Quy trình cai thở máy bằng phương thức SIMV

Post key: 98bcebfa-57ae-54e3-881d-38e5d84d2ac3
Slug: quy-trinh-cai-tho-may-bang-phuong-thuc-simv
Excerpt: Quy trình cai thở máy bằng phương thức SIMV ở người trưởng thành thở máy kéo dài: nêu chỉ định–chống chỉ định, tiêu chuẩn sẵn sàng cai, và các bước chuyển từ chế độ hiện tại sang SIMV (đặt Vt theo chế độ trước, chọn trigger, điều chỉnh tần số, FiO2 giữ nguyên, đặt PEEP 5 cmH2O, PS 10–14 cmH2O cho nhịp tự thở). Hướng dẫn đánh giá đáp ứng bằng RSBI và các chỉ số trao đổi khí/hô hấp-huyết động; nếu thất bại thì chuyển lại chế độ trước hoặc về VCV/PCV, đồng thời tìm nguyên nhân như vấn đề nội khí quản, rối loạn khí máu, dinh dưỡng, đờm, thần kinh cơ, tắc nghẽn đường thở và bất thường tim mạch/điều chỉnh an thần. Trình bày theo dõi sát trong quá trình cai và xử trí tai biến thường gặp (tụt huyết áp, chấn thương áp lực/tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn liên quan thở máy). Có trích dẫn Bộ Y tế (số 1904/QĐ-BYT) và các khuyến cáo quốc tế về thở máy và NIF.
Recognized tags: thu-thuat, dieu-tri, theo-doi, kiem-soat-nhiem-khuan, icu, bo-y-te, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, gây tổn thương phổi do thở máy và kéo theo chi phí điều trị lớn, từ đó làm khó khăn trong việc cai máy và làm gia tăng nguy cơ tử vong của người bệnh. Vì vậy, mỗi khi người bệnh được duy trì thở máy, cơ sở thực hiện cần nhanh chóng đánh giá khả năng cai thở máy nhằm xem xét cai máy sớm nhất có thể.
Đối với những người bệnh thở máy kéo dài, việc cai thở máy bằng phương thức PSV, thử nghiệm CPAP hoặc ống chữ T (T-tube) có thể gặp khó khăn hoặc thất bại; trong các tình huống này, SIMV là lựa chọn phù hợp.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

  • Người bệnh thở máy kéo dài; cai thở máy bằng phương pháp psv, thử nghiệm cpap hoặc ống chữ T (T-tube) khó khăn hoặc thất bại.

Chống chỉ định

  • Người bệnh ngừng thở, ngừng tim.
  • Người bệnh không có khả năng tự thở (ví dụ bệnh lý thần kinh cơ nặng...).
  • Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

  • 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc nhân sự đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện

Vật tư tiêu hao

  • Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ).
  • Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái.
  • Dây truyền huyết thanh: 01 cái.
  • Găng tay vô khuẩn: 03 đôi.
  • Găng tay sạch: 05 đôi.
  • Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi.
  • Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc.
  • Mũ phẫu thuật: 03 chiếc.
  • MDI adapter: 01 chiếc.
  • Bộ dây máy thở: 01 bộ.
  • Khí nén (ngày chạy 24 giờ).
  • Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc.
  • Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc.
  • Xà phòng Savondoux rửa tay.

Dụng cụ cấp cứu

  • 01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí.

Các chi phí khác

  • Tiêu hao điện, nước.
  • Phí hấp, rửa dụng cụ.
  • Xử trí rác thải y tế và rác thải sinh hoạt.

Người bệnh

Giải thích

  • Giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết cũng như các nguy cơ của thở máy.
  • Người bệnh/đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

Tư thế người bệnh

  • Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp); nếu có tụt huyết áp thì nằm đầu bằng.

Hồ sơ bệnh án

  • Thực hiện giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và tiến hành ký cam kết đồng ý kỹ thuật; đồng thời chuẩn bị phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

  • Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật.

Kiểm tra lại người bệnh

  • Đánh giá các chức năng sống và xem xét khả năng tiến hành thủ thuật.

Thực hiện kỹ thuật

Ghi nhận đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang áp dụng trước khi tiến hành chuyển sang phương thức cai thở máy.

Tiêu chuẩn cai thở máy

Tiêu chí lâm sàng được sử dụng để xác định bệnh nhân sẵn sàng thở tự thở
Tiêu chí bắt buộc
  1. Nguyên nhân suy hô hấp đã được cải thiện
  2. PaO2/FiO2 ≥ 150* hoặc SpO2 ≥ 90% trên mức FiO 2 ≤ 40% và PEEP ≤ 5 cmH 2 O
  3. pH > 7.25
  4. Huyết động ổn định (không hoặc có sử dụng thuốc vận mạch liều thấp)
  5. Có thể bắt đầu nổ lực hít vào
Tiêu chí bổ sung (tiêu chí tùy chọn)
  1. Hb ≥ 7 g/dL
  2. Thân nhiệt ≤ 38 đến 38.5 độ C
  3. Trạng thái tinh thần thức tỉnh và tỉnh táo hoặc đáp ứng dễ dàng với kích thích

* Ngưỡng PaO2/FiO2 ≥ 120 có thể được dùng ở bệnh nhân giảm oxy máu mãn tính. Một số bệnh nhân cần mức PEEP cao hơn để hạn chế xẹp phổi trong khi thở máy.

Khi người bệnh đạt đủ tiêu chuẩn sẵn sàng thở tự nhiên, tiến hành cai thở máy.

Tiến hành cai thở máy

  • Thể tích lưu thông (Vt): đặt bằng Vt của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV.
  • Thiết lập mức trigger: 2 lít/phút (trigger dòng), hoặc -1 đến -3 cmH 2 O (trigger áp lực).
  • Tần số máy thở: đặt thấp hơn tần số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV 2 – 4 nhịp/phút.
  • Lưu lượng dòng đỉnh: giữ nguyên như đang thiết lập.
  • FiO 2 giữ nguyên như đang thiết lập.
  • PEEP: 5 cmH 2 O.
  • Áp lực hỗ trợ (PS) cho các nhịp tự thở: 10 – 14 cmH 2 O.

Đánh giá và điều chỉnh máy thở

Đánh giá đáp ứng cai thở máy của người bệnh

  • Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít.
  • Oxy hóa máu: SaO 2 ≥ 90%, PaO 2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32 và PaCO 2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
  • Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
  • Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, đồng thời huyết áp ổn định.
  • Ý thức không thay đổi, không có kích thích.
  • Không gắng sức (ví dụ: sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường).
Các thông số gợi ý thất bại trong quá trình cai thở máy
Thông số Dấu hiệu lâm sàng
Hô hấp
  • Thở nhanh > 35 nhịp/phút *
  • Suy hô hấp với biểu hiện sử dụng cơ hô hấp phụ và/hoặc thở ngực bụng nghịch thường
Huyết động
  • Tần số tim > 140 nhịp/phút hoặc tăng liên tục > 20%
  • Tần số tim < 50 nhịp/phút
  • Huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc < 90 mmHg
Trao đổi khí
  • Oxy hóa không đủ (ví dụ: SpO 2 < 90%, mặc dù SpO 2 thấp đến 88% có thể được dung nạp ở bệnh nhân giảm oxy máu máy mạn tính; PaO 2 < 50 mmHg)
  • Thông khí không đủ (ví dụ: tăng PaCO 2 > 10 mmHg so với mức trước khi cai thở máy hoặc giảm pH > 0.1 so với mức trước khi cai thở máy)
Thần kinh
  • Tình trạng tinh thần suy giảm (ví dụ: buồn ngủ, kích động, mê sảng)
Khác
  • Vã mồ hôi

* Thở nhanh hoặc thở chậm, mặc dù hiếm gặp, có thể xuất hiện trong bối cảnh bệnh nhân dùng quá mức thuốc an thần, và cũng có thể đi kèm giảm thể tích khí lưu thông (Vt).

Các bác sĩ lâm sàng cần sử dụng phán đoán lâm sàng tại giường bệnh để đưa ra kết luận cuối cùng về thành công hay thất bại của quá trình cai thở máy. Thông thường, sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chí trong số này thường gợi ý cai thở máy thất bại.

Điều chỉnh thông số máy thở

- Nếu người bệnh đáp ứng cai thở máy
  • Điều chỉnh tần số (RR hoặc f): giảm dần tần số máy thở mỗi lần 2 nhịp/phút; nếu đáp ứng tốt thì tăng lại tần số khi đáp ứng không tốt.
  • Điều chỉnh áp lực hỗ trợ (PS): giảm dần PS mỗi lần 2 cmH 2 O nếu đáp ứng tốt; tăng lại PS nếu đáp ứng không tốt.
  • Khi tần số còn 6 nhịp/phút, PS 4 – 5 cmH 2 O và tình trạng người bệnh tốt, có thể cân nhắc thực hiện thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định có thể bỏ máy thở hay không. Sau đó xem xét rút nội khí quản (đánh giá ho khạc đờm và ý thức).
- Nếu người bệnh không đáp ứng cai thở máy
  • Chuyển trở lại các thông số thở SIMV trước; nếu người bệnh vẫn không đáp ứng cai thở máy thì chuyển trở lại phương thức thở kiểm soát thể tích (VCV) hoặc áp lực (PCV).

Nếu người bệnh cai máy thất bại

Cần đánh giá thêm:
- Ống NKQ
  • Xem xét ống NKQ có nhỏ không?
  • Có tắc NKQ không?
- Khí máu
  • Tránh kiềm chuyển hóa.
  • Người bệnh có tăng PaCO 2 , giữ PaCO 2 trên mức giá trị nền của người bệnh.
- Dinh dưỡng
  • Hỗ trợ đủ năng lượng.
  • Tránh rối loạn điện giải.
  • Tránh thừa năng lượng.
- Đờm
  • Hút sạch đờm.
  • Tránh mất nước nặng.
- Vấn đề thần kinh cơ
  • Tránh dùng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở người bệnh có yếu cơ.
  • Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.
- Tắc nghẽn đường thở
  • Loại trừ dị vật đường thở.
  • Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần.
- Ý thức người bệnh
  • Tránh dùng quá liều thuốc an thần.
- Cai thở máy vào buổi sáng

Nguyên nhân khiến bệnh nhân cai máy thở khó khăn

Nguyên nhân Thăm dò Xử trí
Hô hấp/ máy thở
Nhu cầu thở máy tăng lên Giảm oxy máu (ví dụ: xẹp phổi, béo phì, chướng bụng, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết), khoảng chết thông khí tăng cao (ví dụ: căng phổi phổi quá mức, thuyên tắc phổi, mất nước), sản xuất CO 2 quá mức (ví dụ: sốt, nhiễm trùng, cho ăn quá mức[tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới], nhiễm toan chuyển hóa, hoặc yếu tố tâm thần kinh[ví dụ: mê sảng, lo lắng, đau]). Khám lâm sàng bao gồm: khám thần kinh, chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, sinh hóa thường quy, chức năng tuyến giáp, đánh giá dinh dưỡng, và đôi khi chụp CT ngực và/ hoặc bụng hoặc CT mạch máu. Hiếm khi thăm đò dẫn truyền thần kinh và nội soi phế quản.
  • Điều trị các nguyên nhân căn bản (ví dụ: giãn phế quản, kháng sinh, vệ sinh phổi, truyền dịch, lợi tiểu). Cung cấp oxy.
  • Điều chỉnh cài đặt máy thở khi được chỉ định (ví dụ: với auto-PEEP).
  • Cho ăn đúng hoặc điều chỉnh cân bằng chuyển hóa.
  • Tối ưu hóa an thần, giảm đau.
  • Hiếm khi, thay ETT, vật lý trị liệu, chọc dẫn lưu ngực.
Tăng sức cản Co thắt phế quản (ví dụ: COPD, hen), phù đường thở (ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới), dịch tiết (ví dụ: viêm khí phế quản, viêm phổi), vấn đề thiết bị (tham khảo phần hệ thống dẫn khí máy thở bên dưới).
Tăng co giãn Căng phồng phổi động (ví dụ: COPD, hen, tăng thông khí phút), lấp đầy phế nang (ví dụ: phù phổi), xẹp phổi, bệnh màng phổi (ví dụ: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi), bệnh thành ngực, hoặc chướng bụng (ví dụ: béo phì, tắc ruột, cổ chướng).
Giảm khả năng thần kinh cơ Bất thường điện giải (ví dụ: hạ phosphat máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, hạ kali máu), thuốc (ví dụ: steroid, thuốc giãn cơ), suy dinh dưỡng (tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới), suy giáp, viêm hệ thống (ví dụ: nhiễm trùng huyết), bệnh thần kinh (ví dụ: Hội chứng Guillain-Barré, bệnh đa dây thần kinh nghiêm trọng).
Giảm khả năng kiểm soát thông khí An thần quá mức, kiềm chuyển hóa (ví dụ: hít dịch qua sonde mũi dạ dày, giảm thể tích, thuốc lợi tiểu và các nguyên nhân khác làm giảm clorua), bệnh hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đột quỵ, bệnh não), ngưng thở khi ngủ trung ương, hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì.
Tim mạch
Việc cai thở máy có thể gây thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân nhạy cảm. Đo ECG đa chuyển đạo liên tục trong quá trình SBT hoặc đo ECG trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở.
BNP hoặc Ntpro-BNP trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở.
Siêu âm tim qua thành ngực.
Hiếm khi, đặt ống thông (catheter) tim.
  • Tối đa hóa các thuốc tim mạch (ví dụ: chẹn beta, lợi tiểu, ưc chế ACE, hoặc thuốc giãn mạch trước hoặc trong khi SBT).
  • Hiếm khi, can thiệp tái tưới máu mạch vành hoặc dùng thuốc tăng co bóp cơ tim.
Phù phổi có thể phát triển ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ.
Quá tải dịch có thể biểu hiện tương tự ở những bệnh nhân có chức năng tim bình thường.
Tâm lý
Các vấn đề tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo lắng, mê sảng, đau) và dùng thuốc an thần quá mức có thể hạn chế thông khí và cản trở sự hợp tác với SBT. Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng bao gồm cả đánh giá đau.
  • Giáo dục bệnh nhân, tối ưu hóa thuốc an thần, giảm đau, cái mà có thể liên quan đến việc tăng, điều chỉnh hoặc cai thuốc thần kinh.
Hệ thống dẫn khí máy thở
Khoảng chết thiết bị, độ giãn nỡ của hệ thống dẫn khí (dây máy thở), thể tích nén khí, rối loạn chức năng van thở ra, và tăng sức cản (ví dụ: thu hẹp lòng ETT do dịch tiết và mảnh vụn bị đưa vào hoặc ETT kích thước nhỏ). Kiểm tra dạng sóng (ví dụ: mất đồng bộ máy thở), áp lực máy thở (ví dụ: áp lực đỉnh hít vào PIP, áp lực bình nguyên Pplat), và thiết bị (ví dụ: van thở ra bị tắc, ngưng tụ quá mức).
  • Sửa đổi thiết bị (ví dụ: thay dây dẫn, máy thở, ETT, ..v.v), vệ sinh phổi (bơm rửa phổi).
Dinh dưỡng
Dị hóa protein và cho ăn không đầy đủ dẫn đến yếu cơ hô hấp. Cho ăn quá nhiều dẫn đến tăng sản xuất CO 2 và tăng sức tải thông khí. Tính toán nhu cầu dinh dưỡng
  • Cho dinh dưỡng đủ.
Copd : bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; CT : chụp cắt lớp vi tính; PEEP : áp lực dương cuối thì thở ra; ETT : ống nội khí quản; ECG : điện tâm đồ; SBT: thử nghiệm tự thở; BNP : peptide bài niệu não; ACE : men chuyển angiotensin.

THEO DÕI

  • Theo dõi hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở và các báo động.
  • Theo dõi tình trạng chống máy: đánh giá người bệnh có hợp tác với máy thở hay không. Nếu người bệnh không hợp tác, giải thích, động viên và hướng dẫn để người bệnh hợp tác với máy thở. Trường hợp thất bại, nếu oxy hóa máu không cải thiện và người bệnh thở nhanh > 30 lần/phút, chuyển sang thở theo phương thức kiểm soát.
  • Theo dõi mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2 thường xuyên.
  • Theo dõi ý thức của người bệnh so với trước khi cai thở máy.
  • Xét nghiệm khí trong máu: thực hiện định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng người bệnh và làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
  • Đo NIF (áp lực âm hít vào gắng sức - Negative Inspiratory Foce; với NIF < -30 cmH 2 O thì nhiều khả năng cai thở máy thành công), đồng thời theo dõi Vt hàng ngày.
  • X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần; chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

  1. Ý thức: theo dõi ý thức để xác định người bệnh có tỉnh hay không (hôn mê: nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng hơn...). Nếu người bệnh hôn mê, kiểm tra lại khí máu để đánh giá có toan hô hấp hay không và chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.
  2. Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút (đã loại trừ các nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...), chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.
  3. Tụt huyết áp: xử trí khi có tụt huyết áp bằng truyền dịch; dùng vận mạch nếu cần.
  4. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi): xử trí bằng đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
  5. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

Tài liệu tham khảo

  1. Overview of initiating invasive mechanical ventilation in adults in the intensive care unit. Topic 1640 Version 54.0. Uptode 2024
  2. Negative Inspiratory Force (NIF)
  3. Bộ Y Tế số: 1904/ QĐ-BYT về hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành HSCC và chống độc 2014
  4. Initial weaning strategy in mechanically ventilated adults. Topic 1650 Version 39.0. Uptodate 2024