Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

GIỚI THIỆU

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (rối loạn lưỡng cực) là rối loạn khí sắc mạn tính. Đặc điểm nổi bật là sự luân phiên giữa các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ và các giai đoạn trầm cảm. Rối loạn này còn có thể được gọi là rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hoặc rối loạn phổ lưỡng cực.
Theo ICD-10: rối loạn lưỡng cực được đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của người bệnh bị rối loạn rõ rệt. Bệnh bao gồm những lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và mức độ hoạt động (giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm) xen kẽ với những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (giai đoạn trầm cảm). Các giai đoạn tái diễn chỉ biểu hiện hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được xếp loại là rối loạn lưỡng cực.

NGUYÊN NHÂN

Các yếu tố sinh học

Các dữ liệu từ nghiên cứu dịch tễ học và di truyền cho thấy rối loạn cảm xúc lưỡng cực có sự tham gia tích cực của các yếu tố di truyền; đồng thời tỷ lệ bệnh tương đối không thay đổi theo sự khác nhau giữa từng cá nhân và nghịch cảnh xã hội.
Bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận và các bất thường tuyến giáp.
Mất cân bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh và thụ thể, đặc biệt liên quan đến hoạt động của hệ dopamine.

Các yếu tố môi trường

Yếu tố môi trường được xem là có vai trò trong hình thành rối loạn cảm xúc lưỡng cực, do các cặp sinh đôi cùng trứng thường không giống nhau về nguy cơ phát triển bệnh.
Nhiều nghiên cứu ghi nhận biến cố gần đây trong đời sống kèm tác động tiêu cực và/hoặc nhiều căng thẳng có thể dự báo khả năng khởi phát và tái phát các giai đoạn rối loạn khí sắc.
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy các biến cố tiêu cực trong đời sống xuất hiện trước các giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ cũng như trước các giai đoạn trầm cảm.

Các hiểu biết từ các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh

Có bằng chứng về tình trạng tăng hoạt động trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận trong các thời kỳ trầm cảm; đồng thời có một số bằng chứng về rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân lưỡng cực có các kháng thể kháng giáp.
Các ghi nhận liên quan đến thiếu hụt ở mức độ tế bào thần kinh và tế bào đệm, mức độ hoạt động của tế bào đệm, cấu trúc và tính toàn vẹn của các tế bào thần kinh, cũng như các đặc điểm hóa sinh của vỏ não thùy trán; đồng thời đề cập mối liên hệ chức năng của vùng này với các vùng vỏ não khác.
Bằng chứng về tình trạng tăng hoạt động so với mức ban đầu của vùng thể vân bụng và hạnh nhân, mất cân đối và mất điều hòa của vùng đồi thị, cũng như tăng hoạt động tương đối của tiểu não ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Theo ICD-10

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0)

Giai đoạn hiện tại phải là hưng cảm nhẹ (F30.0).
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc trầm cảm.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F31.1)

Giai đoạn hiện tại phải là hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F30.1).
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc trầm cảm.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2)

Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2).
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc trầm cảm.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)

Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0) hoặc vừa (F32.1).
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần (F31.4)

Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần (F30.3).
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F31.5)

Giai đoạn hiện tại phải là giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần (F30.3).
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6)

Giai đoạn hiện tại phải là hoặc pha trộn, hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm từ ngày này sang ngày khác, giờ này sang giờ khác.
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại thuyên giảm (F31.7)

Hiện tại bệnh nhân không có rối loạn cảm xúc đáng kể (hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm).
Trong quá khứ phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc: hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm.

Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn trầm cảm điển hình hoặc loạn khí sắc.
Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể.
Rối loạn khí sắc gây ra do chất.
Rối loạn khí sắc chu kỳ.
Các rối loạn loạn thần (rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng).
Rối loạn nhân cách ranh giới.
Rối loạn nhân cách ái kỉ.
Rối loạn nhân cách chống đối xã hội.

Cận lâm sàng

1. Các xét nghiệm thường quy

Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa.
Xét nghiệm hocmon tuyến giáp.
Xét nghiệm nước tiểu: tìm ma túy.
Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….

2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp.
Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..

3. Các trắc nghiệm tâm lý

Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
Thang đánh giá hưng cảm Young.
Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI).
Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI).
Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton.
Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS).

4. Các xét nghiệm theo dõi điều trị

Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần.
Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần.
Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
Xét nghiệm gen HLA-B*1502 để tìm người có nguy cơ cao dị ứng thuốc trước khi dùng các thuốc chống động kinh (đặc biệt Carbamazepin).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Cân nhắc chỉ định nhập viện sớm đối với các giai đoạn rối loạn khí sắc mức độ nặng, đặc biệt trong trường hợp trầm cảm có ý tưởng tự sát. Đối với rối loạn khí sắc mức độ nhẹ, có thể điều trị ngoại trú.
Cần phát hiện sớm các biểu hiện rối loạn khí sắc để can thiệp điều trị kịp thời ngay từ giai đoạn triệu chứng còn nhẹ.
Xác định rõ mức độ rối loạn khí sắc theo cấu trúc lâm sàng và sự hiện diện của các triệu chứng loạn thần ở giai đoạn hiện tại.
Thực hiện chỉ định sớm các biện pháp điều trị: sử dụng thuốc chống trầm cảm cho giai đoạn trầm cảm, thuốc an thần kinh cho các trạng thái hưng cảm, đồng thời dùng các thuốc chỉnh khí sắc. Lựa chọn nhóm thuốc, loại thuốc và liều lượng phù hợp với tình trạng của từng người bệnh.
Kết hợp thích hợp thuốc an thần khi cần thiết.
Duy trì điều trị dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp và đồng thời chú ý tái phục hồi chức năng tâm lý – xã hội.
Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực cần được duy trì ít nhất 6 tháng nhằm phòng tái phát.

Điều trị cụ thể

Liệu pháp hóa dược

Lựa chọn thuốc và liều điều trị cần được cá thể hóa theo tình trạng từng người bệnh.

a. Các giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ và hỗn hợp cấp tính

Các thuốc chỉnh khí sắc:
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau

Divalproex: 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày.
Valproat: 500 - 2000mg/ngày.
Carbamazepin: 200 - 1600mg/ngày.
Oxcarbazepin: 600 - 2400mg/ngày.
Lamotrigin: 100 - 400mg/ngày.
Topiramat: 50 – 400mg/ngày.
Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày.

Các thuốc chống loạn thần:
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau

Thuốc chống loạn thần điển hình

Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày.
Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày.
Levopromazin: 25 - 500mg/ngày.

Thuốc chống loạn thần không điển hình

Risperidon: 1 - 10 mg/ngày.
Olanzapin: 5 - 30mg/ngày.
Quetiapin: 200 - 800mg/ngày.
Clozapin: 300 - 900mg/ngày,
Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày.

Các thuốc thuộc nhóm benzodiazepine:
có thể lựa chọn một trong các thuốc sau

Diazepam: 5 - 30mg/ngày.
Lorazepam: 1 - 4mg/ngày.
Clonzepam: 1 - 8mg/ngày.
Bromazepam: 3 - 6mg/ngày.

Đa trị liệu:
trong trường hợp hưng cảm ở mức độ nặng hoặc có biểu hiện loạn thần. Có thể phối hợp nhóm thuốc chống co giật (valproat, carbamazepin…) với các thuốc chống loạn thần.

b. Các giai đoạn trầm cảm cấp tính

Các thuốc chỉnh khí sắc:
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau

Lamotrigin: 100 - 400mg/ngày.
Divalproex: 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày.
Valproat: 500 - 1500mg/ngày.
Carbamazepin: 200 - 1600mg/ngày.
Oxcarbazepin: 600 - 2400mg/ngày.
Topiramat: 50 – 400mg/ngày.
Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày.

Các thuốc chống trầm cảm:
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)

Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày.
Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày.

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)

Sertralin: 50 – 300 mg/ngày.
Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày.
Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày.
Citalopram: 20 – 60mg/ngày.
Escitalopram: 10 – 20mg/ngày.
Paroxetin: 20 - 80 mg/ngày.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin (SNRIs)

Venlafaxin: 37,5 – 225 mg/ngày.
Duloxetin: 40 – 120mg/ngày.

Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)

Mirtazapin: 15 – 60 mg/ngày.

Thuốc ức chế tái hấp thu dopamin – norepinephrin

Bupropion: 75 - 450mg/ngày.

Các thuốc chống loạn thần:
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau

Thuốc chống loạn thần điển hình

Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày.
Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày.
Levopromazin: 25 - 500mg/ngày.

Thuốc chống loạn thần không điển hình

Risperidon: 1 - 10 mg/ngày.
Olanzapin: 5 - 30mg/ngày.
Quetiapin: 50 - 800mg/ngày.
Clozapin: 25 - 900mg/ngày,
Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày.

c. Điều trị duy trì

Lựa chọn các thuốc đã có tác dụng trong giai đoạn cấp

Valproat: 200 - 500mg/ngày.
Carbamazepin: 200 - 400mg/ngày.
Risperidon: 2 mg/ngày.
Olanzapin: 10 mg/ngày.
Quetiapin: 100 mg/ngày.

Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác:
etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatontin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….

Các nhóm thuốc khác:
thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng….

Sốc điện

Sốc điện (ECT) được sử dụng trong các trường hợp:

Hưng cảm có kích động dữ dội hoặc không đáp ứng với thuốc.
Trầm cảm có nhiều nguy cơ đe dọa tính mạng, như ý tưởng hoặc hành vi tự sát mãnh liệt hoặc không đáp ứng điều trị.

Kích thích từ xuyên sọ (TMS)

TMS được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.

. Các can thiệp tâm lý xã hội Liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT)

Liệu pháp gia đình.
Liệu pháp xã hội.
Giáo dục sức khỏe tâm thần.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là bệnh lý có tính chất tái diễn và thường kéo dài dai dẳng; tỷ lệ tái phát ở khoảng ¾ số bệnh nhân là đáng kể. Quá trình phục hồi chức năng diễn ra chậm hơn so với tốc độ cải thiện triệu chứng của hội chứng, ngay cả sau một giai đoạn hưng cảm đơn lẻ.
Rối loạn lưỡng cực đã được chứng minh có tỷ lệ tử vong cao, liên quan đến các biến chứng phát sinh từ các hành vi nhiều nguy cơ, các bệnh cơ thể đi kèm và tự sát.

PHÒNG BỆNH

Can thiệp sớm là cần thiết đối với người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhằm cải thiện chức năng nghề nghiệp và xã hội; duy trì năng suất làm việc và đạt được chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở mức có thể chấp nhận được, đồng thời giảm chi phí chăm sóc sức khỏe. Điều trị hiệu quả có thể làm giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan đến rối loạn lưỡng cực. Can thiệp sớm cũng có khả năng thay đổi tiến trình của bệnh lý nền.
Phát hiện sớm các dấu hiệu gợi ý tái phát để triển khai biện pháp can thiệp kịp thời.
Tuân thủ điều trị giúp giảm tái diễn bệnh, giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tự sát, đồng thời làm giảm mức độ nặng của các giai đoạn rối loạn khí sắc.

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp