COVID-19: ECMO

GIỚI THIỆU

ECMO ngày càng được sử dụng để hỗ trợ người bệnh suy tim-phổi do COVID-19. Trong đa số trường hợp được ghi nhận, tỷ lệ sử dụng là > 90% với V-V ECMO. Một số bệnh nhân diễn tiến viêm cơ tim, huyết khối phổi lớn, bệnh cơ tim do kích thích, rối loạn nhịp tim và hội chứng vành cấp có thể cần biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học, trong đó có thể lựa chọn V-A ECMO.

TIẾP CẬN

Chỉ định và sơ đồ tiếp cận

Sơ đồ tiếp cận chỉ định ECMO cho bệnh nhân COVID-19

[1] Khi tần số thở có thể tăng đến 35 lần/phút, với chiến lược cài đặt máy thở nhằm duy trì Pplat < 32 cmH2O.
[2] Xem xét sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ.
[3] Hiện không có chống chỉ định tuyệt đối nào được thống nhất, ngoại trừ tình trạng suy hô hấp giai đoạn cuối, khi ghép phổi không được đặt ra.
[4] Ví dụ về các hướng tiếp cận/biện pháp: thuốc chẹn thần kinh cơ, chiến lược PEEP cao, thuốc giãn mạch phổi dạng hít, huy động phế nang và thông khí dao động tần số cao HFO.
[5] Các đề xuất khác (các tiêu chí trong thử nghiệm EOLIA) không có bằng chứng chứng minh, do đó có thể phù hợp hơn khi áp dụng cách tiếp cận như mô tả ở trên.

Chống chỉ định

Sơ đồ tiếp cận chống chỉ định ECMO trong COVID-19

[1] Ảnh hưởng của HFNC hoặc NIV đến thời gian chỉ định ECMO và kết quả điều trị hiện chưa được làm rõ.

Chiến lược đặt Cannula

Có thể sử dụng hai vị trí thông dụng gồm V-V và V-A; đồng thời, đa vị trí như V-AV, hoặc V-V dual-lumen cũng có thể được áp dụng. Trong trường hợp cần thiết để xử trí vấn đề nền tảng, các lựa chọn này phù hợp cho bệnh nhân COVID-19.
Đối với bệnh nhân COVID-19 viêm phổi, có thể cân nhắc vai trò của thiết bị hỗ trợ thất phải thông qua cannula Dual-lumen đơn (từ nhĩ phải đến động mạch phổi); tuy nhiên, hiện bằng chứng còn hạn chế.

Chăm sóc trong khi đang ECMO

HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ [2]

Sơ đồ chỉ định ECMO cho bệnh nhân COVID-19

Sơ đồ tiếp cận chỉ định ECMO

Chỉ định

Bệnh nhân có chỉ định VV ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau

P/F < 50 mmHg trong > 3 giờ.
P/F < 80 mmHg trong > 6 giờ
pH < 7,25 với PaCO2 ≥ 60 mmHg trong > 6 giờ để đạt được mục tiêu cài đặt máy thở nhằm duy trì Pplat ≤ 32 cmH2O, mặc dù đã tăng tần số thở lên 35 lần/phút.

Bệnh nhân có chỉ định VA-ECMO

Khi có tình trạng sốc tim kháng trị (giảm tưới máu mô dai dẳng, HATT < 90 mmHg, CI < 2,2 L/phút/m2 với noradrenalin > 0,2 mcg/kg/phút, dobutamin > 10 mcg/kg/phút hoặc liều vận mạch tương đương).

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Thời gian thở máy ≥ 11 ngày;
Tuổi ≥ 71 tuổi;
Có bệnh đồng mắc nặng: bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan, sa sút trí tuệ, bệnh lý thần kinh trước đó không thể hồi phục chức năng, ung thư tiến triển, bệnh phổi diễn tiến không hồi phục, đái tháo đường không kiểm soát với biến chứng nhiều cơ quan, suy kiệt nặng, bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng, không có khả năng sinh hoạt bình thường;
Suy đa cơ quan nặng;
Tổn thương não cấp tính nặng (đột quỵ, tổn thương sợi trục,…);
Suy giảm miễn dịch nặng (WBC < 0,4 x 109/L);
Chống chỉ định với thuốc kháng đông: chảy máu không kiểm soát, suy gan có rối loạn đông máu nặng, xuất huyết não diện rộng hoặc xảy ra gần đây;
Bệnh nhân được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp hoặc hở van động mạch chủ nặng (đối với VA-ECMO);
Không thể truyền máu khẩn cấp;
Bệnh nhân đang thực hiện hồi sức tim phổi

Chống chỉ định tương đối

Khi bệnh nhân có 1 trong các chống chỉ định tương đối dưới đây, cần hội chẩn với các chuyên gia về ECMO để đưa ra quyết định.

Thời gian thở máy ≥ 7 ngày;
Tuổi ≥ 65 tuổi;
BMI ≥ 40;
Vận mạch liều cao (đối với VV ECMO);
Suy tim cấp tiến triển trên nền suy tim mạn tính.

Tài liệu tham khảo

Extracorporeal Membrane Oxygenation for COVID-19: Updated 2021 Guidelines from the Extracorporeal Life Support Organization
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)