Tăng đường máu ở bệnh nhân nội trú không có biến chứng cấp

Truyền insulin tĩnh mạch là biện pháp lựa chọn nhằm kiểm soát glucose máu ở người bệnh tăng glucose máu trong tình trạng nguy kịch. Dùng insulin nhanh, truyền qua bơm tiêm điện; pha insulin với dung dịch natri clorua đ ng trương để đạt nồng độ insulin 1 IU/mL.

Cần xây dựng phác đồ truyền insulin tĩnh mạch trên giấy hoặc vi tính hóa để triển khai thuận tiện.

Theo dõi glucose máu mao mạch mỗi giờ tại thời điểm bắt đầu điều trị; khi glucose máu ổn định trong phạm vi mục tiêu có thể giãn tần suất còn 2 giờ/lần. Đồng thời lưu ý các yếu tố có thể gây sai số kết quả đo glucose huyết mao mạch:

• Các máy đo glucose (G) máu mao mạch sử dụng phương pháp glucose oxidase (ví dụ One Touch): cho kết quả glucose máu tăng giả nếu BN bị thiếu oxy; cho kết quả glucose máu giảm giả nếu nồng độ acetaminophen trong máu tăng cao. Các máy đo sử dụng phương pháp glucose dehydrogenase cho kết quả chính xác hơn khi BN bị thiếu oxy, nhưng sẽ cho kết quả G máu giảm giả nếu BN đang dùng dopamin chuyền tĩnh mạch và cho kết quả G máu tăng giả nếu nồng độ acetaminophen tăng cao trong máu. Đối với BN suy thận mạn được lọc màng bụng liên tục ngoại trú: trong dịch lọc có icodextrin; chất này được chuyển hóa dần thành maltose, làm nồng độ maltose trong máu tăng cao đến 2 tuần sau lần lọc màng bụng cuối cùng. Nếu BN sử dụng máy đo G mao mạch dùng phương pháp glucose dehydrogenase, máy sẽ xác định nhầm maltose thành glucose, dẫn đến kết quả G máu tăng giả.

• Ở các Khoa Chăm sóc tích cực và phòng phẫu thuật: các thay đổi Hct, pH máu, SaO2, sốt, mất nước và tình trạng nhiễm ceton đều ảnh hưởng đáng kể đến kết quả G mao mạch.

• Trong trường hợp có suy tuần hoàn, đặc biệt khi kèm nhiễm toan hoặc sốc giảm thể tích làm thay đổi lưu lượng máu mao mạch, kết quả G có thể không phản ánh chính xác. Nếu sát trùng ngón tay không đúng cách trước khi lấy máu, kết quả G có thể cao hơn 35%; nếu không để ngón tay khô hoàn toàn, kết quả G có thể thấp hơn 25%.

• Trong tình huống nghi ngờ sai số, cần đo glucose huyết tương tĩnh mạch để đối chiếu.

Điều chỉnh tốc độ truyền insulin dựa trên kết quả glucose máu mao mạch.

Cho thêm insulin nhanh vào dịch truyền nuôi dưỡng với liều 1 IU/15 g carbohydrat. Nếu bệnh nhân ăn (qua sonde), tiêm thêm insulin nhanh dưới da trước bữa với liều 1 IU/15 g carbohydrat.

Xử trí khi có glucose máu thấp < 5,6 mmol/L (100 mg/dL):

• Ngừng truyền insulin và đo glucose máu mỗi 15 phút cho đến khi glucose máu > 6,0 mmol/L (126 mg/dL); sau đó đo mỗi giờ 1 lần.

• Khi glucose máu < 3,9 mmol/L (70 mg/dL): tiêm tĩnh mạch dung dịch glucose ưu trương, liều 12,5 – 25 g glucose.

• Sau khi glucose máu ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL): chờ 30 phút rồi bắt đầu truyền lại insulin tĩnh mạch với tốc độ bằng 50 – 75% tốc độ trước khi ngừng insulin.

Chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da nền – nhanh/phóng (basal – bolus) khi tình trạng nguy kịch đã qua và glucose máu ổn định, đồng thời bệnh nhân có thể ăn được:

• Cần tiêm insulin dưới da ít nhất 2 - 4 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch.

• Tổng liều insulin dưới da/ngày = 60 – 80% nhu cầu insulin trong 24h tính từ tổng liều insulin dùng trong 6 – 8h ngay trước đó; phân bố insulin nền và insulin nhanh theo phác đồ điều trị bệnh nhân nặng dưới đây.

Khởi trị insulin khi glucose máu ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL), lặp lại theo đánh giá glucose.

Chế độ insulin nền – nhanh (tiêm dưới da) là lựa chọn để kiểm soát glucose máu ở người bệnh tăng glucose máu kèm tình trạng nặng không nguy kịch; insulin trộn không được khuyến cáo dùng thường quy do nguy cơ hạ glucose huyết cao.

Cần có phác đồ truyền insulin tĩnh mạch trên giấy hoặc vi tính hóa để triển khai thuận tiện.

Theo dõi glucose máu: đo glucose máu (mao mạch) lúc đói buổi sáng, trước mỗi lần tiêm insulin nhanh và khi có nghi ngờ hạ glucose máu.

Insulin nền: dùng insulin tác dụng trung gian NPH hoặc insulin tác dụng kéo dài (glargine, detemir, Degludec).

Insulin nhanh (bolus): dùng insulin nhanh người hoặc insulin nhanh analog (aspart, glulisine, lispro); chế độ bolus gồm 2 thành phần:

• Insulin dinh dưỡng cho người bệnh ăn qua miệng theo từng bữa.

• Insulin hiệu chỉnh: liều phụ thuộc mức glucose máu trước khi tiêm.

Đối với BN ĐTĐ típ 1, BN ĐTĐ típ 2 điều trị insulin và/hoặc kiểm soát glucose máu kém, có tình trạng tăng glucose máu mới phát hiện:

• Nếu BN không ăn/nuôi dưỡng qua miệng:

  • Insulin nền: dùng liều insulin nền như tại nhà trước đó hoặc 0,2 – 0,3 IU/kg cân nặng; chia 2 lần/24 giờ với insulin NPH, 1-2 lần/24 giờ với insulin detemir và 1 lần/24 giờ với insulin glargine.

  • Insulin hiệu chỉnh: insulin nhanh người tiêm mỗi 6 giờ hoặc insulin nhanh analog tiêm mỗi 4 giờ; liều căn cứ mức glucose máu trước khi tiêm. Khi glucose máu < 8,3 mmol/L (150 mg/dL) thì không tiêm; nếu glucose máu trên mức này, cứ 2,8 mmol/L (50 mg/dL) trên mức này tiêm 1 – 4 đơn vị insulin nhanh tùy theo mức độ kháng insulin của BN.

  • Thêm insulin nhanh vào dịch truyền nuôi dưỡng với liều ban ban đầu 1 IU/10 g carbohydrat, sau đó điều chỉnh liều insulin.

• Nếu BN ăn/nuôi dưỡng qua miệng:

  • Insulin nền: thực hiện như trường hợp trên.

  • Insulin nhanh gồm 2 thành phần: insulin dinh dưỡng liều 0,05 – 0,1 IU/kg/bữa ăn; insulin hiệu chỉnh dùng theo cùng nguyên tắc như trường hợp trên.

Đối với BN ĐTĐ típ 2 kiểm soát glucose máu tốt bằng chế độ ăn trước đó:

• Nếu BN không ăn qua miệng: ngừng các thuốc uống hạ glucose máu; tiêm insulin hiệu chỉnh và thêm insulin nhanh vào dịch truyền nuôi dưỡng theo trường hợp như trên.

• Nếu BN ăn qua miệng:

  • Có thể tiếp tục thuốc uống hạ glucose máu, trừ sulfonylurea và ức chế SGLT2, nếu không có chống chỉ định và glucose máu ổn định.

  • Dùng insulin nền và insulin nhanh như các trường hợp nêu trên.

Nếu chưa đạt mục tiêu glucose máu, tiến hành điều chỉnh như sau:

• Xem xét và xử lý các yếu tố khác gây tăng glucose máu.

• Điều chỉnh insulin:

  • Điều chỉnh insulin nền: tăng 10 – 20% liều mỗi 1 - 2 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.

  • Thêm insulin nền (nếu chưa dùng) với liều 0,2 – 0,3 IU/kg/24 giờ; điều chỉnh 10 – 20% liều mỗi 1 - 2 ngày. Loại insulin và mũi tiêm áp dụng theo các trường hợp trên.

  • Tăng insulin nhanh: tăng 1-2 IU/lần tiêm đối với insulin dinh dưỡng và insulin hiệu chỉnh; thực hiện mỗi 1 – 2 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.

Nếu có hạ glucose máu ( < 3,9 mmol/L hay 70 mg/dL): xác định nguyên nhân và xử trí nếu có; nếu không tìm được nguyên nhân rõ ràng thì cần điều chỉnh liều insulin phù hợp.

Chuyển phác đồ điều trị tăng glucose máu khi ra viện: lựa chọn phác đồ tùy thuộc tình trạng kiểm soát glucose máu trước nhập viện dựa trên chỉ số HbA1c, các chống chỉ định với các thuốc hạ glucose và các yếu tố cá thể khác. Nếu HbA1c đạt mục tiêu, sử dụng lại phác đồ trước nhập viện. Nếu HbA1c vượt mục tiêu, cần tăng cường thuốc hạ glucose máu theo phác đồ điều trị tăng glucose máu chung cho bệnh nhân ĐTĐ.

Glucocorticoid tác dụng trung bình (hydrocortison, prednison, prednisolon, methylprenisolon) dùng 1 lần buổi sáng: bổ sung insulin nhanh với liều 0,1 IU/ngày cho mỗi 10 mg prednison (hoặc liều glucocorticoid khác tương đương). Chia liều thành 3 lần: 20% trước ăn sáng, 40% trước ăn trưa và 40% trước ăn tối.

Glucocorticoid tác dụng trung bình 2 lần/ngày (sáng, chiều) hoặc glucocorticoid tác dụng kéo dài (dexamethason): thêm insulin với liều 0,1 IU/kg/ngày, trong đó 25% cộng thêm vào insulin nền và 75% cộng thêm insulin nhanh, chia đều 3 lần trước các bữa ăn.

Mục tiêu kiểm soát glucose máu trong thời kỳ chu phẫu: 4,4 – 10,0 mmol/L (80 – 180 mg/dL).

Ngừng metformin trong ngày phẫu thuật.

Ngừng các thuốc uống hạ glucose khác vào buổi sáng ngày phẫu thuật và tiêm insulin theo nguyên tắc giảm liều: tiêm nửa liều insulin NPH hoặc 60 – 80% liều insulin tác dụng kéo dài.

Theo dõi glucose huyết ít nhất mỗi 4 – 6 giờ trong giai đoạn BN không ăn qua đường miệng; đồng thời tiêm các mũi insulin nhanh khi cần theo nguyên tắc insulin hiệu chỉnh như các phần nêu trên.