Ung thư buồng trứng

GIỚI THIỆU

Buồng trứng là cơ quan sinh dục nữ có nguồn gốc bào thai phức tạp; đồng thời đảm nhiệm chức năng tạo giao tử và hoạt động như một tuyến nội tiết, chịu ảnh hưởng bởi các tuyến nội tiết khác trong cơ thể. Do cơ chế bệnh sinh của các u biểu mô buồng trứng rất đa dạng và phức tạp, nên hình thái và cấu trúc của mô u cũng đa phong phú, đa dạng hơn bất kỳ mô tạng nào khác.

Tại nhiều quốc gia trên thế giới, ung thư buồng trứng chiếm khoảng 30% trong tổng số các ung thư sinh dục nữ.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Phần lớn các u buồng trứng ác tính thuộc nhóm biểu mô (chiếm 80-90% ung thư buồng trứng). Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh.

- Giai đoạn sớm: khi khối u còn nhỏ, thường hầu như không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu.

- Giai đoạn muộn:

Cơ năng: cảm giác khó chịu vùng bụng, nặng bụng, đầy bụng kèm bụng to; đồng thời có thể gặp rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiêu hoá và rối loạn tiểu tiện.
Thực thể: nếu khối u lớn có thể sờ thấy trên thành bụng. Khám âm đạo phối hợp với khám bụng ghi nhận khối cạnh tử cung có thể di động hoặc ít di động, thường độc lập với tử cung; đánh giá sự hiện diện của xâm lấn vùng chậu.

Các u xuất phát từ mô đệm–dây sinh dục thường có hoạt tính chế tiết, tạo nên những biểu hiện đặc trưng: chế tiết estrogen gây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt; chế tiết androgen gây tình trạng vú teo, tử cung teo, mất kinh và các đặc tính sinh dục nam ngày càng rõ, biểu hiện như mọc râu, lông kiểu nam giới, thay đổi dáng người, giọng nói trầm, âm vật to lên, đôi khi kèm thay đổi tâm lý. Ngoài ra, có thể gặp một số dấu hiệu khác như trong hội chứng Meigs, Cushing, Peutz-Jeghs…

Cận lâm sàng

Siêu âm

Đặc điểm hình ảnh chung của các u buồng trứng ác tính trên siêu âm gồm:

Khối u thường có kích thước lớn, thành dày và ranh giới khó xác định.
Cấu trúc âm của khối u là hình ảnh hỗn hợp, xen kẽ phần đặc và phần dịch do hoại tử.
Khối u hay có vách; trong lòng khối có nhú với kích thước lớn, bờ nhú nham nhở, hình thái gợi “suplơ”.
Đánh giá dịch ổ bụng.

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn của khối u.

Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u

CA-125 tăng cao trong 80% (hơn 80%) ung thư biểu mô buồng trứng và có thể tăng trong một số tình trạng lành tính.
AFP và hCG có thể tăng ở các trường hợp u tế bào mầm.
HE4 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CA - 125.

Tế bào học

Tế bào học dịch ổ bụng nhằm tìm tế bào ung thư.

Soi ổ bụng

Soi ổ bụng cho phép đánh giá tổn thương và giai đoạn bệnh, đồng thời tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học.
Tuy nhiên, soi ổ bụng có nguy cơ gây vỡ u hoặc làm lan tràn ung thư vào ổ bụng và thành bụng.
Do đó, chỉ nên thực hiện sinh thiết khi có nghi ngờ và đối với các khối u còn nhỏ; đồng thời thực hiện tại các cơ sở có khả năng phẫu thuật tốt.

Mổ thăm dò và chẩn đoán sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học tiến hành ngay trong lúc mổ; mẫu mô được cắt trên tiêu bản bằng máy cắt lạnh (Cryostat).
Kỹ thuật này hỗ trợ phẫu thuật viên đưa ra thái độ xử trí phù hợp, giúp giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị và đóng vai trò quan trọng trong điều trị các khối u cũng như ung thư nói chung.
Độ chính xác và độ đặc hiệu của xét nghiệm đối với u buồng trứng lần lượt vào khoảng 98,2% và 100%.

Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học là chẩn đoán quyết định, cần thiết trước khi tiến hành điều trị. Để chẩn đoán chính xác cần lấy đúng vùng mô u, tránh lấy vào vùng hoại tử; lấy nhiều vùng khác nhau và cố định bệnh phẩm ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể bằng dung dịch formol trung tính 10% trước khi gửi xuống khoa Giải phẫu bệnh. Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2003), các ung thư buồng trứng được chia thành các nhóm chính sau:

Những u thanh dịch ác tính

Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt
Ung thư biểu mô tuyến xơ

Những u dạng nội mạc ác tính

Ung thư biểu mô tuyến không kể tên
Ung thư biểu mô tuyến xơ
U hỗn hợp Muller ác tính
Saccôm tuyến
Saccôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp)
Saccôm buồng trứng không biệt hoá
U tế bào mầm ác tính: Bao gồm ung thư tế bào mầm nguyên thủy và u quái không thành thục. Những u chế nhầy ác tính - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến xơ

Những ung thư tế bào sáng

Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến xơ

Những ung thư tế bào chuyển tiếp

Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (không phải loại Brenner)
U Brenner ác tính

Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô không biệt hóa
U tế bào steroid (Biệt hóa cao và ác tính)

Phân loại giai đoạn lâm sàng. Theo FIGO2013

Phân loại giai đoạn lâm sàng theo FIGO2013
Giai đoạn	Mô tả
I	U giới hạn ở buồng trứng hoặc vòi tử cung
IA	U giới hạn ở một buồng trứng (vỏ bọc còn nguyên vẹn) hoặc vòi tử cung; không có khối u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi tử cung; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.
IB	U còn giới hạn ở cả hai buồng trứng (vỏ bọc còn nguyên vẹn) hoặc vòi tử cung; không có u ở bề mặt buồng trứng hoặc vòi tử cung; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.
IC	U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng hoặc vòi tử cung không có kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây:
IC 1	Vỡ khối u trong phẫu thuật
IC 2	Vỡ vỏ khối u trước phẫu thuật hoặc có khối u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi tử cung
IC 3	Có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.
II	U ở một hoặc hai buồng trứng hoặc vòi tử cung có lan tràn vào khung chậu (dưới giới hạn của tiểu khung) hoặc khối u bắt đầu di căn phúc mạc.
IIA	Lan đến và/hoặc xâm lấn vào tử cung và/hoặc ống dẫn trứng và/ hoặc buồng trứng
IIB	Xâm lấn những tổ chức trong phúc mạc tiểu khung
III	U ở một hoặc hai buồng trứng hoặc vòi tử cung hoặc khối u bắt đầu di căn phúc mạc với tế bào học hoặc giải phẫu bệnh khẳng định có lan tràn đến phúc mạc ngoài tiểu khung và/hoặc di căn hạch lympho sau phúc mạc
IIIA1	Chỉ có hạch lympho sau phúc mạc dương tính (tế bào học hoặc giải phẫu bệnh minh chứng)
IIIA1 (i)	Đường kính lớn của hạch di căn ≤ 10mm
IIIA1 (ii)	Đường kính lớn của hạch di căn > 10mm
IIIA2	Di căn vi thể phúc mạc ngoài tiểu khung (trên giới hạn của TK) cùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính
IIIB	Di căn đại thể ở phúc mạc ngoài tiểu khung có đường kính lớn ≤ 2cm cùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính
IIIC	Di căn phúc mạc ngoài tiểu khung, có đường kính lớn> 2cm cùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính (bao gồm khối u lan tới vỏ của gan và lách, chưa lan đến nhu mô các cơ quan này)
IV	Di căn xa ngoại trừ di căn phúc mạc
IVA	Tràn dịch màng phổi với tế bào học dương tính
IVB	Di căn tới nhu mô và di căn cơ quan ngoài ổ bụng (bao gồm hạch bẹn và hạch ngoài ổ bụng)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị nhằm loại bỏ khối u triệt để nhất (có thể) bằng phẫu thuật, sau đó có thể phối hợp hóa trị hay xạ trị.
Đối với ung thư ở giai đoạn muộn, cần thực hiện hóa trị trước nhằm giảm tổng lượng khối u và chuyển sang giai đoạn có khả năng phẫu thuật được.

Điều trị

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật: phẫu thuật được chỉ định cho hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng, trừ khi u đã ở giai đoạn IV.

Phẫu thuật ở giai đoạn sớm

Phẫu thuật chuẩn cho tất cả người bệnh ung thư buồng trứng giai đoạn sớm là cắt tử cung hoàn toàn, cắt 2 phần phụ và mạc nối lớn.
Đối với ung thư biểu mô: ở những người bệnh mong muốn bảo tồn chức năng sinh sản khi bệnh ở giai đoạn Ia, Ib và mô bệnh học độ I, có thể cắt phần phụ bên có u và giữ tử cung cùng với phần phụ bên lành.
Đối với u tế bào mầm: do hiệu quả cao của hóa trị liệu, trong trường hợp khối u hai bên, nếu kết quả cắt lạnh là ác tính thì việc bóc khối u ở 1 hoặc 2 bên buồng trứng chỉ áp dụng cho một số người bệnh được lựa chọn, đặc biệt ở những người rất tha thiết bảo tồn chức năng sinh sản.
Luôn lấy dịch rửa tiểu khung làm tế bào để đánh giá giai đoạn bệnh.
Sinh thiết cơ hoành.
Vét hạch chậu hai bên và hạch cạnh động mạch chủ hoặc chỉ sinh thiết hạch. -Sinh thiết mạc nối lớn.
Sinh thiết phúc mạc cạnh trực tràng và bề mặt khung chậu.
Sinh thiết buồng trứng bên đối diện nếu nghi ngờ.
Cắt ruột thừa trong trường hợp ung thư biểu mô nhầy.

Phẫu thuật ở giai đoạn muộn

Phần lớn người bệnh ung thư buồng trứng được phát hiện ở giai đoạn muộn và gần 75% khối u lan lên phía trên ổ bụng. Vì vậy, cần ưu tiên lựa chọn người bệnh có thể phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u trong ổ bụng hay cần điều trị hóa chất tân bổ trợ trước. Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ đường mở bụng. Cắt mạc nối lớn hoàn toàn.
Cắt bỏ toàn bộ các khối u có thể nhìn thấy được. Phẫu thuật lấy khối u tối đa, bảo đảm phần u còn lại < 1cm.
Phẫu thuật cắt lách: trong các trường hợp di căn tới rốn, vỏ hoặc nhu mô lách, chiếm khoảng 6% trường hợp.
Cắt đại tràng Sigma khi khối u thâm nhiễm vào cùng đồ. Phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò lại (Second- look).

Hóa trị liệu

Hóa trị được chỉ định trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau:

Giai đoạn sớm có nguy cơ cao: hóa trị có vai trò hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát.
Giai đoạn lan rộng: áp dụng các kiểu phối hợp hóa trị nhằm tạo đáp ứng với can thiệp phẫu thuật, từ đó tăng thêm thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh.
Hóa trị đối với ung thư biểu mô: phác đồ dựa trên chất platinum (cisplatin, carboplatin) đơn độc hoặc phối hợp; có thể phối hợp Alkyl hóa hoặc phối hợp paclitaxel.
Hóa trị đối với ung thư tế bào mầm và dây sinh dục.

Đối với u tế bào mầm ác tính:

Không cần điều trị hóa chất cho u quái không trưởng thành mức độ I; giai đoạn Ia sau khi đã phẫu thuật thì không cần điều trị hóa chất thêm.
Các trường hợp khác: điều trị hóa chất sau phẫu thuật theo các phác đồ BEP, PVB hoặc VAC.

Đối với các u dây sinh dục ở giai đoạn I: hóa chất được áp dụng cho phụ nữ < 40 tuổi và các giai đoạn sau. Phác đồ thường dùng là PVB hoặc cisplatin + doxorubicin + etoposide.

Chăm sóc toàn diện

Người bệnh ung thư buồng trứng hiện nay thường được chăm sóc và điều trị theo hướng phối hợp nhiều phương pháp (Interdisciplinary). Các ung thư này có khuynh hướng diễn tiến tại chỗ và tại vùng trong thời gian dài; do đó, thường được điều trị bằng các phương pháp nhằm vào tại chỗ và tại vùng (phẫu trị, xạ trị) khi tổn thương còn khu trú. Tuy vậy, ngay cả ở giai đoạn sớm có khả năng điều trị tận gốc, bên cạnh điều trị tại chỗ và tại vùng, người bệnh vẫn cần được chăm sóc toàn diện với các nội dung sau:

Điều trị toàn trạng chung, bao gồm cả các vấn đề tâm lý của người bệnh và gia đình để tăng khả năng cộng tác và tiếp nhận việc điều trị đặc hiệu.
Điều trị và chăm sóc các triệu chứng liên quan đến các tổn thương ung thư có thể có (đau, bội nhiễm).
Điều trị và chăm sóc các triệu chứng do việc điều trị gây ra (đau do phẫu thuật, nôn do hoá trị, bỏng loét do xạ trị...).
Cân nhắc chỉ định, đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn thân.

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến triển

Các ung thư buồng trứng có tỷ lệ mắc khá cao và có xu hướng gia tăng; triệu chứng của ung thư buồng trứng thường nghèo nàn nhưng diễn biến bệnh phức tạp.
Hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng thường được chẩn đoán muộn, vì vậy việc điều trị hết sức khó khăn.

Tiên lượng

Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp với giai đoạn bệnh.
Giai đoạn I: sống thêm 5 năm từ 60 - 80%.
Giai đoạn II: sống thêm 5 năm khoảng 40%.
Giai đoạn III: từ 15 - 20%; giai đoạn IV: tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn dưới 5%.
Giai đoạn I có độ biệt hoá cao và vừa: sống thêm 5 năm 90%.

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.