GIỚI THIỆU
Trong cơ chế bệnh sinh của COVID-19, tình trạng tăng đông và các huyết khối ở vi mạch có thể xảy ra, vì vậy chống đông là một nội dung điều trị nội khoa có vai trò quan trọng.
CHỈ ĐỊNH
Dựa theo phân loại mức độ nặng
| Mức độ | Chỉ định |
|---|---|
| Nhẹ |
Chưa điều trị.
Dùng liều dự phòng khi bệnh nhân có nguy cơ cao, gồm các bệnh lý yếu tố nền: tăng HA, đái tháo đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì. Phụ nữ có thai: xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D-Dimer và tham chiếu Bảng). Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE đạt 2 hoặc 3. |
| Trung bình |
Dùng liều dự phòng tăng cường và/hoặc dùng liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị. |
| Nặng |
Ưu tiên dùng liều điều trị và/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu bệnh nhân đang lọc máu). |
| Nguy kịch |
Dùng liều dự phòng khi bệnh nhân có giảm đông.
|
Dựa vào kết quả xét nghiệm
| Cận lâm sàng | Liều dự phòng | Liều điều trị |
|---|---|---|
| CRP | Tăng ≤ 15 mg/L | > 15 mg/L |
| Ferritin | Tăng ≤ 1.000 ng/ml | > 1.000 ng/ml |
| D-dimer | D-dimer tăng từ > 2 đến < 5 lần ngưỡng bình thường |
|
| IL-6 | 15 – 40 pg/ml | > 40 pg/ml |
| Bạch cầu Lympho | Chưa giảm → tham khảo các tiêu chuẩn khác | ≤ 0,8 G/l |
| Bạch cầu trung tính | Tăng ≤ 10 G/l | > 10 G/l |
| Huyết khối được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh | Không có huyết khối → tham khảo các tiêu chuẩn khác | Có |
| Tổn thương phổi trên XQ | Chưa tổn thương → tham khảo các tiêu chuẩn khác | Có |
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không sử dụng chống đông khi bệnh nhân có một trong các tình huống: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.
- Thận trọng khi sử dụng chống đông nếu bệnh nhân có một trong các yếu tố: điểm HAS-BLED ≥ 3 hoặc tiểu cầu < 25G/l. Đối với bệnh nhân có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH.
LIỀU DÙNG, THỜI GIAN VÀ THEO DÕI
Liều dùng
- Lựa chọn 1 trong các thuốc chống đông và liều tương ứng theo hướng dẫn sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường).
- Nếu bệnh nhân đang dùng aspirin: tiếp tục aspirin khi đang dùng chống đông liều dự phòng; ngừng aspirin khi dùng chống đông liều điều trị.
- Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống: ngừng và chuyển sang heparin.
Xem thêm: tính độ thanh thải Creatinin (CrCl) và mức lọc cầu thận (eGFR)
| Liều (thời gian dùng) |
BMI (kg/m2) và CrCl (mL/phút) | Heparin chuẩn (UFH) |
LMWH (Enoxaparin) |
Thuốc khác (nếu không có Heparin) |
|---|---|---|---|---|
|
Liều dự phòng (7-10 ngày) |
BMI ≤ 30 và CrCl ≥ 30 |
5000U, hai lần/ngày TDD |
Liều chuẩn:
40mg x 1 lần/ngày (TDD) Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày |
Có thể lựa chọn 1 trong các loại chống đông khác sau đây để thay thế heparin: + Rivaroxaban 10-20mg, uống 1 lần/ngày + Apixaban 2,5mg, uống 2 lần/ngày + Dabigatran 220mg, uống 1 lần/ngày |
|
BMI > 30 và CrCl ≥ 30 |
7500U, hai lần/ngày TDD |
Liều chuẩn:
40mg TDD, có thể tăng lên 2 lần/ngày Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày Tối đa: 60mg, 2 lần/ngày. |
||
| CrCl < 30 |
5000-7500U TDD mỗi 8-12h Theo dõi chỉnh liều sát |
Liều chuẩn:
30mg x 1 lần/ngày (TDD). Liều tăng cường: 0,5mg/kg x 1 lần/ngày (TDD) |
+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
|
|
Liều điều trị (2-6 tuần, nếu có bằng chứng huyết khối dùng từ 3-6 tháng) |
BMI ≤ 30 và CrCl ≥ 30 |
Có thể xem xét tiêm bolus 5000UI (hoặc 80UI/kg), sau đó 18UI/kg/h hoặc 250UI/kg, TDD mỗi 12h Chỉnh liều theo anti-Xa: 0.3-0.7 IU/mL |
Khởi đầu bằng 1mg/kg x 2 lần/ngày (TDD) Có thể dùng liều 1 lần/ngày, bắt đầu bằng 1.5mg/kg/ngày +/- 10%, chỉnh liều bằng anti-Xa |
+ Nhóm acecumarol, warfarin: Đạt INR 2-3; + Rivaroxaban 15mg, uống 2 lần/ngày; + Dabigatran 150mg, uống 2 lần/ngày; Ở bệnh nhân cao tuổi, có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chảy máu, dùng liều 110mg, uống 2 lần/ngày. + Apixaban 5-10mg, uống 2 lần/ngày; + Endoxaban 30mg -60mg, uống ngày 1 lần; + Warfarin: Đạt INR 2-3. Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
| BMI > 30 và CrCl ≥ 30 |
Khởi đầu bằng 0,8mg/kg, TDD 2 lần/ngày (Liều 1 lần/ngày không áp dụng với bệnh nhân BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút) |
|||
| CrCl < 30 | Liều điều trị, có thể Bolus, sau đó duy trì theo anti-Xa | 1 mg/kg/ngày |
+ Warfarin: Đạt INR 2-3; + Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày; + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày; + Endoxaban 30mg, uống ngày 1 lần. Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
Thời gian điều trị
Sử dụng thuốc chống đông cho đến khi lâm sàng và xét nghiệm đạt ổn định hoặc Ddimer giảm < 2 lần.
Sau xuất viện, có thể duy trì chống đông dựa trên nguy cơ huyết khối của bệnh nhân theo một trong các điều kiện sau.
| Nhóm | Đặc điểm | Thời gian dùng |
|---|---|---|
| Nguy cơ huyết khối |
|
2-6 tuần |
| Huyết khối | Có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh | 3-6 tháng |
| Thuốc và liều dùng dự phòng | ||
|
||
- Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay.
- Luôn phải đánh giá theo cá thể bệnh nhân về nguy cơ huyết và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.
Theo dõi điều trị
- Tiến hành các xét nghiệm theo dõi: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM và ROTEM. Tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị.
- Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa; mục tiêu đạt 0,3-0,7 UI/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở bệnh nhân COVID-19 tăng rất cao, > 70% bệnh nhân có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm 4h.
- Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt 0,5-1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h.
- Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hoặc LMWH dự phòng; tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti-Xa cần đạt: 0,1-0,4 UI/ml.
- Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT): dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs.
CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Với bệnh nhân Lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn (UFH)
Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức APTT hoặc rAPTT
Áp dụng cho heparin không phân đoạn (UFH).
| Biến số | Liều Heparin |
|---|---|
| APTT (rAPTT[aPTT bệnh/ chứng]) | Liều ban đầu: 80UI/kg bolus (5.000UI, tối đa 10.000UI), sau đó TTM 18UI/kg (1.000-1.500UI/h) |
| < 35 giây (<1,2) | 80 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 4 UI/kg/h |
| 35-45 giây (1,2-1,5) | 40 UI/kg bolus, sau đó tăng liều TTM 2 UI/kg/h |
| 46-75 giây (1,5-2,5) | Không thay đổi (*). |
| 76-90 giây (2,5-3,0) | Giảm liều truyền xuống 2 UI/kg/h |
| > 90 giây (>3,0) | Ngưng TTM 1 giờ, sau đó giảm liều TTM xuống 3 UI/kg/h |
Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa
|
Mức anti-Xa (UI/ml) |
Liều điều chỉnh | Khuyến cáo khác |
|---|---|---|
| < 0,1 | Tăng 400 UI/h | Có thể xem xét bolus 2000 UI |
| 0,1 - 0,19 | Tăng 200 UI/h | |
| 0,2 - 0,29 | Tăng 100 UI/h | |
| 0,3 - 0,7 | Không thay đổi | |
| 0,71 - 0,8 | Giảm 100 UI/h | Tạm ngừng truyền trong 30p |
| 0,81 - 1,7 | Giảm 200 UI/h | Tạm ngừng truyền trong 1h |
| > 1,7 | Giảm 300 UI/h | Tạm ngừng truyền trong 1h |
Với nhóm phụ nữ mang thai nhiễm COVID-19 dùng liều dự phòng
- Nếu cần can thiệp sản khoa: dừng chống đông trước tối thiểu 12h hoặc dùng chất trung hòa.
- Nếu tiên lượng người bệnh có thể đẻ thường hoặc can thiệp sản khoa: không dùng aspirin.
| D-Dimer | CrCl (mL/phút) | Chỉ định Aspirin | BMI ≤ 40 (kg/m2) | BMI > 40 (kg/m2) |
|---|---|---|---|---|
| ± < 7 lần ngưỡng bình thường Dùng liều dự phòng chuẩn |
≥ 30 | có thể | Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày | Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12h |
| ≤ 30 | có thể | Enoxaparin 30mg TDD hàng ngày | Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày | |
| 7-10 lần ngưỡng bình thường Dùng liều dự phòng tăng cường |
≥ 30 | có thể | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h |
| ≤ 30 | có thể | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h | Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h | |
| >10 lần hoặc đã có huyết khối được chẩn đoán hình ảnh Dùng liều điều trị |
≥ 30 | Không | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h |
| ≤ 30 | Không | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 24h | Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 42h |
Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả
- Có thể cân nhắc tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện fibrinogen > 0,5g/l và tiểu cầu > 50 g/l.
- Khuyến khích dùng liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút.
Tài liệu tham khảo
- Bộ y tế. Quyết định 3416/QĐ - BYT ngày 14/7/2021 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID – 19)
- BMJ. Treatment algorithm. Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
- COVID-19: Management in hospitalized adults. Uptodate. Topic 127429 Version 100.0
- COVID-19: Hypercoagulability. Uptodate. Topic 127926 Version 53.0
- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 2016. Hội Tim Mạch Việt Nam.
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)