối loạn đông máu do warfarin bao gồm huyết tương tươi đông lạnh (FFP), phức hợp cô đặc prothrombin (PCC) hoặc yếu tố VIIa hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa). Nếu có, PCC thường được ưu tiên hơn FFP. PCC có thể được truyền nhanh hơn, khắc phục rối loạn đông máu nhanh hơn và yêu cầu thể tích truyền ít hơn. rFVIIa không được khuyến cáo như một tác nhân duy nhất để đảo ngược warfarin vì có thể bình thường hóa tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) nhưng không điều chỉnh hoàn toàn rối loạn đông máu. Ngoài ra, bệnh nhân sử dụng warfarin nên được bổ sung vitamin K. Sự đảo ngược tối ưu của rối loạn đông máu liên quan đến thuốc chống đông đường uống thế hệ mới vẫn chưa rõ ràng. PCC có thể được sử dụng cho Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) hoặc Edoxaban (Savaysa), tuy nhiên các thuốc này có nhiều khả năng chỉ đảo ngược một phần rối loạn đông máu. Gần đây, một kháng thể đơn dòng (Idarucizumab, Praxbind) đã có sẵn để hóa giải Dabigatran (Pradaxa) nhanh chóng và đáng tin cậy. Dù còn thiếu bằng chứng khoa học, một số trường hợp được truyền tiểu cầu ở những bệnh nhân đã sử dụng clopidogrel (Plavix) hoặc aspirin trước đó bị ICH.

Não úng thủy có biến chứng lên đến 50% các trường hợp ICH, liên quan đến tuổi trẻ hơn, thang điểm hôn mê Glasgow thấp hơn, xuất huyết sâu, đặt nội khí quản và tử vong. Ở những bệnh nhân có giảm mức độ ý thức (Glasgow Coma ≤ 8), có bằng chứng lâm sàng về thoát vị não hoặc ở những bệnh nhân bị xuất huyết não thất (IVH) hoặc não úng thủy đáng kể, cần cân nhắc theo dõi áp lực nội sọ (ICP) bằng catheter não thất hoặc catheter nhu mô. ICP > 20 mmHg được ghi nhận ở 70% bệnh nhân trong một nghiên cứu hồi cứu và phổ biến nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi có xuất huyết trên lều. Tăng ICP có thể được điều trị bằng liệu pháp tăng thẩm thấu, ví dụ mannitol hoặc nước muối ưu trương; dẫn lưu dịch não tủy qua mở não thất; an thần hoặc liệu pháp hạ thân nhiệt. Xem thêm: tăng áp lực nội sọ.

Tổn thương tế bào thần kinh nguyên phát và các sản phẩm thoái giáng máu làm tăng nguy cơ co giật sau ICH. Co giật xảy ra ở 5% đến 15% bệnh nhân ICH, thường trong vài ngày đầu nhập viện. Liệu pháp chống co giật dự phòng không được chỉ định trong ICH. Ở những bệnh nhân có trạng thái tinh thần suy sụp không tương xứng với mức độ tổn thương não, nên cân nhắc ghi điện não đồ liên tục. Bệnh nhân có co giật trên lâm sàng và/hoặc có thay đổi trạng thái ý thức kèm co giật trên điện não đồ cần được điều trị bằng thuốc chống co giật.

Ở bệnh nhân có xuất huyết tiểu não đang diễn tiến xấu về tình trạng thần kinh hoặc có chèn ép thân não và/hoặc não úng thủy do tắc nghẽn não thất, cần phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ càng sớm càng tốt. Trong đa số trường hợp ICH khác, lợi ích của phẫu thuật giải áp vẫn còn tranh cãi. Đối với bệnh nhân xuất huyết thùy trên lều > 30 mL và có bề mặt 1 cm, có thể xem xét loại bỏ bằng phẫu thuật mở sọ tiêu chuẩn, mặc dù bằng chứng mạnh mẽ còn thiếu.

Sốt sau ICH thường gặp và cần được xử trí tích cực do có mối liên quan độc lập với kết cục xấu. Nhiệt độ tăng liên tục trên 38,5°C cần điều trị bằng acetaminophen, truyền nước muối lạnh và chăn làm mát. Đồng thời, cần bắt đầu tìm kiếm kỹ lưỡng các ổ nhiễm trùng tiềm ẩn. Trong trường hợp sốt kháng trị về mặt y tế, cân nhắc làm mát bề mặt hoặc làm mát nội mạch bằng catheter trao đổi nhiệt (liệu pháp hạ thân nhiệt). Sốt có nguồn gốc trung ương là chẩn đoán loại trừ, nhưng có thể gặp thường hơn ở các trường hợp xuất huyết lan rộng vào não thất và xuất huyết ở cầu não.

Bệnh nhân ICH, tương tự các bệnh nhân nặng khác, có nguy cơ phát sinh nhiều biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim kèm phù phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), viêm phổi do hít, nhiễm trùng đường tiết niệu, loét do tỳ đè và các biến chứng chỉnh hình (co rút, v.v. .). Thiết bị nén tuần tự (máy bơm hơi áp lực ngắt quãng) cần được sử dụng khi nhập viện cùng với mọi biện pháp giảm áp lực phù hợp, và dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn (Heparin UFH) đối với dự phòng DVT có thể bắt đầu sau 48 giờ nếu không có bằng chứng lan rộng khối máu tụ. ICH thùy não tự phát có nguy cơ tái phát tương đối cao, vì vậy cần tránh sử dụng kháng đông kéo dài cho rung nhĩ không do bệnh van tim ở nhóm bệnh nhân này. Khi có chỉ định rõ ràng đối với kháng đông (ví dụ: van tim cơ học) hoặc điều trị kháng tiểu cầu (ví dụ: đặt stent động mạch vành), việc khởi động lại chống đông trong ICH không phải ICH thùy não sau 2-4 tuần và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở tất cả bệnh nhân ICH sau 1-2 tuần kể từ khi xác nhận ngừng chảy máu là hợp lý.