GIỚI THIỆU
Sốc điện cấp cứu được triển khai theo 2 dạng: (1) sốc điện khử rung không đồng bộ và (2) sốc điện chuyển nhịp đồng bộ.
- Sốc điện không đồng bộ (khử rung/phá rung): xung điện phóng ra ngay lập tức tại thời điểm ấn nút phóng điện. Áp dụng trong rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất vô mạch (pVT).
- Sốc điện đồng bộ (chuyển nhịp): xung điện chỉ được phóng vào thời điểm sườn xuống của sóng R thuộc phức bộ QRS cơ bản của bệnh nhân nhằm tránh các vùng nguy hiểm (đặc biệt thời gian trước đỉnh sóng T có thể khởi phát nhịp nhanh thất, rung thất). Để thực hiện đồng bộ, cần nhấn nút SYNC (synchronization) trước khi tiến hành sốc điện. Chỉ định trong nhịp nhanh (nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất) có mạch.
Chuẩn bị:
- Lập đường truyền tĩnh mạch.
- Kiểm tra oxy; bóp bóng.
- Bộ đặt nội khí quản và ống nội khí quản.
- Các thuốc chống loạn nhịp chậm: Atropin; Adrenalin; Dopamin phải sẵn sàng.
- Thuốc an thần: Diazepam; Midazolam. Cân nhắc sử dụng nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, nhưng không được trì hoãn sốc điện.
- Xác định vị trí đặt bản điện cực: có thể theo cấu hình đáy–đỉnh; bên–bên; trước–sau. Thông thường sử dụng cấu hình đáy–đỉnh. Bản điện cực “STERNUM” đặt ở vùng dưới xương đòn phải; “APEX” ở phía ngoài mõm tim (tránh đặt lên vú). Khoảng cách giữa các bản điện cực và máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tự động tối thiểu 6-8 cm.
- Thoa kem dẫn điện đầy đủ; lực ép lên thành ngực phải đủ đảm bảo tiếp xúc tốt với da bệnh nhân, đồng thời tránh sinh nhiệt quá mức gây bỏng da.
- Tránh nối tắt do kem dẫn điện giữa 2 bản điện cực; không để phần da trần của bệnh nhân tiếp xúc với các vật kim loại xung quanh (ví dụ thành giường) nhằm bảo đảm hiệu quả sốc điện.
- Cách ly tốt bệnh nhân để phòng nguy cơ gây điện giật cho người xung quanh. Tắt các khí dễ cháy nổ như oxy, ether ngay trước khi bấm nút phóng điện.
Kỹ thuật:
- Trên máy sốc điện, điều chỉnh mức năng lượng mong muốn.
- Nhấn nút đồng bộ SYNC nếu cần sốc điện đồng bộ (đèn sáng ở chế độ ON).
- Nhấn nút sạc/nạp điện (CHARGE).
- Nạp điện xong.
- Hô tránh ra để mọi người xung quanh tránh tiếp xúc với bệnh nhân (ví dụ hô CLEAR).
- Đặt bản điện cực vào vị trí cần sốc điện.
- Nhấn nút sốc điện đồng thời bằng 2 tay.
- Trường hợp ngừng tim, cần ép tim ngay sau khi sốc điện.
SỐC ĐIỆN Ở TRẺ EM
Chỉ định và các mức năng lượng
| Sốc điện | Chỉ định và mức năng lực |
|---|---|
| Phá rung | Rung thất (VF), nhịp nhanh thất vô mạch (pVT) |
|
- Bắt đầu: 2 – 4 J/kg - Lặp lại ≥ 4 J /kg. Tối đa 10J/kg hoặc liều người lớn. - Dễ nhớ: 2, 4, 6, 8 … |
|
| Chuyển nhịp | Nhịp nhanh thất (VT) đơn dạng có mạch, Nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT) |
|
- Bắt đầu: 0,5 – 1 J/Kg - Lặp lại: tăng lên tới 2 J/kg |
Sốc điện phá rung trong cấp cứu ngừng tuần hoàn
Sơ đồ tiếp cận
Sơ đồ tiếp cận
Điện tim
Nhịp nhanh thất đơn dạng (Ventricular Tachycardia Monomorphic). Trường hợp mất mạch gọi là nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)
Nhịp nhanh thất đa dạng (Ventricular Tachycardia Polymorphic). Trường hợp mất mạch gọi là nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)
Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh (Ventricular Tachycardia Torsades de Pointes). Trường hợp mất mạch gọi là nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)
Rung thất (Ventricular Fibrillation)
Mức năng lượng
- Lần đầu: 2 J/kg
- Lần thứ hai: 4 J/kg
- Các lần sau: >= 4 J/kg, tối đa 10 J/kg hoặc liều người lớn.
Ví dụ: 2, 4, 6, 8,10 J/kg..
Liệu pháp thuốc
- Liều apinephrine (adrenalin): đường IO/IV 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg với nồng độ 0,1 mg/ml; pha loãng 1 ống 1mg với nước cất đủ 10ml). Lặp lại sau mỗi 3 - 5 phút. Nếu không có đường truyền IO/IV, có thể dùng qua đường nội khí quản: 0,1 mg/kg (0,1ml/kg với nồng độ 1 mg/ml).
- Liều amiodarone: đường IO/IV tiêm nhanh 5 mg/kg (tối đa 300 mg). Có thể lặp lại tối đa 2 lần đối với VF/VT không mạch kháng trị (tối đa 15mg/kg/ngày, tối đa 2.2g ở trẻ thiếu niên). Hoặc
- Liều Lidocaine: đường IO/IV ban đầu 1mg/kg. Duy trì truyền 20 - 50 mcg/kg/ phút (lặp lại liều tim nhanh nếu bắt đầu truyền > 15 phút sau liều ban đầu). Nếu không có IV/IO: 2 - 3 mg/kg qua ống nội khí quản.
- Magnesium Sulfate: đường IO/IV 25 - 50 mg/kg (tối đa 2g). Chỉ định trong VF đa dạng – dạng xoắn đỉnh. Dùng bolus (nếu VT không mạch), hoặc trong 10 - 20 phút (nếu VT có mạch).
Sốc điện chuyển nhịp trong nhịp nhanh có mạch
Sơ đồ tiếp cận
Điện tim
Nhịp nhanh QRS hẹp ≤ 0.09 giây
Nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia)
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (supraventricular tachycardia - SVT) Nhịp nhanh QRS rộng > 0.09 giây
Nhịp nhanh thất đơn dạng (Ventricular Tachycardia Monomorphic)
Nhịp nhanh thất đa dạng (Ventricular Tachycardia Polymorphic)
Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh (Ventricular Tachycardia Torsades de Pointes)
Nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia)
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (supraventricular tachycardia - SVT) Nhịp nhanh QRS rộng > 0.09 giây
Nhịp nhanh thất đơn dạng (Ventricular Tachycardia Monomorphic)
Nhịp nhanh thất đa dạng (Ventricular Tachycardia Polymorphic)
Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh (Ventricular Tachycardia Torsades de Pointes)
Mức năng lượng
- Bắt đầu: 0.5 - 1 J/kg
- Nếu không hiệu quả, tăng lên 2 J/kg
- An thần nếu cần, nhưng không trì hoãn chuyển nhịp
Các thuốc chống loạn nhịp
- Adenosine: đường IO/IV liều đầu 0,1 mg/kg bolus nhanh (tối đa 6mg). Liều lần hai 0,2 mg/kg bolus nhanh (tối đa 12 mg).
- Amiodarone: đường IO/IV 5 mg/kg ngoài 20 - 60 phút hoặc
- Procainamide: đường IO/IV 15 mg/kg ngoài 30 - 60 phút.
- Không cho Amiodarone và Procainamide cùng nhau thường quy.
Nghiệm pháp Valgal
Nghiệmpháp Valgal. Sử dụng túi nước đá với kích thước phù hợp, không bao phủ mũi hoặc miệng và không cản trở thông khí.
Nhịp xoang nhanh
- Điều trị hướng đến nguyên nhân: lo lắng, đau, sốt, thiếu Oxy, hạ kali.
SỐC ĐIỆN Ở NGƯỜI LỚN
| Sốc điện | Chỉ định và mức năng lực |
|---|---|
| Phá rung | Rung thất (VF), nhịp nhanh thất vô mạch (pVT) |
|
- Máy 2 pha: 120 - 200 J(nếu không biết thì dùng liều tối đa 200J), máy 1 pha: 360 J.
- Liều tiếp theo tương đương hoặc cao hơn liều trước đó. |
|
| Chuyển nhịp (đồng bộ) | QRS hẹp < 0,12 giây: đều (Nhịp nhanh kịp phát trên thất) |
| Khởi đầu 50 - 100 J | |
| QRS hẹp < 0,12 giây: không đều(rung nhĩ, cuồng nhĩ) | |
| Khởi đầu máy 2 pha: 120 - 200J, máy 1 pha: 200J | |
| QRS rộng ≥ 0,12 giây: đều, đơn dạng (nhịp nhanh thất đơn dạng) | |
| Khởi đầu 100 J | |
| Phá rung | QRS rộng ≥ 0,12 giây: không đều (nhịp nhanh thất đa dạng, xoắn đỉnh) |
|
- Máy 2 pha: 120 - 200 J(nếu không biết thì dùng liều tối đa 200J), máy 1 pha: 360 J.
- Liều tiếp theo tương đương hoặc cao hơn liều trước đó. |
Sốc điện phá rung trong cấp cứu ngừng tuần hoàn
Sơ đồ tiếp cận
Điện tim
Nhịp nhanh thất đơn dạng (Ventricular Tachycardia Monomorphic). Trường hợp mất mạch gọi là nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)
Nhịp nhanh thất đa dạng (Ventricular Tachycardia Polymorphic). Trường hợp mất mạch gọi là nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)
Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh (Ventricular Tachycardia Torsades de Pointes). Trường hợp mất mạch gọi là nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)
Rung thất (Ventricular Fibrillation)
Mức năng lượng sốc
- Máy 2 pha: Khuyến cáo của nhà sản xuất (ví dụ, liều ban đầu 120 – 200J), nếu không biết, sử dụng liều tối đa sẵn có. Liều thứ hai và các liều tiếp theo nên có liều tương đương và liều cao hơn có thể được xem xét.
- Máy 1 pha: 360 J
Sử dụng thuốc
Ưu tiên thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV), thiết lập đường truyền qua xương (IO) khi (IV) thất bại hoặc không khả thi.
Liều Epinephrine(Adrenalin) IV/IO:
- 1 mg sau mỗi 3-5 phút
Liều Amiodarone IV/IO:
- Liều đầu: 300mg bolus
- Liều thứ hai: 150 mg (nếu cần)
hoặc
Liều Lidocaine IV/IO:
- Liều đầu: 1-1.5 mg/kg
- Liều thứ hai: 0.5-0.75 mg/kg, nhắc lại sau 5-10 phút, tối đa 3 liều hoặc tổng liều 3mg/kg.
Sốc điện chuyển nhịp trong nhịp nhanh có mạch
Sơ đồ tiếp cận
Điện tim
Nhịp nhanh QRS hẹp < 0.12 giây
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (supraventricular tachycardia)
Rung nhĩ (atrial fibrillation)
Cuồng nhĩ (atrial flutter) Nhịp nhanh QRS rộng ≥ 0.12 giây
Nhịp nhanh thất đơn dạng (Ventricular Tachycardia Monomorphic)
Nhịp nhanh thất đa dạng (Ventricular Tachycardia Polymorphic)
Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh (Ventricular Tachycardia Torsades de Pointes)
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (supraventricular tachycardia)
Rung nhĩ (atrial fibrillation)
Cuồng nhĩ (atrial flutter) Nhịp nhanh QRS rộng ≥ 0.12 giây
Nhịp nhanh thất đơn dạng (Ventricular Tachycardia Monomorphic)
Nhịp nhanh thất đa dạng (Ventricular Tachycardia Polymorphic)
Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh (Ventricular Tachycardia Torsades de Pointes)
Mức năng lượng
- QRS hẹp đều (nhịp nhanh kịch phát trên thất): khởi đầu 50-100J.
- QRS hẹp không đều (rung nhĩ, cuồng nhĩ): khởi đầu 120-200J máy 2 pha hoặc 200J máy 1 pha.
- QRS rộng đều (nhịp nhanh thất đơn dạng): khởi đầu 100J.
- QRS rộng không đều(nhịp nhanh thất đa dạng, nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh) thường mất mạch (sốc điện không đồng bộ): khởi đầu 120-200J máy 2 pha hoặc 360J máy 1 pha.
Thuốc
Áp dụng QRS hẹp, đều, QRS đơn dạng, đều: nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc nhịp nhanh thất đơn dạng.
- Adenosine IV: Liều thứ nhất: 6mg tiêm tĩnh mạch nhanh, sau đó truyền nhanh nước muối sinh lý
- Liều thứ hai: 12mg nếu cần
- Procainamide IV: 20-50mg/phút cho tới khi loạn nhịp được kiểm soát, hạ huyết áp xảy ra tiếp sau đó, thời gian QRS tăng >50%, hoặc cho liều tối đa 17mg/kg. Tránh nếu QT kéo dài hoặc suy tim sung huyết (CHF).
- Amiodarone IV: Liều thứ nhất: 150mg trong vòng 10 phút. Nhắc lại khi cần thiết, nếu tái phát VT. Tiếp tục truyền duy trì 1mg/phút trong 6 giờ đâu tiên và 0.5mg/ phút trong 18 giờ tiếp theo.
- Sotalol IV: 100mg (1.5mg/kg) trong vòng 5 phút. Tránh nếu QT bị kéo dài.
- Magnesium sulfate 1,5g/10ml: dùng trong nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh, 1 – 2g trong 5 – 60 phút.
- Riêng rung nhĩ + WPW: dùng Amiodarone
- Rung nhĩ và cuồng nhĩ: dùng chẹn Beta hoặc chặn Canxi đường tĩnh mạch để kiểm soát nhịp.
- Ức chế Beta IV: Propranolol: 0.5 – 1 mg TM trong 1 phút, lặp lại mõi 5 phút đến 3 liều hoặc Metoprolol: 2.5 – 5 mg TM trong 10 phút, duy trì 1mg/ phút trong 6 giờ
- Ức chế Canxi IV: Verapamil: 5mg TM trong 2 phút hoặc Diltiazem: 20mg TM trong 2 phút.
Nghiệm pháp Valgal
Một số phương pháp có thể tham khảo như:
- Uống miếng nước lạnh lớn
- Úp mặt vào chậu nước lạnh
- Cải tiến: ngồi thổi vào bơm tiêm 10ml trong 15s đủ mạnh để di chuyển pitong, sau đó cho BN nằm ngửa, nâng 2 chân lên 45 độ, lặp lại 3 lần
- Ngậm miệng, bịt mũi, bịt tai, hít vào sâu. Giữ hơi trong 5 giây, rồi ép hơi thở ra thật mạnh nhưng không cho hơi thoát ra
- Ấn nhãn cầu: Bệnh nhân nhắm mắt, đặt 2 ngón tay cái hoặc 3 đầu ngón tay trỏ, giữa, nhẫn lên hố mắt mỗi bên ấn từ từ tăng dần. Trong khi ấn theo dõi nhịp tim trên monitoring nếu cơn tim nhanh ngừng thì dừng ấn ngay. Khi cơn tim nhanh ngừng sẽ có đoạn ngừng tim ngắn sau đó có thoát bộ nối hoặc nhịp xoang trở lại. Không dùng thủ thuật này nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tăng nhãn áp....
- Xoa xoang cảnh: Cần thận trọng: Không thực hiện nếu bệnh nhân có ngất khi xoa xoang cảnh hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua. Cho bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng từng bên từ 10-20s, sau đó chuyển sang bên kia. Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên. Cần theo dõi điện tâm đồ hoặc nghe tần số tim liên tục nếu không có monitoring vì khi cơn tim nhanh ngừng lại thì cần dừng ngay xoa xoang cảnh nếu không nhịp chậm quá mức sẽ dẫn đến ngất. Sẵn sàng Atropin.
Tài liệu tham khảo
- ACLS / PALS 2015 - 2020. AHA
- Quy trình sốc điện Bộ Y Tế