ECMO hỗ trợ tim phổi ở người lớn

Post key: 94aeb3b3-1d0a-540d-8cb8-d4be2170f9c1
Slug: ecmo-ho-tro-tim-phoi-o-nguoi-lon
Excerpt: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) là phương pháp hỗ trợ tim-phổi trong suy hô hấp/tuần hoàn cấp nặng khi có thể phục hồi. Bài viết tập trung vào VA-ECMO ở người lớn, nêu rõ: (1) chỉ định (sốc tim trơ sau phẫu thuật tim nhưng còn khả năng hồi phục, thuyên tắc phổi nặng/ARDS đe dọa tử vong, viêm cơ tim cấp, không cai được THNCT sau mổ tim hở, ghép tim/ghép phổi/giai đoạn bắc cầu thải ghép sớm) và chống chỉ định (suy đa cơ quan/MOF, bệnh tim-phổi mạn giai đoạn cuối trừ chờ ghép, rối loạn đông máu nặng/đang chảy máu, chống chỉ định liên quan dùng heparin liên tục, tổn thương thần kinh nặng không hồi phục, bất thường/tắc/phình mạch vùng đùi, nhiễm trùng huyết nặng, ung thư tiến triển/AID, …). (2) Chuẩn bị trước chạy: đánh giá lại tiêu chuẩn chỉ định/chống chỉ định; xét nghiệm chức năng gan thận, khí máu, đông máu; siêu âm tim và Doppler mạch lớn; giải thích và cam kết; chuẩn bị nhân lực (bác sĩ Hồi sức cấp cứu/tim mạch được đào tạo, điều dưỡng, ê-kíp phẫu thuật tim mạch/THNCT, KTV) và hệ thống máy ECMO, cannula, dụng cụ; chuẩn bị thuốc và chế phẩm máu (đặc biệt heparin). (3) Quy trình thực hiện: kiểm tra hồ sơ và khám; đặt cannula đường ĐM–TM theo chỉ định; dùng heparin trước khi vận hành (đạt ACT mục tiêu); kết nối hệ thống; khởi đầu và chỉnh lưu lượng theo cân nặng/mục tiêu flow; theo dõi SaO2/SvO2, vị trí cannula, thiết lập FiO2 và tỉ lệ flow khí. (4) Theo dõi trong quá trình chạy: mục tiêu SvO2, SaO2, HCT/Hb; duy trì chống đông bằng heparin (ACT theo mốc); theo dõi công thức máu, đông máu toàn bộ, khí máu/điện giải, Hb tự do/tán huyết, X-quang ngực; siêu âm tim (đặc biệt trước cai). (5) Cai ECMO: đánh giá hồi phục tim-phổi lâm sàng và cận lâm sàng; tiến hành rút hệ thống trong phòng mổ với phối hợp gây mê và THNCT; có thể cần IABP. (6) Biến chứng thường gặp: chảy máu (do chống đông và giảm tiểu cầu), tắc mạch phổi do huyết khối từ hệ tuần hoàn ngoài cơ thể, và biến chứng liên quan cannula (chảy máu, nhiễm trùng).
Recognized tags: nguoi-lon, cap-cuu, icu, noi-tru, phong-mo, chong-dong, theo-doi, du-phong, dieu-chinh-lieu, xet-nghiem, hinh-anh, thu-thuat

GIỚI THIỆU

Từ lần đầu áp dụng thành công ECMO vào năm 1971 đến nay, kỹ thuật ECMO đã có nhiều cải tiến và được triển khai hiệu quả trong nhiều tình huống suy hô hấp và/hoặc suy tuần hoàn cấp tính, với mục tiêu hỗ trợ khi còn khả năng phục hồi.
VA ECMO
Liệu pháp Veno-Arterial ECMO (VA-ECMO) là kỹ thuật lấy máu từ hệ tĩnh mạch trung tâm, cho đi qua màng trao đổi oxy, sau đó trả máu về động mạch trung tâm khác thông qua hệ thống bơm, nhằm hỗ trợ cho tim và phổi trong giai đoạn các cơ quan này đang bị tổn thương nặng. Đặc biệt trong phẫu thuật tim hở, ECMO được sử dụng như một phương thức hỗ trợ bệnh nhân suy tuần hoàn cấp sau mổ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật tim.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Bệnh nhân suy tim cấp nặng sau phẫu thuật tim nhưng có khả năng phục hồi

  • Sốc tim trơ với điều trị nội khoa quy ước, sau đó cân nhắc sử dụng IABP.
  • Sau mổ tim hở không thể cai được tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).
  • Suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
  • Viêm cơ tim cấp.
  • Thuyên tắc phổi nặng có nguy cơ tử vong, ARDS.

Ghép tim, ghép phổi

  • Thải ghép sớm trong bối cảnh ghép tim và/hoặc ghép phổi.
  • Người bệnh đang trong giai đoạn chuẩn bị ghép tạng (giai đoạn bắc cầu).

Chống chỉ định

  • Suy gan thận giai đoạn cuối hoặc suy đa cơ quan (MOF).
  • Bệnh tim phổi mạn giai đoạn cuối (trừ khi đang chờ ghép tạng).
  • Hở van 2 lá; động mạch chủ rất nặng.
  • Ngừng tim > 60 phút hoặc ngừng tim không có người chứng kiến (tổn thương não nghiêm trọng); hôn mê sâu.
  • Rối loạn đông máu nặng hoặc xuất huyết nội sọ.
  • Bất cứ chống chỉ định nào liên quan đến việc dùng heparin liên tục.
  • Tăng áp ĐMP nặng; nhiễm trùng huyết nặng.
  • Bất thường hoặc tắc, hẹp nặng hoặc phình mạch máu vùng bẹn-đùi > 70 tuổi hoặc bệnh nhân quá kg (>140 kg).
  • Ung thư tiến triển hoặc AIDS.
  • Tiền sử ghép tủy xương hoặc ghép tạng (>30 ngày).

CHUẨN BỊ

Nhân viên

  • 01 bác sĩ Hồi sức cấp cứu/tim mạch được đào tạo về kỹ thuật ECMO.
  • 02 điều dưỡng Hồi sức cấp cứu đã được đào tạo về kỹ thuật ECMO.
  • 02 bác sĩ phẫu thuật tim mạch và 02 điều dưỡng phẫu thuật tim.
  • 01 bác sĩ và 01 KTV THNCT được đào tạo về kỹ thuật ECMO.

Người bệnh

  • Đánh giá lại các tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật ECMO trên người bệnh.
  • Tiến hành đầy đủ các xét nghiệm về chức năng gan thận, khí máu và các xét nghiệm đông máu trước khi thực hiện kỹ thuật.
  • Siêu âm tim và Doppler các mạch máu lớn.
  • Giải thích các tai biến có thể xảy ra và đề nghị gia đình người bệnh (ký cam kết); nếu người bệnh có năng lực thì thực hiện ký cam kết trước khi tiến hành kỹ thuật.

Hồ sơ bệnh án

  • Ghi nhận chỉ định kỹ thuật.
  • Cam kết của gia đình người bệnh (và người bệnh nếu có thể) đồng ý thực hiện kỹ thuật ECMO.

Dụng cụ và thuốc

Dụng cụ

  1. Hệ thống máy ECMO:
    • Hệ thống điều khiển bơm, bơm và bộ phận đẩy cơ bản; bộ phận điều khiển bằng tay; hệ thống tạo khí máu và oxy áp lực; hệ thống sưởi ấm máu.
    • Màng trao đổi oxy (oxygenation) và hệ thống dây tuần hoàn ngoài cơ thể.
    • Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực trong hệ thống ECMO và theo dõi các chỉ số Hb, Hct, pH, PO 2, PCO 2, SvO 2.
  2. Cannula được lựa chọn theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích cơ thể và bệnh lý. Thường chọn canula ĐM đùi 19-21F và canula TM đùi 19-21-23F. Ở trẻ em, thực hiện ECMO bằng các canula đặt trong ĐMC lên và TMC trên và TMC dưới (sau mổ tim hở).
  3. Dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
  4. Đèn phẫu thuật.
  5. Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút).
  6. Máy theo dõi chức năng sống.

Thuốc

  • Fentanyl; Midazolam; Pancuronium; Heparin; NatriClorua 9%.
  • Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi, đông lạnh..
  • Vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, champ mổ.

TIẾN HÀNH KỸ THUẬT

Bước 1

  • Kiểm tra hồ sơ.
  • Kiểm tra lại chỉ định và chống chỉ định, đồng thời khám bệnh nhân trước thủ thuật; đặt cannula ECMO theo lựa chọn đường: động mạch–tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch–tĩnh mạch theo chỉ định.
  • Người bệnh được cho Heparine 100 UI/kg TM để đạt ACT 280-300 giây trong vòng 3 phút trước khi chạy ECMO hoặc kiểm tra ACT sau phẫu thuật tim hở khi chưa trung hòa Heparine.
  • Đường máu lấy ra: Cannula lấy máu ra khỏi cơ thể thường được đặt tại tĩnh mạch đùi phải; siêu âm để đưa đầu của cannula nằm ở giao điểm tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải.
  • Đường máu bơm về: Đặt tại động mạch đùi bên phải; siêu âm để đưa đầu của cannula nằm ở động mạch chậu chung.
  • Đặt đường máu tưới ngược dòng (canula 7F hoặc 9F) để tưới máu phần xa chi.

Bước 2

  • Kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể của máy ECMO với canula ĐM-TM.

Bước 3

Chỉnh lưu lượng ECMO
  • Khởi đầu 20 ml/kg; tăng dần trong 10-20 phút để đạt flow mong muốn.
  • VA ECMO flow mong muốn 70-80 ml/kg/phút.
  • Trong quá trình tăng flow, theo dõi vị trí cannula thích hợp để đạt flow mong muốn; SaO 2 >90 % đối với VA ECMO; SaO 2 đạt 75-85% đối với VV ECMO.
  • Chỉnh flow khí theo tỉ lệ 1:2 so với flow máu; FiO 2 50%.

THEO DÕI

  1. Hệ thống ECMO được vận hành nhằm duy trì flow theo mục tiêu. Trong suốt quá trình chạy, cần kiểm tra các bất thường tại toàn bộ các vị trí cannula, khớp nối, bơm ly tâm và oxygenator (vết nứt, chảy máu, huyết khối, hiện tượng trào huyết tương gợi ý bộ trao đổi khí bắt đầu suy giảm…). Có thể gắn thêm các dây theo dõi áp lực trên đường máu về và vào bệnh nhân.
  2. SvO2: mục tiêu > 65%
  3. SaO2: 75-85 %/ VV ECMO, > 90 %/ VA ECMO.
  4. HCT: duy trì HCT 30 % hoặc Hb 8-14 g/L.
  5. Chống đông: Heparine là thuốc chống đông được sử dụng.
    • Liều nạp 100 UI/kg đảm bảo ACT 300 giây 3 phút trước khi vận hành ECMO.
    • Duy trì 10-50 đơn vị /kg/h.
    • ACT mục tiêu 160-200 giây. Trong giai đoạn đầu: thực hiện ACT mỗi giờ; khi đã ổn định thì đo mỗi 4- 6 giờ.
    • Theo dõi đông máu toàn bộ mỗi ngày hoặc bất cứ khi nào có vấn đề chảy máu trong khi chạy. Duy trì tiểu cầu > 100 000/mm3, aPTT 60-70 giây, PT > 60 %, Fibrinogen > 1 g/L.
    • Bổ sung các yếu tố đông máu dựa trên kết quả đông máu toàn bộ.
    • Theo dõi công thức máu mỗi ngày; đánh giá chức năng gan thận mỗi ngày; theo dõi khí máu và điện giải đồ.
    • Theo dõi Hb tự do/huyết tương mỗi ngày để đánh giá mức độ tán huyết (<0.1d/dL).
  6. X quang ngực thẳng mỗi ngày.
  7. Siêu âm tim mỗi 2 ngày; đặc biệt có ý nghĩa quyết định trước khi cai ECMO.
  8. Các dấu hiệu lâm sàng: M, HA, Nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, tưới máu chi, nước tiểu…

CAI ECMO

  • Tùy theo mục đích và diễn tiến, cần đánh giá mức độ hồi phục của tim và phổi trên cả lâm sàng và cận lâm sàng. Khi các thông số hô hấp và tuần hoàn đã hồi phục, tiến hành cai ECMO trong 24-48 giờ.
  • Bác sĩ Phẫu thuật sẽ rút bỏ hệ thống ECMO trong phòng mổ. Bác sĩ Gây mê và đội THNCT hỗ trợ trong quá trình ngưng ECMO. Có thể cần đặt IABP hỗ trợ trong và sau khi cai ECMO.

BIẾN CHỨNG

Chảy máu

  • Chảy máu là biến chứng liên quan đến việc sử dụng chống đông heparin liên tục và do giảm tiểu cầu.
  • Có thể xuất hiện chảy máu tại chân cannula hoặc chảy máu mặt cắt sau PT tim.
  • Đề phòng: theo dõi và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 170-190 giây ở các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao; duy trì số lượng tiểu cầu trên 100.000/mm3.

Tắc mạch phổi

  • Tắc mạch phổi có thể xảy ra do cục máu đông hình thành trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, sau đó đi vào cơ thể và gây tắc mạch phổi.
  • Đề phòng: sử dụng chống đông bằng heparin liên tục và duy trì chỉ số ACT trong khoảng 210 – 230 giây. Theo dõi biểu hiện của sự hình thành cục máu đông trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bao gồm quan sát thường quy các điểm nối và theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá).

Biến chứng liên quan đến canula

  • Chảy máu tại chỗ.
  • Nhiễm trùng.

Tài liệu tham khảo

  1. Kỹ thuật chạy máy hỗ trợ tim phổi (ECMO) ở người lớn. Quy trình kỹ thuật 2021. Viện tim TP. HCM
  2. Poonam M Kapoor. Manual of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in the ICU. 2014. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
  3. Robert M. Bojar. Manual of Postoperative Care in Adult Cardiac Surgery. 6th edition. 2021. Wiley Blackwell.
  4. Glenn P. Gravlee. Cardiopulmonary Bypass and Mechanical Support: Principles and Practice. 2015. Wolters-Kluwer.
  5. F Sangalli, N Patroniti, A Pesenti. ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults. 2014. Springer-Verlag Mailand.
  6. C Mossadegh, A Combes. Nursing Care and ECMO. Springer 2017.