Hội chứng nhiễm trùng huyết (SEPSIS) ở người lớn

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng huyết (sepsis) ở người lớn là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bằng các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa, khởi phát do rối loạn điều hòa đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng. Nhiễm trùng huyết kèm theo phản ứng viêm xảy ra sau đó có thể dẫn đến hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS) và tử vong.
Cập nhật các hướng dẫn tại: Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về SEPSIS ở người lớn.

DỊCH TỂ

Tỷ lệ mắc bệnh

Tỷ lệ nhiễm trùng huyết trên toàn cầu đạt tới 437 trên 100.000 người mỗi năm. Đồng thời, nhiễm trùng huyết được cho là chiếm 6% số ca nhập viện tại Mỹ.

Các yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng huyết bao gồm tuổi cao, ức chế miễn dịch và nhiễm vi trùng đa kháng thuốc. Ngoài ra, khả năng gia tăng tỷ lệ phát hiện nhiễm trùng sớm cũng được nêu ra do các chiến dịch giáo dục và hoạt động tích cực nâng cao nhận thức về nhiễm trùng huyết, song giả thuyết này chưa được chứng minh.
Tỷ lệ nhiễm trùng huyết không đồng nhất giữa các nhóm chủng tộc và sắc tộc khác nhau.
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vào mùa đông, có thể liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp.
Nhóm bệnh nhân lớn tuổi ≥ 65 tuổi chiếm tỷ trọng chủ yếu (60 - 85%) trong toàn bộ các đợt nhiễm trùng huyết; với xu hướng dân số già ngày càng tăng, khả năng tỷ lệ nhiễm trùng huyết sẽ tiếp tục tăng trong tương lai.

Mầm bệnh

Vi khuẩn là tác nhân được chứng minh gây sepsis chủ yếu ở những bệnh nhân được phát hiện mầm bệnh, trong khi sepsis do vi rút chưa được chẩn đoán trên phạm vi toàn cầu. Tại Mỹ, vi khuẩn gram dương được ghi nhận thường xuyên nhất ở nhóm bệnh nhân sepsis, dù số trường hợp sepsis do gram âm vẫn còn đáng kể.
Tỷ lệ sepsis do nấm đã tăng trong thập kỷ qua nhưng vẫn thấp hơn sepsis do vi khuẩn.
Khoảng 1/2 số ca sepsis không xác định được vi sinh vật (sepsis với nuôi cấy âm tính).
Các tác nhân vi rút có thể gây bệnh gồm: cúm A và B, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), corona vi rút, vi rút metapneumo ở người (hMPV), vi rút parainfluenza type 1 đến 3, adeno vi rút, vi rút đường ruột (enteroviruses) và vi rút Rhino (rhinovirus). Bên cạnh các loại vi rút thường gặp, các trường hợp nhiễm vi rút mới nổi cũng có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và gây quan ngại về sức khỏe toàn cầu, bao gồm hội chứng hô hấp cấp nặng do corona vi rút (SARS-CoV), hội chứng hô hấp Trung Đông do corona vi rút (MERS-CoV) và SARS-CoV-2 gây bùng phát bệnh corona vi rút 2019 (COVID-19).

Mức độ nghiêm trọng

Mức độ nghiêm trọng của bệnh dường như có xu hướng gia tăng. Trong một phân tích hồi cứu, tỷ lệ bệnh nhân sepsis có ít nhất một cơ quan bị rối loạn chức năng tăng từ 26 lên 44% trong giai đoạn từ 1993 đến 2003.
Các đặc điểm phổ biến nhất của rối loạn chức năng cơ quan nặng gồm hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), suy thận cấp và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).
Tuy vậy, vẫn chưa rõ việc tỷ lệ sepsis và sốc nhiễm trùng (septic shock) ngày càng tăng phản ánh sự gia tăng tổng thể của sepsis hay do thay đổi định nghĩa về sepsis theo thời gian.

ĐỊNH NGHĨA

SEPSIS tồn tại ở nhiều mức độ khác nhau, từ nhiễm trùng (infection) và du khuẩn huyết (bacteremia) đến SEPSIS và sốc nhiễm trùng (Septic Shock), có thể tiến triển dẫn tới hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) và tử vong. Cần lưu ý rằng các định nghĩa về SEPSIS từ SCCM/ESICM và CMS không hoàn toàn thống nhất; các định nghĩa này cũng không phải là chẩn đoán SEPSIS do không bao gồm đầy đủ các tiêu chí cụ thể để xác định nhiễm trùng.

SEPSIS sớm

Nhiễm trùng (infection) và du khuẩn huyết (bacteremia - có vi khuẩn trong máu) có thể được xem như các dạng sớm của tình trạng nhiễm trùng có khả năng tiến triển thành SEPSIS. Mặc dù hiện không có một định nghĩa chính thức về SEPSIS sớm, song theo dõi sát các bệnh nhân nghi ngờ SEPSIS là yếu tố quan trọng nhằm phòng ngừa tử vong liên quan.

Nhiễm trùng và du khuẩn huyết

Nhiễm trùng được định nghĩa là sự xâm nhập của các vi sinh vật vào mô vô trùng thông thường, gây ra bệnh lý nhiễm trùng.
Du khuẩn huyết là tình trạng hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.

Xác định SEPSIS sớm

Việc nhận diện sớm các bệnh nhân nhiễm trùng có nguy cơ tiến triển đến SEPSIS giúp giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến SEPSIS. Hai điểm số thường được sử dụng là:

Điểm qSOFA (đánh giá nhanh suy cơ quan tuần tự).
Điểm NEWS (điểm cảnh báo sớm quốc gia).

Điểm qSOFA ban đầu được xác nhận vào năm 2016 là công cụ hữu ích đối với những bệnh nhân nghi ngờ SEPSIS nằm ngoài ICU. Tuy nhiên, dữ liệu nghiên cứu hiện tại còn mâu thuẫn; qSOFA được thiết kế không phải như một công cụ chẩn đoán mà là công cụ dự đoán nguy cơ tử vong do SEPSIS, trong đó điểm qSOFA cao hơn tương ứng với nguy cơ tử vong cao hơn. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên một số điểm số ở bệnh nhân cấp cứu bị SEPSIS, NEWS được mô tả là yếu tố dự đoán chính xác nhất. Trong hướng dẫn của SSC 2021, khuyến cáo không nên sử dụng qSOFA so với SIRS, NEWS hoặc MEWS như một công cụ sàng lọc duy nhất cho bệnh nhân SEPSIS hoặc SEPTIC SHOCK (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).

Hệ thống SIRS (hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) không còn được ưu tiên để xác định các bệnh nhân bị SEPSIS, vì tiêu chí SIRS có thể xuất hiện ở một số tình trạng không liên quan đến nhiễm trùng; các tình trạng này gặp ở nhiều bệnh nhân nhập viện, bao gồm rối loạn tự miễn dịch, viêm tụy, viêm mạch, huyết khối, bỏng hoặc phẫu thuật.

SOFA là điểm rối loạn chức năng cơ quan được SCCM và ESICM xác nhận như một công cụ xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong do SEPSIS. Điểm SOFA được dùng để nhận diện những bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng với mức tăng điểm SOFA ≥ 2, liên quan đến tỷ lệ tử vong ≥ 10%. Đối với bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (dùng thuốc vận mạch và lactate vẫn tăng > 2 mmol/L mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ), điểm SOFA ≥ 2 dự đoán tỷ lệ tử vong 40%. Nhiều chuyên gia khuyến cáo điểm SOFA không được dùng để chẩn đoán SEPSIS; thay vào đó, điểm SOFA giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong do nhiễm trùng. Điểm SOFA được tính sau 24 giờ nhập ICU và sau đó ở mốc 48 giờ. Điểm CLIF-SOFA được thay thế cho SOFA để áp dụng cho những bệnh nhân có suy gan mãn tính.

Các công cụ mới ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và máy học cũng đang được nghiên cứu, ví dụ hệ thống cảnh báo sớm theo thời gian thực có mục tiêu (TREWS) được báo cáo giúp giảm 3% tỷ lệ tử vong liên quan đến SEPSIS khi nhân viên y tế phản hồi và xác nhận cảnh báo trong vòng 3 giờ so với những bệnh nhân không được xác nhận cảnh báo trong vòng 3 giờ. Ngoài ra, hệ thống học sâu Dự đoán SEPSIS và Tối ưu điều trị (SPOT) và theo dõi SEPSIS được báo cáo là giảm 10% tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân SEPSIS nặng.

SEPSIS

SCCM/ESUCM 2016 định nghĩa SEPSIS là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, phát sinh do sự rối loạn điều hòa đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng (SEPSIS - 3).

Rối loạn chức năng cơ quan

Theo SCCM/ESICM 2016, rối loạn chức năng cơ quan được xác định khi có sự gia tăng từ 2 điểm trở lên trong điểm SOFA (xem phần trên). Điểm SOFA là thước đo rối loạn chức năng cơ quan; vì vậy, điểm này không phải là chẩn đoán SEPSIS và cũng không xác định rằng rối loạn chức năng cơ quan thực sự là do nhiễm trùng hay không. Tuy nhiên, điểm SOFA giúp nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao liên quan đến nhiễm trùng.

Nhiễm trùng

Hiện không có hướng dẫn rõ ràng để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng xác định sự hiện diện của nhiễm trùng hoặc xác lập mối liên hệ nhân quả giữa một vi sinh vật được phát hiện và SEPSIS. Theo thực hành thường quy, chẩn đoán nhiễm trùng cần dựa vào nghi ngờ lâm sàng (dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng) cùng với hỗ trợ từ chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vi sinh và đáp ứng với điều trị.

SEPTIC SHOCK (sốc nhiễm trùng)

SEPTIC SHOCK thuộc nhóm sốc giãn mạch hoặc sốc phân bố. Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng huyết kèm các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa, có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn so với nhiễm trùng huyết đơn thuần. Về mặt lâm sàng, SEPTIC SHOCK bao gồm các bệnh nhân đáp ứng tiêu chí SEPSIS; mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ, bệnh nhân vẫn cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và có Lactate > 2 mmol/L (> 18 mg/dL).

Đối tượng đặc biệt

Phụ nữ mang thai

Do thay đổi sinh lý trong thai kỳ và các thông số thai kỳ bình thường có thể trùng lặp với tiêu chí SEPSIS, các hệ thống điểm thông thường như SOFA và SIRS không phù hợp để áp dụng. Hướng dẫn của SOMANZ (Hiệp hội Y học Sản Khoa Úc và New Zealand) cung cấp hướng dẫn về thăm dò và quản lý SEPSIS trong thai kỳ nhưng chưa được chấp nhận và xác nhận trên toàn cầu. Các hệ thống điểm khác đã được đề xuất, song cần xác nhận thêm trước khi có thể sử dụng thường xuyên.

Bệnh nhân COVID-19 nặng

Bệnh nhân COVID-19 nặng kèm rối loạn chức năng đa cơ quan được xem là biểu hiện đại diện cho những đặc trưng thường gặp của nhiễm trùng huyết (SEPSIS). Xem thêm: COVID-19.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nhập viện vào ICU: khoảng 50% bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng bệnh viện, do đó nguy cơ phát triển nhiễm trùng huyết về bản chất là cao.
Du khuẩn huyết: nhiễm trùng thường tiến triển với biểu hiện toàn thân do căn nguyên nhiễm trùng. Trong một nghiên cứu dựa trên 270 mẫu cấy máu, 95% mẫu cấy dương tính có liên quan đến SEPSIS hoặc SEPTIC SHOCK.
Tuổi cao (> 65 tuổi): tuổi là yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong do SEPSIS.
Ức chế miễn dịch: các bệnh kèm theo làm suy giảm khả năng bảo vệ của cơ thể (ví dụ: khối u, suy thận, suy gan, AIDS, cắt lách), đồng thời thuốc ức chế miễn dịch là tình trạng thường gặp ở người bệnh SEPSIS và SEPTIC SHOCK.
Tiểu đường và béo phì: có thể làm thay đổi hệ thống miễn dịch, qua đó làm tăng nguy cơ SEPSIS. Đồng thời, cả 2 tình trạng này đều có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tái phát nhiễm trùng, nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng thứ phát dẫn đến SEPSIS.
Ung thư: bệnh ác tính là một trong các bệnh kèm theo phổ biến nhất ở bệnh nhân SEPSIS. Trong một nghiên cứu, nguy cơ tiến triển SEPSIS có thể tăng gấp 10 lần.
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: tiến triển thành nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng lần lượt khoảng 48% và 5% trong số bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Nhập viện trước đó: việc nhập viện trước được xem là yếu tố làm thay đổi hệ vi sinh vật ở người, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh. Nhập viện trước đó có liên quan đến việc tăng nguy cơ SEPSIS lên gấp 3 lần trong 90 ngày tiếp theo. Trong đó, bệnh nhân nhập viện do các tình trạng liên quan đến nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng Clostridium difficile, có nguy cơ cao nhất.
Yếu tố di truyền: cả nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều khẳng định yếu tố di truyền có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Gần đây, các khiếm khuyết di truyền đã được xác định có thể gây suy giảm khả năng nhận biết mầm bệnh của miễn dịch bẩm sinh, từ đó làm tăng tính nhạy cảm với những nhóm vi sinh vật cụ thể.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được ghi nhận SEPSIS thường biểu hiện hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt và tăng bạch cầu. Khi tình trạng trở nặng, các dấu hiệu của sốc (ví dụ: da lạnh và tím tái) cũng như rối loạn chức năng cơ quan có thể lần lượt xuất hiện hoặc gia tăng (ví dụ: thiểu niệu, tổn thương thận cấp tính[AKI], trạng thái ý thức thay đổi). Cần lưu ý rằng biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu; nhiều bệnh cảnh khác như (ví dụ viêm tụy, hội chứng suy hô hấp cấp tính[ARDS]) có thể có hình ảnh tương tự. Bảng dưới đây liệt kê các tình trạng phổ biến liên quan đến SEPSIS.

Đánh giá ban đầu các nguồn SEPSIS phổ biến
Vị trí nghi ngờ	Dấu hiệu/ triệu chứng (1)	Đánh giá vi sinh ban đầu (2)
Đường hô hấp trên	Viêm họng với tiết dịch ± sưng và nổi hạch (viêm hạch bạch huyết)	Phết(ngoáy) họng và nuôi cấy hiếu khí
Đường hô hấp dưới	Ho có đờm, đau ngực kiểu màng phổi, nghe phát hiện đông đặc phổi	Đờm có chất lượng tốt, xét nghiệm Cúm nhanh, xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu (ví dụ: phế cầu, Legionella, không được khuyến cáo ở trẻ em), nuôi cấy định lượng bằng lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ hoặc rửa phế quản phế nang.
Đường tiết niệu	Tiểu gấp, tiểu khó, đau thắt lưng hoặc đau lưng	Nuôi cấy nước tiểu và soi dưới kính hiểu vi thấy mủ niệu
Catheter mạch máu: động mạch, tĩnh mạch trung tâm	Đỏ hoặc thoát dịch tại vị trí đặt catheter (không phải luôn hiện diện)	Cấy máu (từ catheter và vị trí ngoại vi), nuôi cấy đầu catheter (nếu rút bỏ catheter)
Catheter ở màng phổi	Đỏ hoặc thoát dịch tại vị trí đặt catheter (không phải luôn hiện diện)	Nuôi cấy dịch màng phổi (qua catheter)
Vết thương hoặc vết bỏng	Viêm, phù nề, ban đỏ, chảy mủ	Nhuộm Gram và cấy dịch mủ, nuôi cấy vết thương không đáng tin cậy
Da/ mô mềm	Ban đỏ, phù nề, nổi hạch	Nuôi cấy dịch phồng rộp hoặc dịch mủ, vai trò của hút mô chưa được chứng minh
Thần kinh trung ương	Dấu hiệu kích thích màng não	Đếm số lượng tế bào, protein, glucos, nhuộm Gram, và nuôi cấy dịch não tủy (3)
Tiêu hóa	Đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy và nôn ói	Nuôi cấy phân để tìm Salmonella, Shigella, hoặc Campylobacter; phát hiện độc tố Clostridium difficile
Trong ổ bụng	Các dấu hiệu/ triệu chứng bụng đặc hiệu	Nuôi cấy hiếu khí và kỵ ký dịch ổ bụng được dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật
Catheter thẩm phân phúc mạc	Dịch thẩm phân phúc mạc đục, đau bụng	Đếm số lượng tế bào và nuôi cấy dịch thẩm phân phúc mạc
Đường sinh dục	- Nữ: đau bụng dưới, tiết dịch âm đạo - Nam: tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không tự chủ, nước tiểu đục, đau tuyến tiền liệt	- Nữ: phết dịch nội mạc tử cung hoặc phần cao của âm đạo trên môi trường chọn lọc - Nam: nhuộm Gram và nuôi cấy nước tiểu
Xương	Đau, nóng, sưng, giảm tầm vận động	Cấy máu, chụp MRI, cấy xương khi phẫu thuật hoặc bằng chụp X quang(radiology) can thiệp
Khớp	Đau, nóng, sưng, giảm tầm vận động	Chọc dịch khớp với đếm tế bào, nhuộm Gram, và nuôi cấy

(1) Sốt thường được quan sát thấy ở tất cả các tình trạng
(2) Các xét nghiệm ban đầu được đề xuất không được coi là toàn diện. Xét nghiệm bổ sung và hội chẩn Truyền Nhiễm có thể được đảm bảo
(3) Xét nghiệm kháng nguyên và/hoặc phân tử vi khuẩn cũng có thể phù hợp ở những bệnh nhân chọn lọc.

Dấu hiệu và triệu chứng

Các dấu hiệu và triệu chứng của SEPSIS nhìn chung không đặc hiệu, có thể bao gồm:

Các dấu hiệu và triệu chứng đặc hiệu của nguồn lây nhiễm (ví dụ: ho và khó thở có thể gợi ý viêm phổi, đau và tiết dịch mủ ở vết thương phẫu thuật có thể gợi ý áp xe tiềm ẩn).
Hạ huyết áp động mạch (ví dụ, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp động mạch trung bình < 70 mmHg, huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg, hoặc ít hơn 2 độ lệch chuẩn dưới mức bình thường so với tuổi).
Nhiệt độ > 38.3 hoặc < 36 độ C.
Nhịp tim > 90 nhịp/phút, hoặc nhiều hơn 2 độ lệch chuẩn trên mức bình thường so với tuổi.
Thở nhanh, tầm số thở > 20 nhịp/phút.
Các dấu hiệu của tới máu cơ quan đích:
- Da ấm, đỏ bừng có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu của SEPSIS. Khi SEPSIS tiến triển đến sốc, da có thể trở nên lạnh do sự dịch chuyển lượng máu đến các cơ quan quan trọng. Giảm khả năng đổ đầy mao mạch, tím tái hoặc nổi vân tím có thể là dấu hiệu của sốc.
- Các biểu hiện khác của giảm tưới máu gồm: tình trạng ý thức thay đổi, lơ mơ hoặc bồn chồn, thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Tắc ruột hoặc mất nhu động ruột thường là dấu hiệu gợi ý giai đoạn cuối của giảm tưới máu.

Các phát hiện này có thể bị chi phối bởi bệnh tồn tại từ trước hoặc thuốc. Chẳng hạn, người lớn tuổi, người bệnh tiểu đường và người đang dùng thuốc chẹn beta có thể không biểu hiện nhịp tim nhanh phù hợp khi huyết áp giảm. Ngược lại, người bệnh trẻ tuổi thường có nhịp tim nhanh nặng và kéo dài nhưng không có hạ huyết áp cho đến khi mất bù cấp tính xảy ra, thường đột ngột. Người bệnh có tăng huyết áp mãn tính có thể gặp giảm tưới máu nghiêm trọng ở mức huyết áp cao hơn so với người khỏe mạnh (tức là hạ huyết áp tương đối).

Dấu hiệu xét nghiệm

Tương tự về mặt lâm sàng, các bất thường xét nghiệm cũng không đặc hiệu; chúng có thể phản ánh rối loạn do nguyên nhân căn bản của SEPSIS, do giảm tưới máu mô hoặc do rối loạn chức năng cơ quan bởi SEPSIS. Các biểu hiện gồm:

Tăng số lượng bạch cầu (WBC > 12.000/ mL) hoặc giảm (WBC < 4.000/ mL).
Số lượng bạch cầu bình thường kèm > 10% bạch cầu non (chưa trưởng thành).
Tăng đường máu (glucose huyết tương > 140 mg/dL hoặc > 7.7 mmol/L) ở người không có bệnh tiểu đường.
CRP huyết tương vượt quá 2 độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường.
Giảm oxy máu động mạch (PaO₂/FiO₂ < 300).
Thiểu niệu cấp (lượng nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ).
Tăng creatinine > 0.5 mg/dL hoặc 44.2 mcromol/L.
Bất thường đông máu (INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 giây).
Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000/ mL).
Tăng bilirubin máu (Bilirubin huyết tương toàn phần > 4 mg/dL hoặc 70 micromol/L).
Suy tuyến thượng thận (ví dụ, hạ natri máu, tăng kali máu) và hội chứng bệnh mà không mắc bệnh tuyến giáp(Euthyroid) cũng có thể gặp trong SEPSIS.
Tăng Lactate máu (lớn hơn giới hạn trên của xét nghiệm bình thường). Lactate huyết thanh tăng lên (ví dụ > 2 mmol/L) có thể là chỉ dấu của giảm tưới máu cơ quan khi có hoặc không có hạ huyết áp và là thành phần quan trọng trong đánh giá ban đầu, vì tăng Lactate có liên quan đến tiên lượng xấu. Mức Lactate huyết thanh ≥ 4 mmol/L phù hợp với sốc nhiễm trùng nhưng không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng. Mặc dù Lactate động mạch và tĩnh mạch có mối tương quan với nhau, việc đo Lactate động mạch chính xác và được ưu tiên hơn.
Procalcitonin (PCT) huyết tương lớn hơn 2 độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường (không được thực hiện thường quy ở nhiều trung tâm). Mức độ PCT huyết thanh tăng lên có liên quan đến nhiễm khuẩn và SEPSIS. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp 18 nghiên cứu, PCT không dễ dàng phân biệt viêm hệ thống do nhiễm trùng với viêm hệ thống không do nhiễm trùng.
MR-proADM đã được sử dụng để dự đoán tần xuất xảy ra và mức độ xấu đi của suy cơ quan ở bệnh nhân hồi sức. Dù vậy, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc theo dõi nồng độ MR-proADM có thể cải thiện chẩn đoán nhiễm khuẩn và góp phần tiên lượng và hiệu quả điều trị bằng kháng sinh.

Chẩn đoán hình ảnh

Không có dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh bằng tia X nào có thể xác định SEPSIS một cách trực tiếp, ngoài các dấu hiệu liên quan đến nhiễm trùng tại một vị trí cụ thể (ví dụ: viêm phổi trên phim X quang ngực, tụ dịch trên CT bụng).

Xét nghiệm vi sinh

Việc phát hiện vi sinh vật bằng nuôi cấy ở bệnh nhân đáp ứng định nghĩa SEPSIS có giá trị hỗ trợ cao trong chẩn đoán SEPSIS, tuy nhiên không phải là điều kiện bắt buộc. Lý do là tác nhân gây bệnh thường không được xác định ở khoảng 50% bệnh nhân SEPSIS, và cũng không cần thiết phải có kết quả nuôi cấy dương tính để ra quyết định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Cấy máu cũng thường âm tính; bằng chứng từ một báo cáo nghiên cứu cho thấy cấy máu dương tính ở 31.4% bệnh nhân trước khi dùng kháng sinh và ở 19.4% bệnh nhân sau khi dùng kháng sinh, qua đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cấy máu sớm. Dù vậy, kết quả kháng sinh đồ có thể hữu ích trong việc lựa chọn kháng sinh tiếp theo, đặc biệt trong bối cảnh nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

CHẨN ĐOÁN

Hạn chế của các định nghĩa SEPSIS đã nêu trước đó là không đủ khả năng xác định chính xác nhóm người bệnh có rối loạn chức năng cơ quan thực sự phát sinh sau một nhiễm trùng tiềm ẩn. Vì vậy, để chẩn đoán SEPSIS và SEPTIC SHOCK cần một tập hợp dữ liệu toàn diện bao gồm: lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cơ chế sinh lý bệnh và vi sinh. Trên thực hành, chẩn đoán thường được thực hiện theo kinh nghiệm ngay tại giường bệnh khi bệnh nhân đến khám, hoặc dựa trên hồi cứu khi có kết quả theo dõi (ví dụ: cấy máu dương tính ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc) hay khi ghi nhận đáp ứng rõ ràng với kháng sinh. Việc xác định tác nhân vi sinh gây bệnh được ưu tiên; tuy nhiên, trong nhiều trường hợp điều này không đạt được. Một số bệnh nhân có thể đã được điều trị một phần bằng kháng sinh trước thời điểm lấy mẫu cấy, do đó làm giảm khả năng phân lập tác nhân.

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ NGAY LẬP TỨC

Ưu tiên hàng đầu trong xử trí ban đầu bệnh nhân SEPSIS và SEPTIC SHOCK là bảo vệ đường thở khi có chỉ định, điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu và thiết lập đường truyền tĩnh mạch để có thể truyền dịch và kháng sinh sớm.

Ổn định hô hấp

Cung cấp oxy cho tất cả bệnh nhân SEPSIS có tình trạng thiếu oxy, đồng thời theo dõi liên tục quá trình oxy hóa bằng máy đo SpO2. Mặc dù mục tiêu SpO2 lý tưởng chưa được thiết lập, trên thực hành thường hướng tới SpO2 từ 90 - 96%.
Theo dõi khí máu động mạch (ABG) thường quy nhìn chung không được khuyến cáo.
Thông khí không xâm lấn (NIV), liệu pháp oxy lưu lượng cao (HFNC) hoặc đặt nội khí quản và thở máy có thể cần thiết để hỗ trợ quá trình oxy hóa, hoặc khi xảy ra tăng công thở kèm theo trong SEPSIS.
Đặt nội khí quản và thở máy cũng có thể cần thiết để bảo vệ đường thở vì bệnh não hoặc suy giảm mức độ ý thức thường gặp là biến chứng của SEPSIS.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân nghi ngờ SEPSIS nên được thực hiện càng sớm càng tốt.
Trong một số trường hợp, đường truyền ngoại vi hoặc trong xương (IO) có thể đáp ứng đủ cho hồi sức ban đầu. Tuy nhiên, trong quá trình hồi sức, nhiều người bệnh sẽ cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở một số thời điểm nhất định. Việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm không được làm trì hoãn hồi sức dịch và kháng sinh.
Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) có thể dùng để truyền dịch, dùng thuốc (đặc biệt là thuốc vận mạch) và các chế phẩm máu, đồng thời để lấy máu làm xét nghiệm thường quy.
Mặc dù CVC có thể hỗ trợ theo dõi đáp ứng điều trị bằng đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và độ bão hòa oxy hemoglobin tĩnh mạch trung tâm (ScvO2), nhưng bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy giá trị của các chỉ số này bị hạn chế. Theo khuyến cáo về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, nên dùng các chỉ số động để định hướng hồi sức dịch hơn là dựa vào khám lâm sàng hoặc chỉ sử dụng một thông số tĩnh đơn thuần.

Thăm dò ban đầu

Bệnh sử tóm tắt và thăm khám ban đầu, cùng với xét nghiệm, vi sinh (bao gồm cấy máu) và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần được thu thập đồng thời khi đường truyền tĩnh mạch đã được thiết lập và đường thở đã ổn định. Đánh giá nhanh này cung cấp manh mối về nguồn nhiễm trùng nghi ngờ và các biến chứng của SEPSIS, từ đó hỗ trợ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và chỉ định thêm các xét nghiệm (xem phần: Đánh giá ban đầu các nguồn SEPSIS phổ biến).

Tốt nhất là nhanh chóng tiến hành các thăm dò sau trong vòng 45 phút sau khi xuất hiện biểu hiện nghi ngờ nhiễm trùng huyết, nhưng không được trì hoãn việc truyền dịch và kháng sinh.

Xét nghiệm thường quy: công thức máu có thay đổi, xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan và xét nghiệm đông máu (bao gồm cả mức độ D-dimer). Kết quả các xét nghiệm này có thể hỗ trợ chẩn đoán, phản ánh mức độ nghiêm trọng của SEPSIS và cung cấp cơ sở để theo dõi đáp ứng điều trị.
Lactate huyết thanh: lactate huyết thanh tăng cao (ví dụ > 2 mmol/l hoặc lớn hơn giới hạn trên bình thường) gợi ý mức độ nghiêm trọng của SEPSIS và có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị.
Cấy máu ngoại vi: thực hiện cấy máu ngoại vi (nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí từ ít nhất 2 vị trí khác nhau), phân tích nước tiểu và nuôi cấy vi sinh từ các nguồn lây nhiễm nghi ngờ (ví dụ: đờm, nước tiểu, catheter nội mạch, vết thương hoặc vị trí phẫu thuật, dịch cơ thể, kháng nguyên nhanh hoặc kiểm tra phản ứng chuỗi polymerase) tại các vị trí dễ tiếp cận. Cần tránh lấy máu để nuôi cấy thông qua catheter nội mạch hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm bất cứ khi nào có thể vì các cổng thường xuyên bị vi khuẩn trên da xâm chiếm, từ đó làm tăng khả năng cấy máu dương tính giả. Nếu lấy cấy máu từ đường truyền tĩnh mạch, mẫu thứ hai phải được lấy từ vị trí tiêm tĩnh mạch ngoại vi. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh giúp tăng khả năng phát hiện mầm bệnh; vì vậy, việc lấy mẫu cấy và bắt đầu điều trị kháng sinh cần được tiến hành nhanh chóng ở các bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng.
Phân tích khí máu động mạch (ABG): có thể phát hiện tình trạng nhiễm toan, thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu.
Chẩn đoán hình ảnh: tập trung vào vị trí nghi ngờ nhiễm trùng (ví dụ: chụp x quang ngực, CT ngực và/ hoặc bụng).
Procalcitonin (pct): mặc dù giá trị chẩn đoán của pct ở bệnh nhân SEPSIS còn thiếu bằng chứng thuyết phục, nhưng giá trị của xét nghiệm này trong giảm leo thang liệu pháp kháng sinh đã được khẳng định rõ ràng ở một số nhóm bệnh, đặc biệt là viêm phổi cộng đồng và nhiễm trùng hô hấp. Xét nghiệm pct để hướng dẫn thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp khi vai trò của nó ở các nhóm khác chưa rõ ràng. Theo khuyến cáo, không nên sử dụng pct kết hợp với đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm dùng kháng sinh so với đánh giá lâm sàng đơn thuần. Khi kiểm soát nguồn nhiễm trùng đầy đủ mà thời gian điều trị tối ưu chưa rõ ràng, nên dùng pct và đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm ngừng kháng sinh thay vì chỉ dựa vào đánh giá lâm sàng đơn thuần.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Trọng tâm của hồi sức ban đầu là phục hồi sớm, hiệu quả tình trạng tưới máu và triển khai kháng sinh kịp thời.

Tưới máu mô chủ yếu đạt được thông qua truyền dịch tĩnh mạch; thông thường sử dụng dịch tinh thể với liều 30 mL/kg. Liều này cần bắt đầu ngay trong giờ đầu và hoàn thành trong vòng 3 giờ đầu kể từ thời điểm được chẩn đoán.
Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phải hướng đến các vi sinh vật và các vị trí nhiễm trùng nghi ngờ; ưu tiên khởi động trong vòng 1 giờ đầu sau khi chẩn đoán.

Truyền dịch tĩnh mạch (3 giờ đầu)

Thể tích dịch

Giảm thể tích nội mạch thường gặp và có thể diễn tiến nghiêm trọng trong SEPSIS.
Truyền nhanh 30 mL/kg được khuyến cáo như liệu pháp khởi đầu cho nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng, trừ khi có bằng chứng thuyết phục cho phù phổi đáng kể.
Liệu pháp truyền dịch cần được tiến hành theo các bolus có liều lượng xác định rõ (ví dụ 500mL). Trước và sau mỗi bolus, cần đánh giá đáp ứng lâm sàng, các chỉ số huyết động và sự hiện diện/không hiện diện của phù phổi. Hồi sức dịch phải được ngừng lại khi xuất hiện phù phổi hoặc khi việc truyền dịch thêm không làm tăng tưới máu.

Lựa chọn loại dịch truyền

Ưu tiên dung dịch tinh thể cân bằng thay vì nước muối sinh lý khi cần hạn chế hoặc điều trị tình trạng tăng Clo máu, vốn có thể xảy ra khi sử dụng một lượng lớn dịch tinh thể không đệm (nước muối sinh lý).
Dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp không ghi nhận khác biệt thuyết phục giữa Albumin (thiếu lợi ích rõ ràng và chi phí albumin cao hơn) và dịch tinh thể trong điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, đã xác định tác hại tiềm ẩn khi sử dụng dung dịch cao phân tử. Sử dụng HES (tinh bột Hydroxyethyl) làm tăng tỷ lệ tử vong và làm tăng nhu cầu sử dụng liệu pháp thay thế thận trong 28 ngày; đồng thời, Pentastarch có xu hướng làm tăng tỷ lệ tử vong trong 90 ngày.

Điều trị toan chuyển hóa

Vai trò của truyền Bicarbonate ở bệnh nhân nhiễm toan lactic còn gây tranh cãi.
Đối với các bệnh nhân nhiễm toan lactic gây toan máu nặng (pH động mạch < 7.1, thường kèm HCO3 ≤ 6 mmol/l), khuyến cáo điều trị bằng natri bicarbonate thay vì không điều trị (mức độ khuyến cáo 2C). Mục tiêu là duy trì pH > 7.1 cho đến khi điều trị căn nguyên đảo ngược được tình trạng bệnh. Phương pháp điều trị chính cho nhiễm toan lactic là điều trị bệnh lý căn nguyên (nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng).
Ở những bệnh nhân được thông khí đầy đủ và nhiễm toan lactic nặng, sử dụng bolus 1 - 2 mEq/kg natri bicarbonate; lặp lại liều sau 30 - 60 phút nếu pH vẫn < 7.1.
Đối với các bệnh nhân nhiễm toan ít nghiêm trọng hơn (pH từ 7.1 - 7.2), chỉ dùng natri bicarbonate nhằm mục tiêu pH từ 7.3 trở lên khi có tổn thương thận cấp nặng (định nghĩa là tăng gấp đôi hoặc nhiều hơn nồng độ creatinine hoặc thiểu niệu). Ngược lại, ở bệnh nhân pH từ 7.1 trở lên mà không có tổn thương thận cấp nặng thì không chỉ định natri bicarbonate.
Truyền nhanh natri bicarbonate có thể làm tăng PaCO2, thúc đẩy sản xuất Lactate, hạ calci ion hóa, tăng thể tích dịch ngoại bào và làm tăng nồng độ Natri huyết thanh.

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (trong giờ đầu tiên)

Xác định và xử trí kịp thời (các) vị trí nhiễm trùng là biện pháp can thiệp điều trị chủ lực; các can thiệp khác đa phần chỉ mang tính hỗ trợ.

Nhận định nguồn lây nhiễm nghi ngờ

Kháng sinh theo kinh nghiệm cần hướng tới (các) nguồn nhiễm trùng nghi ngờ, thường được suy ra từ bệnh sử, thăm khám ban đầu, kết quả xét nghiệm sơ bộ và hình ảnh học (xem phần: Biểu hiện lâm sàng [ở trên]). Tuy nhiên, đôi khi cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán thêm hoặc can thiệp để xác định chính xác (các) vị trí giải phẫu của ổ nhiễm trùng. Đặc biệt, song song với kháng sinh, các nhiễm trùng trong khoang kín cần được dẫn lưu hoặc loại bỏ ngay (ví dụ: tràn mủ màng phổi, áp xe) nhằm kiểm soát hiệu quả nguồn lây nhiễm.

Thời điểm

Khi đã xác định chẩn đoán nghi ngờ là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, cần khởi động sớm liều lượng tối ưu của liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch, tốt nhất trong vòng 1 giờ đầu từ thời điểm được chẩn đoán và sau khi đã lấy mẫu nuôi cấy.

Khuyến cáo về thời điểm dùng kháng sinh

Lựa chọn phác đồ

Việc lựa chọn kháng sinh có thể phức tạp và cần cân nhắc tiền sử bệnh nhân (ví dụ: đã sử dụng kháng sinh gần đây, nhiễm vi sinh vật trước đó), bệnh kèm theo (ví dụ: đái tháo đường, suy cơ quan), khiếm khuyết miễn dịch (ví dụ: nhiễm vi rút gây thiếu hụt miễn dịch ở người), bối cảnh lâm sàng (ví dụ: mắc phải tại cộng đồng hoặc bệnh viện), vị trí nhiễm trùng nghi ngờ, sự hiện diện của thiết bị xâm lấn, dữ liệu nhuộm Gram, và tỷ lệ lưu hành cũng như kháng thuốc tại địa phương. Tham khảo thêm công cụ lựa chọn: Kháng sinh kinh nghiệm.

Đối với đa số người bệnh, khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm với một hoặc nhiều thuốc chống vi trùng nhằm bao phủ toàn bộ các mầm bệnh có khả năng. Phạm vi bao phủ phải bao gồm cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Thuốc kháng nấm (ví dụ: Candida) và đôi khi kháng vi rút (ví dụ: Cúm, COVID-19) cần được cân nhắc khi có chỉ định. “Phổ rộng” được hiểu là các thuốc có hoạt tính đủ bao phủ nhiều loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương (ví dụ: Cefepime, Piperacillin-tazobactam, Carbapenem). Để bảo đảm điều trị hiệu quả, nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng huyết nghi do vi khuẩn Gram âm có thể cần điều trị khởi đầu bằng 2 loại kháng sinh thuộc 2 nhóm khác nhau (liệu pháp phối hợp), dù cách thực hành này phụ thuộc vào mầm bệnh được xem là có khả năng và mô hình nhạy cảm với kháng sinh tại địa phương.

Trong điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết, cần tập trung vào các vi sinh vật thường gặp gây nhiễm trùng huyết trong các nhóm bệnh nhân cụ thể. Trong số các vi sinh vật phân lập từ bệnh nhân nhiễm trùng huyết, phổ biến nhất gồm: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, và Streptococcus pneumonia; vì vậy cần lưu ý mức độ bao phủ các vi sinh vật này khi lựa chọn thuốc.

Tuy nhiên, khi chưa xác định được vi sinh vật, bác sĩ lâm sàng cần xem xét các mầm bệnh tiềm ẩn khác dựa trên các yếu tố nguy cơ và cân nhắc các căn nguyên sau:

Tụ cầu vàng kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus - MRSA): là nguyên nhân nhiễm trùng huyết không chỉ ở người bệnh trong bệnh viện mà còn ở những bệnh nhân sống trong cộng đồng mà không nhập viện gần đây. Vì những lý do này, khuyến cáo bổ sung Vancomycin đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm (điều chỉnh theo chức năng thận) vào phác đồ theo kinh nghiệm, đặc biệt ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc MRSA. Các lựa chọn thay thế tiềm năng cho Vancomycin (ví dụ: Daptomycin cho MRSA không phải nhiễm tại phổi, Linezolid) cần được cân nhắc khi bệnh nhân có MRSA kháng trị hoặc có biểu hiện độc lực, hoặc khi có chống chỉ định với Vancomycin. Khi phối hợp với beta-lactam, Vancomycin nên được dùng sau beta-lactam.
Thực hành thường ghi nhận: nếu Pseudomonas (trực khuẩn mủ xanh) không có khả năng là mầm bệnh, ưu tiên phối hợp Vancomycin với một trong các lựa chọn sau: Cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: Ceftriaxone hoặc Cefotaxime) hoặc thế hệ 4 (Cefepime), hoặc beta-lactam/ức chế beta-lactamase (ví dụ: Piperacillin-tazobactam), hoặc carbapenem (ví dụ: imipenem hoặc meropenem).
Nếu Pseudomonas có khả năng là mầm bệnh, ưu tiên phối hợp Vancomycin với 1 đến 2 thuốc trong số các lựa chọn sau, tùy thuộc vào mô hình nhạy cảm với kháng sinh tại địa phương: Cephalosporin kháng pseudomonas (ví dụ: Ceftazidime, Cefepime), hoặc Carbapenem kháng pseudomonas (ví dụ: imipenem, meropenem), hoặc beta-lactam/ức chế beta-lactamase kháng pseudomonas (ví dụ: Piperacillin-tazobactam), hoặc Fluoroquinolone có hoạt tính tốt kháng pseudomonas (ví dụ: Ciprofloxacin), hoặc Aminoglycoside (ví dụ: gentamycin, amikacin), hoặc monobactam (ví dụ: Aztreonam).

Việc lựa chọn phải được cá thể hóa. Cefepime và Piperacillin-tazobactam có lẽ là các thuốc kháng Pseudomonas được dùng phổ biến nhất. Piperacillin-tazobactam được cho là có thể gây tổn thương thận cấp, và Cefepime được cho là có thể gây rối loạn chức năng thần kinh.

Các vi sinh vật Gram âm không phải Pseudomonas (ví dụ: E. coli, K. pneumoniae): trước đây, mầm bệnh Gram âm thường được bao phủ bằng 2 thuốc thuộc các nhóm kháng sinh khác nhau. Tuy nhiên, một số thử nghiệm lâm sàng và hai phân tích tổng hợp không chứng minh được hiệu quả tổng thể vượt trội của liệu pháp phối hợp so với đơn trị liệu bằng Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Carbapenem. Hơn nữa, một phân tích tổng hợp cho thấy mức độ bao phủ kép gồm Aminoglycoside liên quan đến tăng tỷ lệ tác dụng phụ (độc tính lên thận). Vì vậy, ở bệnh nhân nghi ngờ mầm bệnh Gram âm, khuyến cáo sử dụng một thuốc duy nhất có hiệu quả đã được chứng minh và ít độc tính nhất có thể, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân đã bị giảm bạch cầu trung tính hoặc nhiễm trùng huyết do Pseudomonas đã biết hoặc nghi ngờ, khi đó liệu pháp phối hợp có thể được xem xét.
Nhiễm nấm xâm lấn: việc sử dụng thường quy liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm thường không phù hợp ở bệnh nhân nặng không giảm bạch cầu hạt. Nhiễm nấm xâm lấn đôi khi làm phức tạp diễn tiến của người bệnh hồi sức, đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ sau: phẫu thuật, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, điều trị kháng sinh kéo dài hoặc nhập viện (đặc biệt trong ICU), hóa trị, ghép tạng, suy gan hoặc thận mãn tính, đái tháo đường, phẫu thuật lớn ở bụng, có thiết bị trong mạch máu, sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm Candida spp ở nhiều vị trí. Tuy nhiên, các nghiên cứu không ủng hộ việc sử dụng thường quy thuốc chống nấm theo kinh nghiệm ở nhóm đối tượng này, do không làm giảm tỷ lệ tử vong và không làm giảm nhiễm nấm xâm lấn mới (trong nghiên cứu EMPIRICUS thì có giảm tỷ lệ nhiễm nấm mới). Dẫu vậy, nếu nghi ngờ nhiều về Candida hoặc Aspergillus hoặc nếu có giảm bạch cầu trung tính thì thuốc kháng nấm nhóm Echinocandin (đối với Candida) hoặc Voriconazole (đối với Aspergillus) thường là thích hợp. Xem thêm: Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU.
Tác nhân khác: các phác đồ khác cần được cân nhắc để bổ sung các thuốc nhắm tới các vi sinh vật cụ thể như Legionella (Macrolide hoặc Fluoroquinolone), các tác nhân khó điều trị (ví dụ: Stenotrophomonas) hoặc bổ sung theo các tình trạng bệnh cụ thể (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân giảm bạch cầu).

Liều lượng

Bác sĩ lâm sàng cần tối đa hóa liều ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng bằng cách sử dụng liều nạp “liều cao” đầy đủ nếu có thể. Việc truyền kháng sinh liên tục hoặc kéo dài so với chế độ dùng thuốc ngắt quãng vẫn đang được nghiên cứu. Truyền kháng sinh beta-lactam liên tục đã được chứng minh là mang lại nồng độ thuốc cao hơn và duy trì mức trên nồng độ ức chế tối thiểu so với mức đỉnh và đáy của liều ngắt quãng. Xem thêm: Kháng sinh truyền kéo dài hoặc liên tục.

Địa điểm nhập viện

Việc tiếp nhận bệnh nhân vào ICU hay khoa phòng khác hiện không thật rõ ràng, có thể thay đổi tùy theo đặc điểm biểu hiện lâm sàng từng bệnh nhân cũng như các dịch vụ sẵn có và mức độ chính xác của cơ sở y tế. Ví dụ, bệnh nhân sốc nhiễm trùng cần thở máy và dùng thuốc vận mạch rõ ràng thì cần nhập ICU, trong khi bệnh nhân không bị sốc và đáp ứng nhanh với truyền dịch và kháng sinh có thể chuyển đến khoa phòng khác một cách an toàn. Đối với các bệnh nhân nằm ở “khoảng giữa” giữa hai thái cực này, cần theo dõi sát và đặt ngưỡng nhập ICU thấp. Theo hướng dẫn mới của SCCM 2021 về SEPSIS ở người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, khuyến cáo tiếp nhận bệnh nhân vào ICU trong vòng 6 giờ (khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp).

THEO DÕI ĐÁP ỨNG

Sau khi đã thực hiện truyền dịch và khởi đầu kháng sinh theo kinh nghiệm, cần theo dõi sát đáp ứng điều trị một cách thường xuyên. Theo kinh nghiệm lâm sàng, đa số người bệnh sẽ có biểu hiện đáp ứng trong khoảng 6 đến 24 giờ đầu nhờ liệu pháp truyền dịch ban đầu. Tuy nhiên, quá trình giải quyết hoàn toàn có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần. Đa phần đáp ứng chịu ảnh hưởng bởi các điều chỉnh truyền dịch bổ sung, đồng thời cũng có thể chịu tác động bởi điều trị chống nhiễm trùng và việc kiểm soát nguồn lây nhiễm.

Theo dõi bằng catheter

Ở nhiều bệnh nhân, việc theo dõi có thể dựa trên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) và catheter động mạch (arterial line). Dù vậy, các biện pháp này không phải lúc nào cũng bắt buộc. Có thể cân nhắc trong các tình huống sau:

Catheter động mạch có thể được đặt khi huyết áp không ổn định, phép đo huyết áp ngoại vi không đáng tin cậy, thời gian phục hồi tưới máu dự kiến kéo dài (đặc biệt khi đang sử dụng thuốc vận mạch), hoặc khi áp dụng chiến lược đánh giá đáp ứng với truyền dịch theo hướng động để theo dõi huyết động.
Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) có thể được cân nhắc khi dự kiến truyền một lượng lớn dịch hoặc cần dùng thuốc vận mạch, đường truyền ngoại vi kém, hoặc khi lựa chọn theo dõi huyết động dựa trên đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc độ bão hòa oxyhemoglobin tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).

Không khuyến cáo dùng catheter động mạch phổi (PAC) trong quản lý thường quy bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng vì chưa chứng minh cải thiện kết cục. PAC có thể đo áp lực động mạch phổi bít (PAOP) và độ bão hòa oxyhemoglobin tĩnh mạch trộn (SvO2). Tuy nhiên, PAOP được chứng minh là yếu tố dự báo kém khả năng đáp ứng truyền dịch trong nhiễm trùng huyết, còn SvO2 tương tự ScvO2 và có thể thu được từ CVC.

Lâm sàng

Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng về sự cải thiện huyết áp động mạch trung bình (MAP), lượng nước tiểu, tần số tim, tần số thở, màu sắc da, nhiệt độ, SpO2 và mức độ ý thức. Trong số các chỉ số nêu trên, MAP ≥ 65 mmHg và lượng nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ là các mục tiêu thường được sử dụng trong thực hành. Đa số bác sĩ lâm sàng nhắm mục tiêu MAP ≥ 65 mmHg; tuy nhiên, mục tiêu tối ưu cho MAP hiện chưa được xác định. Dữ liệu cho thấy MAP ≥ 70 mmHg có thể gây bất lợi (tăng tỷ lệ rối loạn nhịp trên thất), trong khi mục tiêu thấp hơn (ví dụ 60 - 65 mmHg) có thể phù hợp. Vì vậy, mục tiêu hợp lý có thể được cá thể hóa trong khoảng MAP từ 60 - 70 mmHg thay vì cố định vào một ngưỡng cụ thể.

Huyết động

Theo hướng dẫn (SCCM 2021), ưu tiên sử dụng các phương pháp đánh giá động vì chúng chính xác hơn các phương pháp tĩnh (ví dụ CVP) trong dự đoán khả năng đáp ứng với bù dịch. Tuy vậy, liệu việc áp dụng các yếu tố dự đoán động có cải thiện kết cục lâm sàng như tỷ lệ tử vong hay không vẫn chưa được chứng minh.

Phương pháp tĩnh: theo kinh điển, ngoài MAP, các phép đo CVC tĩnh sau đây thường được sử dụng để xác định mức độ đủ của điều trị dịch: CVP mục tiêu từ 8 đến 12 mmHg. ScvO2 ≥ 70% (≥65 % nếu mẫu máu lấy từ PAC). Xem thêm: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (không dùng siêu âm) và Đặt catheter động mạch phổi.
Phương pháp động: các biến đổi theo hô hấp về đường kính tĩnh mạch chủ (dIVC), áp lực động mạch quay, tốc độ đỉnh lưu lượng máu qua động mạch chủ (Vpeak), tích phân vận tốc-thời gian đường ra thất trái (LVOT VTI), và tốc độ dòng máu qua động mạch cảnh hoặc cánh tay là các phương pháp động được xem xét để đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các phương pháp động là yếu tố dự đoán chính xác hơn khả năng đáp ứng bù dịch so với phương pháp tĩnh, với điều kiện bệnh nhân nhịp xoang và được thở máy thụ động với thể tích khí lưu hợp lý. Đối với bệnh nhân thở tích cực hoặc bệnh nhân có nhịp tim không đều, mức tăng cung lượng tim (CO) khi đáp ứng với nghiệm pháp nâng chân thụ động (đo CO bằng siêu âm tim, phân tích sóng động mạch hoặc PAC) cũng có thể dự đoán khả năng đáp ứng bù dịch. Việc lựa chọn tùy thuộc vào tính sẵn có và chuyên môn kỹ thuật; tuy nhiên, nghiệm pháp nâng chân thụ động có thể chính xác nhất và có thể áp dụng rộng rãi. Xem thêm: Theo dõi chức năng huyết động và Theo dõi huyết động thay thế.

Xét nghiệm

Lactate huyết thanh: theo dõi (ví dụ sau mỗi 6 giờ) ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho đến khi giá trị Lactate giảm rõ ràng. Khuyến cáo này cũng được nêu trong hướng dẫn của SCCM 2021. Việc giảm Lactate trong 12 giờ đầu hồi sức đã được đánh giá như một dấu hiệu tiềm năng phản ánh hiệu quả hồi sức. Tuy nhiên, Lactate là chỉ dấu kém về tưới máu mô sau khi hồi phục tái tưới máu; ngoại lệ là khi Lactate tiếp tục tăng, khi đó cần thúc đẩy đánh giá lại mức độ đầy đủ của tưới máu. Hiện nay các thiết bị cho phép đo Lactate tại giường đã sẵn sàng, có thể tăng tính thực tế và tiện ích cho việc theo dõi định kỳ Lactate huyết thanh.
Xét nghiệm thường quy: theo dõi thăm dò xét nghiệm, đặc biệt là số lượng tiểu cầu, sinh hóa huyết thanh và kiểm tra chức năng gan, thường được thực hiện (ví dụ cứ mỗi 6 giờ) cho đến khi giá trị đạt mức bình thường hoặc mức nền. Tình trạng tăng Clo máu nên được tránh; nếu xảy ra, có thể chuyển sang dung dịch có nồng độ clo thấp hơn (ví dụ dung dịch đệm[dịch tinh thể cân bằng]).
Vi sinh: theo dõi các chỉ số nhiễm trùng, bao gồm công thức máu và nuôi cấy bổ sung. Kết quả sẽ gợi ý thay đổi lựa chọn kháng sinh nếu có thể thay thế phác đồ tốt hơn và an toàn hơn và/hoặc thăm dò hướng tới kiểm soát nguồn lây nhiễm.
Khí máu động mạch: được dùng để theo dõi sự xấu đi hoặc hồi phục của các bất thường trao đổi khí, cũng như mức độ nghiêm trọng và kiểu nhiễm toan (ví dụ hồi phục nhiễm toan chuyển hóa và sự phát triển của nhiễm toan tăng clo máu). Sự xấu đi của trao đổi khí có thể là gợi ý về hiện diện phù phổi do hồi sức dịch quá mức, đồng thời hỗ trợ phát hiện các biến chứng khác bao gồm tràn khí màng phổi từ việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, ARDS, hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

XÁC ĐỊNH TIÊU ĐIỂM NHIỄM TRÙNG VÀ KIỂM SOÁT NGUỒN LÂY NHIỄM

Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng là cách tiếp cận có giá trị nhất để nhận diện nguồn lây nhiễm. Sau các thăm dò ban đầu và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, mọi nỗ lực tiếp theo nhằm xác định và kiểm soát các nguồn nhiễm nên được tiến hành cho tất cả bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân thất bại dù đã điều trị hoặc những người không đáp ứng với điều trị ban đầu, cần xem xét thực hiện các thăm dò sâu hơn nhằm hướng đến phác đồ điều trị chống nhiễm trùng đầy đủ hoặc đánh giá tình trạng siêu nhiễm trùng bệnh viện.

Xác định

Cần cân nhắc các thăm dò bổ sung nhắm vào các nguồn lây nhiễm nghi ngờ càng sớm càng tốt (ví dụ trong 12 giờ đầu tiên). Các thăm dò có thể bao gồm chẩn đoán hình ảnh (ví dụ chụp CT, siêu âm) và thu thập mẫu (nuôi cấy hoặc các mẫu chẩn đoán sâu hơn [ví dụ rửa phế quản phế nang, hút ở tụ dịch hoặc dịch khớp]). Việc thực hiện các xét nghiệm bổ sung tùy thuộc vào nguy cơ, cân nhắc mối liên quan nếu có can thiệp và đánh giá bệnh nhân có ổn định hay không. Nếu nghi ngờ Candida hoặc Aspergillus xâm lấn, xét nghiệm huyết thanh đối với 1.3 beta-D-glucan, Galactomannan và anti-mannan tự kháng thể (nếu có sẵn) có thể cung cấp bằng chứng sớm về nhiễm nấm.

Kiểm soát nguồn lây nhiễm

Đây là các biện pháp mang tính can thiệp vật lý nhằm loại bỏ ổ nhiễm trùng và loại bỏ hoặc điều trị sự phát triển và nhiễm trùng của vi khuẩn. Các biện pháp này cần được thực hiện kịp thời khi khả thi, vì các ổ nhiễm trùng không được dẫn lưu có thể không đáp ứng với điều trị kháng sinh đơn độc.

Các phương pháp kiểm soát nguồn nhiễm trùng ICU phổ biến
Nguồn	Các can thiệp
Viêm phổi	Vật lý trị liệu lồng ngực, hút dịch tiết
Đường tiết niệu	Dẫn lưu áp xe, giải thoát sự tắc nhẽn, loại bỏ hoặc thay đổi ống thông bị nhiễm trùng
Du khuẩn huyết liên quan đến catheter	Loại bỏ catheter
Viêm phúc mạc	Cắt bỏ, sửa chữa hoặc chuyển hướng các nguồn ô nhiễm đang diễn ra, dẫn lưu áp xe, cắt lọc mô hoại tử
Nhiễm trùng tụy	Dẫn lưu hoặc cắt lọc
Nhiễm trùng mô mềm	Cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu các ổ áp xe rời rạc
Viêm khớp nhiễm trùng	Dẫn lưu khớp và cắt lọc
Viêm nội tâm mạc	Thay van tim
Nhiễm trùng thiết bị nhân tạo(ví dụ: răng giả,..)	Loại bỏ thiết bị
Tràn mủ màng phổi	Dẫn lưu, loại bỏ mô sợi
Viêm xoang	Phẫu thuật giải áp xoang
Viêm đường mật	Giải áp ống mật

Ví dụ, cần loại bỏ các thiết bị tiếp cận mạch máu có khả năng bị nhiễm trùng (sau khi đã thiết lập đường truyền khác). Các ví dụ khác gồm loại bỏ các thiết bị/phần cứng cấy ghép bị nhiễm trùng khác nếu có thể; dẫn lưu áp xe (bao gồm viêm mủ màng phổi và viêm khớp); phẫu thuật cắt thận qua da; cắt lọc mô mềm hoặc cắt cụt chi; cắt bỏ đại tràng (ví dụ đối với viêm đại tràng liên quan đến Clostridium difficile tối cấp) và cắt túi mật.

Thời điểm tối ưu để kiểm soát nguồn lây nhiễm vẫn chưa được xác định, tuy nhiên các hướng dẫn đề xuất thực hiện không quá 6 đến 12 giờ sau khi đã chẩn đoán vì khả năng sống sót có thể bị ảnh hưởng tiêu cực khi kiểm soát nguồn lây nhiễm không đầy đủ. Mặc dù nguyên tắc chung là kiểm soát nguồn lây nhiễm nên được triển khai càng sớm càng tốt, điều này không phải lúc nào cũng bảo đảm tính thực tế và khả thi. Đồng thời, các quyết định về loại hình và thời gian kiểm soát nguồn lây nhiễm cần cân nhắc nguy cơ của từng biện pháp can thiệp cụ thể và nguy cơ biến chứng tiềm ẩn (ví dụ tử vong, hình thành lỗ rò), cũng như khả năng thành công, đặc biệt trong bối cảnh còn không chắc chắn về chẩn đoán liên quan đến nguồn lây nhiễm.

Xem thêm: Kiểm soát nguồn lây nhiễm trong việc quản lý nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.

NHỮNG BỆNH NHÂN THẤT BẠI VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Ở những bệnh nhân còn giảm tưới máu kéo dài dù đã được hồi sức dịch đầy đủ và điều trị kháng sinh, cần nhanh chóng đánh giá lại để xác định các nguyên nhân làm thất bại điều trị ban đầu. Trọng tâm đánh giá bao gồm: khả năng đáp ứng bù dịch, mức độ đầy đủ của phác đồ kháng sinh, và tình trạng kiểm soát ổ nhiễm cũng như mức độ chính xác trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết và/hoặc nguồn lây nhiễm. Đồng thời, cần xem xét khả năng có các biến chứng không mong muốn hoặc các bệnh cùng tồn tại (ví dụ: tràn khí màng phổi sau đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm). Nếu tình trạng giảm tưới máu kéo dài vẫn tồn tại, các lựa chọn điều trị khác bao gồm sử dụng thuốc vận mạch, glucocorticoid, liệu pháp tăng co bóp cơ tim và truyền máu.

Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim

Thuốc vận mạch đường tĩnh mạch đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân vẫn hạ huyết áp mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ hoặc có phù phổi do tim.

Tóm tắt các khuyến cáo về thuốc vận mạch

Phần lớn chuyên gia tránh dùng dopamine và ưu tiên norepinephrine như là lựa chọn hàng đầu.

Thuốc vận mạch trong sốc nhiễm trùng
Thuốc	Ảnh hưởng lên tần số tim	Ảnh hưởng lên co bóp cơ tim	Ảnh hưởng lên sự co động mạch
Dobutamine	+	+++	- (giãn mạch)
Dopamine	++	++	++
Epinephrine	+++	+++	++
Norepinephrine	++	++	+++
Phenylephrine	0	0	+++

Thuốc	Liều khởi đầu	Khoảng liều duy trì thường dùng	Khoảng liều tối đa trong sốc kháng trị
Thuốc vận mạch(alpha-1 adrenergic)
Norepinephrine (noradrenaline)	5-15 mcg/phút(0.05-0.15 mcg/kg/phút) Sốc tim: 0.05 mcg/kg/phút	2-80 mcg/phút(0.025-1 mcg/kg/phút) Sốc tim: 0.05-0.4 mcg/kg/phút	80-250 mcg/phút(1-3.3 mcg/kg/phút)
Epinephrine (adrenaline)	1-15 mcg/phút(0.01- 0.2 mcg/kg/phút)	1-40 mcg/phút(0.01-0.5 mcg/kg/phút)	40-160 mcg/phút(0.5-2 mcg/kg/phút)
Phenylephrine	40-160 mcg/phút cho đến khi ổn định (cách khác, 0.5-2 mcg/kg/phút)	20-400 mcg/phút(0.25-5 mcg/kg/phút)	80-730 mcg/phút(1.1-9.1 mcg/kg/phút)
Dopamine	2-5 mcg/kg/phút	2-20 mcg/kg/phút	20 mcg/kg/phút
Hormone chống bài niệu
Vasopressin (arginine-vasopressin)	0.03 UI/phút	0.01-0.04 UI/phút(không chuẩn độ)	Liều > 0,04 UI/phút có thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim và nên dành cho liệu pháp cứu cánh
Thuốc tăng co bóp cơ tim (beta 1 adrenergic)
Dobutamine	Thông thường: 2-5 mcg/kg/phút (khoảng: 0,5-5 mcg/kg/phút; liều thấp hơn đối với tình trạng mất bù của tim ít nghiêm trọng hơn)	2-10 mcg/kg/phút	20 mcg/kg/phút
Thuốc tăng co bóp cơ tim(nonadrenergic, chất ức chế PDE 3 )
Milrinone	0,125-0,25 mcg/kg/phút	0,125-0,75 mcg/kg/phút	0,75 mcg/kg/phút

Mặc dù các hướng dẫn đề xuất các thuốc bổ sung bao gồm vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút để giảm liều norepinephrine) hoặc epinephrine (đối với hạ huyết áp kháng trị), thực hành có thể thay đổi đáng kể giữa các cơ sở. Các hướng dẫn nhấn mạnh ưu tiên thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm và động mạch, đặc biệt khi sử dụng thuốc vận mạch kéo dài hoặc liều cao, hoặc dùng nhiều thuốc vận mạch qua cùng một catheter. Tuy nhiên, việc chờ đợi đặt catheter không nên làm trì hoãn việc truyền thuốc qua đường truyền ngoại vi.

Dữ liệu ủng hộ Norepinephrine (Noradrenalin) là thuốc đầu tay đơn trị liệu trong sốc nhiễm trùng. Dopamine có biến cố rối loạn nhịp tim cao gấp đôi so với Norepinephrine.
Việc lựa chọn thuốc vận mạch ban đầu ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cần được cá nhân hóa và dựa trên các yếu tố bổ sung góp phần gây sốc (ví dụ: suy tim), rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ quan, hoặc thuốc sẵn có. Ví dụ: ở bệnh nhân có nhịp tim nhanh đáng kể (ví dụ: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nhịp xoang nhanh > 160 lần/phút), các thuốc thiếu tác dụng lên hệ beta adrenergic (ví dụ: vasopressin) có thể được ưu tiên nếu cho rằng nhịp tim nhanh nặng hơn có thể dẫn đến tình trạng mất bù thêm. Tương tự, dopamine có thể được chấp nhận ở bệnh nhân có nhịp tim chậm đáng kể, nhưng liều thấp Dopamin không nên được sử dụng cho mục đích bảo vệ thận (lợi tiểu).
Thuốc bổ sung: có thể thêm thuốc thứ 2 hoặc thứ 3 vào Norepinephrine (ví dụ: epinephrine, dobutamine hoặc vasopressin). Việc bổ sung Vasopressin vào thuốc vận mạch catecholamine (ví dụ: epinephrine, norepinephrine) dẫn đến tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn.
Đối với bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng kháng trị có cung lượng tim thấp, việc bổ sung thêm thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamine) có thể hữu ích; dopamine có liên quan đến lợi ích sống sót.
Có thể tiến hành thử nghiệm thuốc tăng co bóp cơ tim ở bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với truyền dịch và thuốc vận mạch. Dobutamine là thuốc được lựa chọn đầu tay, epinephrine là lựa chọn thay thế phù hợp.

Glucocorticoid

Hướng dẫn khuyến cáo không sử dụng glucocorticoid thường quy ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
Tuy nhiên, liệu pháp corticosteroid có thể được tích hợp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng kháng trị (huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong > 1 giờ) khi hồi sức dịch và thuốc vận mạch đã đầy đủ.
Khi quyết định sử dụng, liều lượng hydrocortisone (< 400 mg mỗi ngày chia nhiều liều) đơn thuần hơn là phối hợp với Fludrocortisone (mức khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, việc bổ sung Fludrocortisone (50 mg qua sonde dạ dày một lần mỗi ngày) là một lựa chọn thay thế hợp lý. Thời gian điều trị từ 5 đến 7 ngày; sử dụng phương pháp phải giảm liều dần dựa theo đáp ứng lâm sàng. Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân khi ngừng điều trị steroid mà không giảm liều.

Truyền hồng cầu

Thường chỉ truyền hồng cầu cho những bệnh nhân có Hb ≤ 7 g/dL. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm nghi ngờ sốc xuất huyết đồng thời hoặc thiếu máu cơ tim đang hoạt động.

Xem thêm: Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu

BỆNH NHÂN CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Khi bệnh nhân đã cho thấy đáp ứng với điều trị, cần tiếp tục tập trung kiểm soát tiêu điểm nhiễm trùng và giảm leo thang dịch truyền và kháng sinh nếu phù hợp. Quá trình này có thể diễn ra trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, tùy thuộc vào các chỉ số đáp ứng và đặc điểm từng bệnh nhân.

Xác định và kiểm soát tiêu điểm nhiễm trùng

Cần tiếp tục nỗ lực nhằm xác định và kiểm soát nguồn lây nhiễm nếu đánh giá và thăm dò ban đầu không xác định được nguồn lây nhiễm (xem ở trên).

Giảm leo thang dịch truyền

Ở bệnh nhân có đáp ứng với liệu pháp dịch truyền ban đầu (tức đạt các mục tiêu về huyết động học và xét nghiệm trên lâm sàng; thường trong vài giờ đến một đến hai ngày), cần cân nhắc giảm tốc độ hoặc ngừng truyền dịch, cai thuốc vận mạch hỗ trợ; nếu cần, có thể sử dụng thuốc lợi tiểu. Mặc dù truyền dịch sớm là phù hợp trong nhiễm trùng huyết, nhưng dịch truyền có thể không mang lại lợi ích hoặc có thể gây hại khi tuần hoàn không còn đáp ứng với dịch truyền. Theo dõi cẩn thận và lặp lại thường xuyên là bắt buộc vì bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể tiến triển phù phổi do tim và không do tim (tức là hội chứng suy hô hấp cấp tính [ARDS]).

Giảm leo thang và thời gian sử dụng kháng sinh

Việc đánh giá mức độ giảm leo thang và thời gian sử dụng kháng sinh cần được thực hiện hằng ngày. Khi còn chưa chắc chắn, hội chuẩn chuyên khoa bệnh Truyền Nhiễm là thích hợp để hỗ trợ quản lý kháng sinh một cách tối ưu.

Giảm leo thang kháng sinh

Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ và/hoặc khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng, khuyến cáo thu hẹp liệu pháp kháng sinh (thường trong vài ngày). Khi có thể, kháng sinh cũng phải được điều chỉnh hướng vào mầm bệnh và độ nhạy (còn gọi là liệu pháp nhắm đích/dứt điểm). Tuy nhiên, do không xác định được mầm bệnh ở khoảng 50% bệnh nhân, việc giảm dần theo kinh nghiệm phải đi kèm đánh giá lâm sàng. Ví dụ, vancomycin thường được ngừng nếu không nuôi cấy ra Staphylococcus kháng methicillin trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm khởi phát bệnh.

Mặc dù chưa có sự thống nhất về tiêu chí giảm leo thang, phần lớn chuyên gia dựa vào dữ liệu theo dõi lâm sàng (tình trạng sinh tồn cải thiện), xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, cùng một liệu trình điều trị phổ rộng cố định (ví dụ: 3 đến 5 ngày).
Chưa có thử nghiệm chất lượng cao đánh giá tính an toàn của giảm dần liệu pháp kháng sinh ở người lớn nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Dù vậy, phần lớn các thử nghiệm quan sát cho thấy kết quả tương đương hoặc được cải thiện với chiến lược giảm leo thang kháng sinh theo kế hoạch cố định này.

Thời gian dùng kháng sinh

Thời gian dùng kháng sinh cần được cá thể hóa.

Đối với đa số bệnh nhân, thời gian điều trị thường từ 3 đến 8 ngày.
Tuy nhiên, kéo dài liệu trình có thể phù hợp ở các bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng chậm, tiêu điểm nhiễm trùng không dẫn lưu được, du khuẩn huyết do S.aureus, một số loại nấm (ví dụ nhiễm Candida sâu[deep]) hoặc nhiễm virus (ví dụ herpes hoặc cytomegalovirus), viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, áp xe lớn, mầm bệnh gram âm có khả năng kháng thuốc cao với độ nhạy gần giới hạn hoặc hạn chế, giảm bạch cầu hoặc suy giảm miễn dịch.
Tương tự, các đợt điều trị ngắn hơn có thể được chấp nhận ở bệnh nhân có kết quả nuôi cấy âm tính hoặc kiểm soát nguồn lây nhiễm nhanh chóng và tình trạng nhiễm trùng huyết được giải quyết sớm cùng với các thăm dò xét nghiệm.
Ở bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính, tiếp tục điều trị bằng kháng sinh cho đến khi tình trạng giảm bạch cầu trung tính được giải quyết hoặc hoàn tất đợt điều trị kháng sinh theo kế hoạch, tùy theo thời gian nào dài hơn.
Ở bệnh nhân mà tình trạng nhiễm trùng không còn được xác nhận hoàn toàn, nên ngừng kháng sinh sớm nhất có thể để giảm thiểu nguy cơ xâm nhập hoặc nhiễm trùng do vi sinh vật kháng thuốc và bội nhiễm với các mầm bệnh khác. Đôi khi, các đợt điều trị ngắn hơn có thể phù hợp (ví dụ: bệnh nhân viêm bể thận, nhiễm trùng tiết niệu hoặc viêm phúc mạc có giải pháp kiểm soát nguồn lây nhiễm nhanh chóng).

Vai trò của Procalcitonin

Mặc dù nhiều tổ chức và hướng dẫn đề xuất sử dụng procalcitonin nhằm hạn chế dùng kháng sinh (theo kinh nghiệm hoặc theo điều trị) ở những bệnh nhân hồi sức có nghi ngờ nhiễm trùng hoặc đã ghi nhận nhiễm trùng, bằng chứng ủng hộ thực hành này vẫn còn hạn chế. Tuy nhiên, lợi ích lớn nhất của procalcitonin là hỗ trợ hướng dẫn ngừng sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân được biết là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phế quản cấp tính; vì vậy, định lượng procalcitonin ở các nhóm bệnh nhân này là phù hợp.

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Cũng như đối với các bệnh nhân hồi sức khác, người bệnh nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng cần được tiến hành đồng thời các biện pháp điều trị hỗ trợ sau:

Truyền máu và chế phẩm máu (xem: chỉ định truyền máu và chế phẩm máu).
Dinh dưỡng (xem: Dinh dưỡng trong ICU).
Dự phòng loét dạ dày do căng thẳng (xem: GBP dự phòng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày gây ra bởi stress ở bệnh nhân ICU).
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (xem: Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ICU).
Kiểm soát đường huyết (xem: kiểm soát đường huyết trong ICU).
Thở máy, an thần, giảm đau và cai thở máy.

PHỤ NỮ MANG THAI

Cách tối ưu để kiểm soát nhiễm trùng huyết trong thai kỳ hiện chưa được xác định. Tuy nhiên, do đã nhận thức được những thay đổi huyết động học đặc trưng của thai kỳ, đa số chuyên gia vẫn áp dụng các nguyên tắc điều trị tương tự như đã nêu trong phần này. Một số hướng dẫn đã được đề xuất, nhưng hiện vẫn chưa được xác nhận.

CHĂM SÓC SAU NHIỄM TRÙNG HUYẾT

Đối với các bệnh nhân sống sót sau nhiễm trùng huyết, cần đặc biệt quan tâm đến việc chăm sóc theo dõi và nhận biết hội chứng sau chăm sóc đặc biệt (PICS).

Hội chứng sau chăm sóc đặc biệt (PICS) được định nghĩa là sự xuất hiện mới hoặc tình trạng xấu đi của chức năng nhận thức, tâm thần và/hoặc thể chất ở bệnh nhân sau khi trải qua một bệnh nặng.
Mặc dù chưa biết tỷ lệ chính xác của PICS trong số người sống sót sau bệnh nặng, nhưng ước tính cho thấy khoảng một phần tư đến một nửa hoặc hơn sẽ mắc một hoặc nhiều vấn đề thuộc ba nhánh của PICS (rối loạn chức năng nhận thức, tâm thần, thể chất).
Các yếu tố nguy cơ thường được nêu cho sự phát triển PICS bao gồm các bệnh lý đã có từ trước và các yếu tố đặc hiệu của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).
Những biểu hiện thường gặp của PICS gồm kém tập trung, trí nhớ kém, mệt mỏi, lo lắng, tâm trạng chán nản, triệu chứng rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD), yếu cơ và giảm khả năng vận động. Ngoài ra, các yếu tố phức tạp khác có thể bao gồm co rút, chức năng phổi kém, suy dinh dưỡng và ngủ kém.
PICS có thể được ghi nhận ngay sau khi mắc bệnh nặng; tuy vậy, các triệu chứng thường kéo dài trong 6 đến 12 tháng, đôi khi lâu hơn. Chẩn đoán PICS được xác định khi ghi nhận các dấu hiệu và triệu chứng mới xuất hiện hoặc nặng lên ở bất kỳ một hoặc nhiều trong số ba nhánh chịu ảnh hưởng sau một bệnh nặng: nhận thức, tâm thần và thể chất.

TIÊN LƯỢNG

Nhiễm trùng huyết có tỷ lệ tử vong cao và dường như đang có xu hướng giảm.
Ước tính tỷ lệ tử vong dao động từ 10 đến 52 %, với xu hướng tăng tuyến tính theo mức độ nghiêm trọng của bệnh nhiễm trùng huyết.
Sau khi xuất viện, nhiễm trùng huyết làm gia tăng nguy cơ tử vong, đồng thời làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết trong tương lai và nhập viện trở lại.
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm không có khả năng sốt, giảm bạch cầu, tuổi >40, một số bệnh đi kèm (ví dụ AIDS, suy gan, xơ gan, ung thư, nghiện rượu, ức chế miễn dịch), nguồn nhiễm trùng không phải đường tiết niệu, nguồn nhiễm trùng bệnh viện và việc sử dụng kháng sinh bao phủ mầm bệnh không phù hợp hoặc điều trị muộn.

Tài liệu tham khảo

Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Topic 1613 Version 151.0. Uptodate 2024
Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. Topic 1657 Version 108.0. Uptodate 2024
Bicarbonate therapy in lactic acidosis. Topic 2294 Version 23.0. Uptodate 2024
Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. SCCM
2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. MDPI