Rối loạn trầm cảm tái diễn

Post key: 954ef231-8990-566a-8f0b-5f91cdcecb26
Slug: roi-loan-tram-cam-tai-dien
Excerpt: Rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.0–F33.9 theo ICD-10) là rối loạn trầm cảm lặp lại, với mỗi đợt kéo dài trung bình khoảng 6 tháng và có những giai đoạn thuyên giảm hoàn toàn giữa các đợt; một số ít có thể diễn tiến thành trầm cảm dai dẳng (đặc biệt ở người cao tuổi). Chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn ICD-10 theo mức độ hiện tại (nhẹ F33.0, vừa F33.1, nặng không loạn thần F33.2, nặng có loạn thần F33.3) và trạng thái thuyên giảm F33.4; đồng thời đánh giá triệu chứng cơ thể (thường >4/8) và thời gian giữa các đợt. Cận lâm sàng nhằm loại trừ nguyên nhân thực thể và hỗ trợ đánh giá mức độ: xét nghiệm máu – sinh hóa, hormon tuyến giáp, xét nghiệm nhiễm trùng/viêm gan/HIV; có thể thực hiện ECG/EEG/CT/MRI, đánh giá tâm lý bằng Beck, Hamilton, GDS, PHQ-9, PSQI, DASS… và xét nghiệm theo dõi tác dụng phụ khi dùng thuốc (glucose/lipid, công thức máu, chức năng gan–thận, ECG theo chu kỳ). Điều trị gồm nguyên tắc đánh giá mức độ nặng, có/không loạn thần và ý tưởng/hành vi tự sát; chỉ định sớm thuốc hướng thần và phối hợp phù hợp, kết hợp liệu pháp tâm lý; dự phòng tái phát bằng thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc chỉnh khí sắc (thời gian khuyến cáo 6 tháng đến 2 năm). Phác đồ có thể bao gồm thuốc chống trầm cảm (SSRI/SNRI/NaSSA hoặc thuốc khác), phối hợp thuốc chống loạn thần khi có loạn thần, benzodiazepin khi có rối loạn lo âu, và thuốc chỉnh khí sắc dự phòng tái diễn; liệu pháp sốc điện ưu tiên trong trầm cảm nặng kháng thuốc hoặc có nguy cơ tự sát; kích thích từ xuyên sọ ưu tiên cho trầm cảm nhẹ–vừa; CBT/giải pháp gia đình/cá nhân và thư giãn là các lựa chọn trị liệu tâm lý. Theo dõi và xử trí biến chứng đặc biệt (tự sát, suy kiệt do từ chối ăn uống) là trọng tâm.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, bo-y-te

GIỚI THIỆU

  • Rối loạn trầm cảm tái diễn là một rối loạn cảm xúc được mã hóa trong chương F33 của ICD-10, tương ứng các mã F33.0–F33.9.
  • Rối loạn trầm cảm tái diễn được nhận diện bởi sự lặp lại của các giai đoạn trầm cảm đã được xác định rõ ràng, bao gồm: giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), giai đoạn vừa (F32.1), giai đoạn nặng (F32.2 hoặc F32.3); trong bệnh sử không có các giai đoạn độc lập biểu hiện tăng khí sắc đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Thời gian của mỗi giai đoạn bệnh trung bình là 6 tháng. Thông thường các giai đoạn có thể hồi phục hoàn toàn; một số ít bệnh nhân có thể diễn tiến thành trầm cảm dai dẳng, chủ yếu gặp ở người cao tuổi.

NGUYÊN NHÂN

Hiện nay, nguyên nhân của rối loạn trầm cảm tái diễn vẫn còn nhiều tranh luận. Nhiều giả thuyết đã được đề xuất nhằm giải thích bệnh nguyên và bệnh sinh của rối loạn này.

Giả thuyết sinh học

1. Yếu tố di truyền
2. Các amin sinh học
  • Nhóm amin gồm Serotonin và các chất thuộc hệ cathecholamine (Noradrenaline, Adrenaline, Dopamine, Acetylcholine). Những biến đổi của các amin có thể dẫn đến những thay đổi đáng kể về cảm xúc. Trong các trạng thái trầm cảm có liên quan đến sự suy giảm một phần hoặc toàn bộ lượng cathecholamine tại các synap trong não.
3. Rối loạn nội tiết
  • Một số tác giả cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả của rối loạn trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận.

Giả thuyết về tâm lý – xã hội

  • Các sự kiện trong cuộc sống và các stress từ môi trường.
  • Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rối loạn trầm cảm có liên quan đến các sự kiện gây stress.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Theo ICD-10.
Các thể của rối loạn trầm cảm tái diễn:
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nhẹ (F33.0)
  • Cần thỏa mãn đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai đoạn hiện nay phải đạt tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0).
  • Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần, và phải cách nhau nhiều tháng trong thời gian không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
  • Có triệu chứng cơ thể: có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn vừa (F33.1)
  • Cần thỏa mãn đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai đoạn hiện nay phải đạt tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1).
  • Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng trong thời gian không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
  • Có triệu chứng cơ thể: có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng không kèm các triệu chứng loạn thần (F33.2)
  • Cần thỏa mãn đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai đoạn hiện nay phải đạt tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng không kèm các triệu chứng loạn thần (F32.2).
  • Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng trong thời gian không có rối loạn khí sắc đáng kể.
  • Có triệu chứng cơ thể: có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng có kèm các triệu chứng loạn thần (F33.3)
  • Cần thỏa mãn đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) và giai đoạn hiện nay phải đạt tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có kèm các triệu chứng loạn thần (F32.3).
  • Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng trong thời gian không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
  • Có triệu chứng cơ thể: có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại thuyên giảm (F33.4)
  • Cần thỏa mãn đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) trước đây, nhưng trạng thái hiện nay không đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm ở bất kỳ mức độ nào.
  • Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng trong thời gian không có rối loạn cảm xúc đáng kể.

Cận lâm sàng

1. Các xét nghiệm thường quy
  • Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa.
  • Xét nghiệm hormon tuyến giáp.
  • Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
  • XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp.
  • Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
3. Các trắc nghiệm tâm lý
  • Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamilton, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
  • Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI).
  • Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI).
  • Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton.
  • Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS).
4. Các xét nghiệm theo dõi điều trị
  • Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần.
  • Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần.
  • Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.

Chẩn đoán phân biệt

  • Cần loại trừ rối loạn cơ thể hóa và rối loạn phân liệt cảm xúc.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Xác định rõ mức độ trầm trọng của các triệu chứng hiện có trong các hình thái rối loạn cảm xúc: có kèm theo triệu chứng loạn thần hay không, có ý tưởng/hành vi tự sát hay không.
  • Chỉ định sớm các thuốc hướng thần, bao gồm thuốc chống trầm cảm; phối hợp thuốc an thần kinh, thuốc bình thần và thuốc chỉnh khí sắc.
  • Lựa chọn đúng nhóm thuốc, loại thuốc và liều lượng phù hợp với từng trạng thái bệnh trên từng người bệnh. Trong các trường hợp có kèm theo kích động, trầm cảm tự sát hoặc có xu hướng kháng thuốc thì phải kết hợp liệu pháp sốc điện.
  • Áp dụng liệu pháp tâm lý phối hợp tùy theo từng trường hợp cụ thể. Thiết lập mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân nhằm nâng đỡ tâm lý, củng cố lòng tin của bệnh nhân, loại bỏ những bi quan và sai lạc, giúp yên tâm điều trị.
  • Dự phòng tái cơn bằng sử dụng thuốc chỉnh khí sắc hoặc các thuốc chống trầm cảm lựa chọn. Khuyến cáo thời gian điều trị từ 6 tháng đến 2 năm.

Sơ đồ/phác đồ điều trị

Hóa dược trị liệu

Thuốc chống trầm cảm có vai trò điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để thuốc chống trầm cảm bắt đầu có tác dụng là 7 – 10 ngày sau khi đã đạt liều điều trị.
Trường hợp trầm cảm có thể không đáp ứng với thuốc này nhưng vẫn có thể đáp ứng với một thuốc chống trầm cảm khác.
Các thuốc chống trầm cảm truyền thống : Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít được sử dụng do có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Imiprramin, Amitriptylin, Elavil, Anafranil, Tofranil…) có nhiều tác dụng kháng Cholin; có thể dùng trong cơ sở nội trú với theo dõi chặt chẽ.
Các thuốc chống trầm cảm mới : ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, và an toàn hơn khi dùng quá liều.
  • Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI): Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram…
  • Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Noradrenalin (SNRIs): Venlafaxin…
  • Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA): Mirtazapin.
  • Tianeptin (Stablon) có cơ chế hoàn toàn ngược lại: tăng hấp thu Serotonin (quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe Synapse).
Các thuốc điều trị phối hợp khác:
Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài vì có thể dẫn đến lạm dụng thuốc.
  • Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…).
  • Có thể sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm (Carbamazepin, Valproat…).

Liệu pháp sốc điện

  • Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, hoặc khi các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không cho kết quả.
  • Cần tuân thủ các chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy ra trong quá trình sốc điện.

Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ

  • Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
  • Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.

Liệu pháp tâm lý

  • CBT.
  • Liệu pháp gia đình.
  • Liệu pháp cá nhân.
  • Liệu pháp thư giãn luyện tập.

Điều trị cụ thể

Việc lựa chọn thuốc và liều dùng phụ thuộc từng cá thể. Có thể chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau.
Một số thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin:
  • Sertralin: 50 – 300 mg/ngày.
  • Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày.
  • Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày.
  • Citalopram: 20 – 60mg/ngày.
  • Escitalopram: 10 – 20mg/ngày.
  • Paroxetin: 20 - 80 mg/ngày.
Một số thuốc tác động kép:
  • Venlafaxin: 75 - 225mg/ngày.
  • Duloxetin: 40 – 120mg/ngày.
  • Mirtazapin: 30 - 60mg/ngày.
  • Bupropion: 75 - 450mg/ngày.
Các thuốc chống trầm cảm ba vòng:
  • Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày.
  • Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày.
Các loại khác:
  • Tianeptin (Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một số trường hợp.
  • Chọn lựa thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể; nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị trầm cảm khi đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm.
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
  • Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày.
  • Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày.
  • Levopromazin: 25 - 500mg/ngày.
  • Sulpirid: 25 – 200mg/ngày.
  • Risperidon: 1 - 10 mg/ngày.
  • Olanzapin: 5 - 30mg/ngày.
  • Quetiapin: 50 - 800mg/ngày.
  • Clozapin: 25 - 900mg/ngày.
  • Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày.
Chọn lựa các thuốc nhóm benzodiazepin , liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể. Có thể lựa chọn một trong số thuốc sau:
  • Diazepam 5 - 30mg/ngày.
  • Lorazepam: 1 - 4mg/ngày.
  • Clonzepam: 1 - 8mg/ngày.
  • Bromazepam: 3 - 6mg/ngày.
Chọn lựa các thuốc chỉnh khí sắc , liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể.
  • Valproat: 500-1500/ngày.
  • Carbamazepin: chú ý đề phòng dị ứng thuốc.
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatontin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng….

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

  • Biến chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát; cần theo dõi sát và điều trị khẩn cấp.
  • Bệnh nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống.

PHÒNG BỆNH

  • Chưa có biện pháp phòng bệnh tuyệt đối vì nguyên nhân của rối loạn trầm cảm rất phức tạp và có sự phối hợp lẫn nhau của nhiều yếu tố.
  • Chỉ có thể thực hiện phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ sớm, rèn luyện nhân cách vững mạnh nhằm thích nghi với cuộc sống; theo dõi những người có yếu tố gia đình để phát hiện sớm và điều trị kịp thời; theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ để tránh tái phát và tái diễn.
  • Phục hồi chức năng tâm lý - xã hội cho bệnh nhân trầm cảm nhằm giúp hòa nhập vào cộng đồng và gia đình, đồng thời hạn chế tái phát.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp