GIỚI THIỆU
Nhược cơ là bệnh lý trong đó cơ thể người bệnh tạo kháng thể chống thụ thể acetylcholine ở màng sau xi náp tại tiếp hợp thần kinh–cơ. Hậu quả là sự vận động của cơ vân bị suy giảm dần theo thời gian, đặc biệt ở nhóm cơ hô hấp, dẫn đến suy hô hấp nặng và thường cần thở máy. Đặc điểm quan trọng là tình trạng yếu cơ có tính chất tái phát nếu không loại bỏ được căn nguyên.
NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân thường gặp là u tuyến ức hoặc phì đại tuyến ức ở người trưởng thành.
- Tuyến ức có thể nằm sau xương ức hoặc ở vị trí lạc chỗ; một số trường hợp không tìm thấy u tuyến ức.
- Các nguyên nhân khác đôi khi không phát hiện được.
-
Những yếu tố làm nhược cơ nặng lên thường gồm:
- Đợt nhiễm khuẩn hô hấp.
- Sau phẫu thuật.
- Dùng thuốc không đủ liều, bỏ thuốc hoặc quá liều thuốc.
- Một số thuốc có thể làm tăng mức độ yếu cơ như: aminoglycosides, erythromycin, azithromycin, chẹn beta, procainamide, quinidine, magnesium...
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng
- Yếu cơ mí mắt có thể gây sụp mi và nhìn đôi.
- Cơ hàm yếu khi nhai kéo dài (biểu hiện mệt khi nhai).
- Yếu cơ hầu họng dẫn đến nói khó, nuốt khó và làm tăng nguy cơ gây sặc.
- Các cơ nâng và cơ gập cổ thường bị ảnh hưởng, hình thành “hội chứng đầu gục xuống”.
- Yếu các cơ ở chi, đặc biệt nổi bật ở các gốc chi.
- Yếu các cơ hô hấp là triệu chứng nặng nhất trong nhược cơ nặng. Khi yếu cơ hô hấp tiến triển đến suy hô hấp đe dọa tính mạng sẽ được gọi là cơn nhược cơ nặng.
Cận lâm sàng
Thử nghiệm tại giường: neostigmin (prostigmin)
- Tiêm neostigmin tĩnh mạch chậm với liều 1 mg kèm atropin 0,5 mg tĩnh mạch.
- Sau tiêm 5-10 phút, các cơ bị yếu có thể hồi phục nhanh chóng.
Các xét nghiệm huyết thanh
- Kháng thể kháng thụ thể acetylcholin: dương tính khoảng 80-100% người bệnh. Nồng độ kháng thể không tương quan với mức độ nặng của bệnh.
- Ngoài ra có thể ghi nhận các loại kháng thể khác: kháng thể kháng cơ vân 30-80%, kháng thể kháng titin 50-95%.
Sinh lý điện cơ
- Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp đi lặp lại: biên độ đáp ứng giảm dần trong 4-5 kích thích đầu tiên (suy giảm đáp ứng). Kết quả được xem là (+) khi biên độ giảm trên 10%.
- Điện cơ đồ các sợi đơn lẻ: có độ nhậy cao; dương tính chiếm trên 95%.
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ lồng ngực giúp xác định hình thái tuyến ức và mối tương quan của tuyến ức với các cơ quan khác trong trung thất. Tuy nhiên, đôi khi vẫn không phát hiện được.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
- Người bệnh có tình trạng yếu cơ từng lúc; mức độ yếu tăng lên khi vận động và hồi phục khi nghỉ.
- Thường có sụp mi, có thể kèm nhìn đôi; cũng có thể gặp nuốt khó và nói khó.
- Yếu cơ hô hấp biểu hiện bằng thở nhanh, thở nông và tím môi, tím đầu chi.
- Thực hiện các nghiệm pháp gắng sức cho thấy cơ yếu đi rõ rệt.
Cận lâm sàng
- Thử nghiệm prostigmin: (+).
- Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp đi lặp lại: (+).
- Khí máu động mạch: giảm PaO2, tăng PaCO2 do giảm thông khí phế nang.
- Xquang phổi: có thể thấy hình ảnh viêm phổi do sặc hoặc xẹp phổi.
- Cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ lồng ngực: có thể tìm thấy u tuyến ức.
Dấu hiệu nặng
- Khó nuốt, nuốt sặc.
- Liệt cơ hô hấp gây suy hô hấp: thở nhanh hoặc chậm, thở nông; giảm SpO2, PaO2, và tăng PaCO2.
Chẩn đoán nguyên nhân
-
Do u hoặc phì đại tuyến ức ở người trưởng thành:
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ để xác định.
- Đồng vị phóng xạ: sử dụng khi nghi ngờ tuyến ức lạc chỗ.
- Tuy nhiên, đôi khi không rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán phân biệt
Nhược cơ mắt
- Bệnh lý mắt của tuyến giáp; hội chứng Kearns-Sayre.
- Bệnh lý thần kinh sọ vận động và tổn thương vùng thân não.
Nhược cơ toàn thân
- Mệt mỏi toàn thân: biểu hiện cảm giác mệt mỏi quá mức, không phải là triệu chứng duy nhất.
- Xơ cứng cột bên teo cơ (Amyotrophic lateral sclerosis - ALS): diễn tiến tiến triển giống nhược cơ. Ghi nhận tăng phản xạ và dấu Babinski, kèm teo cơ và co cứng khu trú.
- Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton (LEMS): tổn thương khớp nối thần kinh–cơ thường liên quan với bệnh ác tính. Điện cơ cho thấy biên độ hoạt động của cơ tăng khi kích thích liên tục (đáp ứng gia tăng).
- Ngộ độc botulism (ngộ độc thịt): do ăn thức ăn bị nhiễm Clostridium botulinum. Biểu hiện có triệu chứng ở hành tủy và cơ mắt. Khoảng 50% người bệnh có giãn đồng tử. Bệnh tiến triển nhanh. Điện cơ có hiện tượng tăng biên độ hoạt động của cơ khi kích thích liên tục (đáp ứng gia tăng) tương tự trong LEMS.
- Nhược cơ do penicillamine: penicillamine kích thích cơ thể tạo kháng thể chống thụ thể acetylcholin. Thông thường tự hết trong vòng 3 - 12 tháng sau ngừng thuốc.
- Viêm đa rễ và dây thần kinh: đặc điểm liệt có tính chất đối xứng, kèm kém theo tê bì. Trong hội chứng Guillain–Barré (Dịch não tủy): protein tăng > 0,5 g/l; tế bào < 10 tế bào/mm3. Điện cơ có thể ghi nhận tổn thương myelin hoặc sợi trục hoặc cả hai.
- Bại liệt: liệt không đối xứng; không kèm rối loạn cảm giác.
- Rắn cạp nia cắn: biểu hiện liệt vận động, thường kèm giãn đồng tử.
- Hạ kali máu: khi nồng độ Kali máu giảm < 3 mEq/l. Hoặc liệt cơ có tính chất chu kỳ (bệnh Westphal), hoặc có thể gặp kèm cường giáp.
- Đái ra porphyrin: xét nghiệm nước tiểu có porphobilinogen.
- Viêm tuỷ lan lên: tổn thương tủy theo kiểu khoanh (mất vận động và cảm giác).
Chẩn đoán mức độ
Theo Osserman và Genkin, phân mức độ ở người lớn như sau:
- Nhược các cơ mắt đơn thuần: chỉ có các cơ nhãn cầu bị yếu cơ.
- Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ: ngoài nhược cơ mắt, dần dần xuất hiện các triệu chứng nhược cơ toàn thân; chưa có biểu hiện nhược cơ hô hấp.
- Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình: nặng hơn so với mức độ nhẹ. Có triệu chứng kiểu hành cầu não (khó nuốt, nuốt nghẹn, nói ngọng…). Có thể kèm yếu nhẹ các cơ hô hấp.
- Nhược cơ nặng cấp tính: có liệt cơ hô hấp. Thường kèm u tuyến ức. Tỉ lệ tử vong cao.
- Nhược cơ nặng giai đoạn muộn: tiến triển kéo dài trên 2 năm sau các nhược cơ mắt hoặc nhược cơ toàn thân. Thường kèm u tuyến ức. Đáp ứng với điều trị rất kém.
XỬ TRÍ
Nguyên tắc xử trí
- Đảm bảo duy trì các chức năng sống.
- Thực hiện các biện pháp nhằm cải thiện tình trạng yếu cơ của người bệnh.
- Loại bỏ nguyên nhân làm tình trạng yếu cơ nặng thêm ở người bệnh nhược cơ.
- Phẫu thuật loại bỏ tuyến ức ở người bệnh có u tuyến ức.
Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
- Nâng cao đầu giường 30o - 45o.
- Thở oxy qua kính hoặc qua mặt nạ. Khi có liệt cơ hô hấp: tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua ống nội khí quản.
- Đặt ống thông dạ dày và nuôi ăn qua ống thông khi có rối loạn nuốt.
- Glucocorticoid: methylprednisolone 80 mg/ngày, chia 2 lần.
Xử trí tại bệnh viện
Sơ đồ tiếp cận xử trí nhược cơ nặng
Các xử trí hỗ trợ
- Hô hấp: liệt cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp cần được hỗ trợ thở máy. Nhược cơ nặng có biểu hiện mất khả năng ho, thở yếu, không nâng được khuỷu tay hoặc đầu, mất khả năng đứng. Cần nhập Khoa hồi sức để theo dõi sát; đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập với Vt cao ( 10- 12ml/kg) kết hợp PEEP 5 cmH2O nhằm tránh xẹp phổi.
- Tuần hoàn: theo dõi liên tục mạch, điện tim và huyết áp để phát hiện kịp thời và xử trí rối loạn nhịp, đặc biệt là nhịp chậm và rối loạn huyết áp nếu có.
- Dự phòng biến chứng tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu: thực hiện vận động trị liệu và dùng thuốc heparin thường hoặc trọng lượng phân tử thấp.
- Dự phòng loét dạ dày và đường tiêu hóa: giảm tiết dịch dạ dày (thuốc kháng thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton), đồng thời ăn qua ống thông sớm.
- Điều chỉnh rối loạn: bù nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Đảm bảo đủ chế độ dinh dưỡng: 40 Kcalo/kg/ngày và các khoáng chất.
Thuốc kháng men cholinesterase
Chức năng của nhóm thuốc này là ức chế men cholinesterase, từ đó duy trì nồng độ acetylcholine ở xi náp nhằm bảo đảm khả năng co cơ.
- Các thuốc đường uống:
- Tác dụng chậm và kéo dài nên được dùng trong điều trị dự phòng: Pyridostigmin (Mestinon), liều 60mg/lần, ngày 4 - 6 lần. Thuốc có tác dụng nhanh (15-30 phút sau uống) và kéo dài 3 - 4 giờ. Ambenoiumchlorid (Mytelase), liều 5 – 25 mg/lần, ngày 3-4 lần; tác dụng kéo dài hơn pyridostigmin, đồng thời khó điều chỉnh liều lượng hơn.
- Tác dụng phụ: có hội chứng muscarin như đau bụng, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, co thắt phế quản, nhịp chậm…
- Quá liều thuốc: (thường với liều > 120mg/3h/lần) làm tình trạng yếu cơ nặng lên, gây khó phân biệt với tình trạng nặng lên do diễn tiến của nhược cơ.
- Tác dụng nhanh nên dùng trong cấp cứu cơn nhược cơ cấp.
- Liều: neotigmin 0,5 mg/ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm.
- Nên phối hợp atropin tiêm bắp trước khi tiêm neostigmin để dự phòng tác dụng tăng tiết của neostigmin hoặc dùng ngay trước các bữa ăn.
Thuốc ức chế miễn dịch
Hiệu quả chậm, nhưng kéo dài.
- Glucocorticoid: Thuốc tiêm tĩnh mạch: methylprednisolone 40mg/ống ngày 2 ống chia 2 lần. Thuốc uống prednisolon: 5mg/ngày, tăng dần 5mg/3 ngày, duy trì 60mg/ngày hoặc 120mg cách ngày.
- Azathioprine (Imuran): liều khởi đầu 0,5 mg/kg/ngày; liều duy trì: tăng dần 0,5mg/kg/ngày sau mỗi 2 tuần để đạt 2,2 mg/kg/ngày. Chống chỉ định: phụ nữ có thai và cho con bú.
- Cyclosporine: thường được dùng phối hợp với các glucocorticoid: khởi đầu 3mg/kg/ngày chia 2 lần; liều duy trì: tăng liều sau vài tuần, liều 6 mg/kg/ngày chia 2 lần. Chống chỉ định: tăng huyết áp, suy thận mãn, phụ nữ có thai.
Truyền globulin miễn dịch
- Tác dụng nhanh nhưng chỉ tạm thời. Thường dùng trong đợt cấp. Cải thiện lâm sàng gặp 50% - 90% người bệnh, tuy nhiên mức độ đáp ứng khác nhau.
- Cơ chế tác dụng: sự bám vào vị trí đặc trưng trên kháng nguyên, làm giảm sự điều hòa sản sinh ra kháng thể, làm thay đổi chức năng tế bào lympho T.
- Liều dùng: tổng liều 2 g/kg trong 2 - 5 ngày.
- Tác dụng phụ: đau đầu, buồn nôn, có khi có triệu chứng giống cúm.
Lọc huyết tương
Loại bỏ bớt tự kháng thể; tình trạng bệnh nhân cải thiện nhanh chóng sau mỗi lần lọc, thông thường sau lọc 3-5 lần có thể bỏ được máy thở.
- Thay huyết tương: (xin xem quy trình kỹ thuật thay huyết tương).
- Lọc kép (double filter): (xin xem quy trình kỹ thuật lọc kép).
- Lọc hấp phụ (hemoadsorption): (xin xem quy trình kỹ thuật lọc hấp phụ).
Điều trị ngoại khoa
- Khi bệnh nhân có u tuyến ức: phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức nhằm mục đích làm giảm tạo ra các kháng thể tự miễn kháng thụ thể acetylcholin.
Theo dõi
- Theo dõi sát tình trạng hô hấp, mạch, nhịp tim, huyết áp.
- Theo dõi SaO2, PaO2, PaCO2 máu động mạch.
- Đánh giá tình trạng cơ lực tứ chi và rối loạn nuốt hàng ngày.
- Đo thể tích khí lưu thông (Vt) và áp lực âm hít vào tối đa (NIP) hàng ngày.
TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH
Tiên lượng
- Không có yếu tố nào có thể dự đoán người bệnh chỉ biểu hiện ở mắt sẽ tiến triển thành nhược cơ toàn thân.
- Tình trạng yếu cơ ngày càng tiến triển nặng hơn, có những đợt yếu cơ cấp.
Biến chứng
- Viêm phổi do yếu cơ hầu họng.
- Xẹp phổi.
- Teo cơ.
- Giảm khả năng lao động.
Phòng bệnh
- Dùng thuốc đủ liều và khám kiểm tra định kỳ để điều chỉnh liều thuốc.
- Tránh nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp.
- Tránh sử dụng các thuốc làm tăng tình trạng yếu cơ.
- Phẫu thuật tuyến ức khi phát hiện có u tuyến ức.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực. Bộ Y Tế. 2015