Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng dòng máu liên quan đến Catheter

Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cvc, cần duy trì mức độ nghi ngờ lâm sàng cao, bởi vì viêm tại chỗ đặt catheter và/hoặc biểu hiện chảy mủ từ vị trí này thường không hiện diện trong nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter. Hiện tượng thuyên tắc ở xa vị trí đặt catheter (ví dụ, thuyên tắc phổi do nhiễm trùng) gợi ý mạnh nhiễm trùng liên quan đến catheter, mặc dù tình trạng này không phải lúc nào cũng gặp. Trên thực hành, bác sĩ lâm sàng thường đối mặt với một bệnh nhân nặng sốt mà không xác định được nguồn gốc rõ ràng và đã có cvc tại thời điểm đánh giá.

Việc phân định cvc có phải là nguồn gây sốt mới hay không là thách thức trong chẩn đoán và xử trí. Một chiến lược thận trọng là loại bỏ tất cả các catheter và thay thế bằng catheter mới ở vị trí khác ngay khi xuất hiện sốt, có thể có lợi cho một số bệnh nhân, song chiến lược này cũng dẫn đến việc rút bỏ nhiều cvc không bị nhiễm trùng, làm bệnh nhân gặp rủi ro do thay đổi đường truyền không cần thiết. Cách tiếp cận được cân nhắc hợp lý là tiến hành lấy mẫu cấy máu trước khi dùng bất kỳ kháng sinh nào; sau đó rút catheter ngay lập tức nếu có bằng chứng nhiễm trùng rõ ràng tại vị trí đặt catheter (đặc biệt khi catheter không có đường hầm) hoặc khi bệnh nhân ở tình trạng sốc nhiễm trùng. Nếu đánh giá toàn diện không phát hiện được nguồn nhiễm trùng khác và bệnh nhân ổn định, có thể duy trì catheter tại chỗ, theo dõi kết quả cấy máu và khởi động kháng sinh theo kinh nghiệm theo quyết định của bác sĩ lâm sàng. Trường hợp kết quả nuôi cấy dương tính, có thể rút catheter và đặt catheter mới ở vị trí khác nếu vẫn còn chỉ định.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của cấy máu không hoàn hảo. Chẳng hạn, độ nhạy của cấy máu phát hiện nhiễm khuẩn huyết tăng lên theo số lần mẫu cấy được lấy. Nhiều chiến lược đã được nghiên cứu nhằm cải thiện chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter. Hiện nay, hai phương pháp được xem là có tính thực hành cao để áp dụng rộng rãi. Phương pháp thứ nhất tận dụng lợi thế của hệ thống theo dõi cấy máu liên tục, được sử dụng phổ biến trong hầu hết phòng xét nghiệm vi sinh hiện đại. Blot và cộng sự ghi nhận rằng, trong nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter, mẫu cấy máu lấy từ catheter sẽ chuyển dương tính với sự phát triển (mọc vi khuẩn) nhanh hơn so với hai mẫu lấy từ tĩnh mạch ngoại vi. Nếu mẫu cấy từ catheter cho kết quả dương tính với sự phát triển sớm hơn ít nhất 2 giờ so với mẫu cấy ngoại vi thu được tại cùng thời điểm, điều này gợi ý mạnh rằng cvc là nguồn gốc của nhiễm khuẩn huyết. Phương pháp thực hành phổ biến khác là nuôi cấy các đoạn catheter sau khi đã loại bỏ. Nhiều kỹ thuật đã được nghiên cứu, nhưng kỹ thuật bán định lượng trên khoanh giấy theo mô tả của Maki và cộng sự vẫn là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất. Việc ghi nhận hiện tượng catheter có sự trú đóng đáng kể với cùng một vi sinh vật phân lập được từ cấy máu cung cấp bằng chứng mạnh rằng catheter chính là nguồn nhiễm trùng. Cách tiếp cận đối với nghi ngờ nhiễm trùng dòng máu liên quan đến catheter trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (icu) được trình bày trong sơ đồ dưới đây.

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán

Các chiến lược quản lý theo tác nhân gây bệnh cụ thể được trình bày trong bảng dưới đây.

Quản lý nhiễm trùng dòng máu bởi các mầm bệnh thường gặp
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Dùng beta-lactam đường tiêm (oxacillin hoặc nafcillin) khi chủng phân lập còn nhạy
Chỉ sử dụng vancomycin đối với MRSA (tụ cầu vàng kháng Methicillin)
Linezolid và daptomycin là các lựa chọn thay thế có thể chấp nhận trong trường hợp MRSA khi không thể dung nạp vancomycin
Khuyến cáo siêu âm tim qua thực quản (TEE) nếu có thể để đánh giá viêm nội tâm mạc
Loại bỏ catheter
Nếu TEE loại trừ viêm nội tâm mạc, cấy máu âm tính trong vòng 72 giờ sau khi điều trị, không đặt vật liệu nhân tạo và catheter đã được rút: điều trị 14 ngày; nếu không đáp ứng các tiêu chí trên thì điều trị ít nhất ≥4 tuần
Điều trị các nhiễm trùng phức tạp (viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết kéo dài) trong 4–6 tuần (6–8 tuần đối với viêm tủy xương)
Tụ cầu không sinh Coagulase (Coagulase-negative Staphylococci)
Nếu rút catheter: dùng vancomycin trong 5-7 ngày sau khi rút
Nếu bắt buộc phải giữ lại catheter: dùng vancomycin trong 10-14 ngày, cân nhắc liệu pháp khóa kháng sinh (antibioc lock) và thực hiện cấy máu nhắc lại nếu có dấu hiệu/triệu chứng tái phát
Cầu khuẩn ruột (Enterococci)
Ampicillin cho các chủng phân lập còn nhạy cảm
Vancomycin cho các chủng phân lập kháng ampicillin nhưng nhạy với vancomycin
Linezolid hoặc daptomycin cho các chủng phân lập kháng vancomycin và kháng ampicillin
Cân nhắc điều trị phối hợp gentamicin liều 1 mg/kg IV mỗi 8 giờ
Rút bỏ catheter nếu có thể
Điều trị kháng sinh toàn thân trong 7-14 ngày đối với nhiễm trùng không biến chứng
Trực khuẩn Gram âm (Gram-negative bacilli)
Điều trị theo kinh nghiệm nên bao gồm các thuốc có hoạt tính chống lại Pseudomonas aeruginosa
Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả độ nhạy với kháng sinh
Rút bỏ catheter, đặc biệt trong nhiễm Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas spp.
Nếu rút catheter: điều trị bằng kháng sinh toàn thân trong 10–14 ngày; nếu phải giữ lại catheter: xem xét liệu pháp khóa kháng sinh (antibiotic lock)
Các chủng nấm Candida (Candida species)
Ưu tiên dùng thuốc kháng nấm nhóm echinocandin cho liệu pháp theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nặng; liposomal amphotericin B là một lựa chọn thay thế
Độ nhạy với thuốc kháng nấm có thể được suy ra từ việc xác định chủng loại
Cấy máu lặp lại cho đến khi âm tính
Rút bỏ catheter
Thăm khám mắt khi nhỏ thuốc giãn đồng tử trong điều trị để loại trừ viêm nội nhãn
Điều trị trong 14 ngày sau lần nuôi cấy âm tính đầu tiên đối với nhiễm trùng không biến chứng

Cần thận trọng đặc biệt đối với nhiễm các loài Candida (được thảo luận trong Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU ) và Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), do các tác nhân này có khả năng hình thành các ổ nhiễm trùng di chuyển sang các cơ quan khác. Nhiễm khuẩn huyết do S. aureus liên quan đến catheter cần được thăm khám và đánh giá kỹ lưỡng các vị trí có khả năng di chuyển nhiễm trùng. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc cao đã được ghi nhận trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do S. aureus liên quan đến catheter, vì vậy siêu âm tim qua thực quản nên được xem xét nếu không có chống chỉ định.

Quyết định rút bỏ catheter đường hầm hoặc cổng được cấy dưới da (implanted port) trong nhiễm khuẩn huyết khó kiểm soát phải dựa trên cân nhắc chi phí và rủi ro, đồng thời thực tế nhiều trường hợp có các lựa chọn hạn chế để tiếp cận mạch máu (thiết lập đường truyền). Về nguyên tắc, các thiết bị này nên được loại bỏ khi có nhiễm trùng mô mềm của đường hầm hoặc vị trí chứa cổng (port revervoir), khi có biến chứng toàn thân (như sốc nhiễm trùng, bệnh huyết khối tắc mạch do nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương hoặc các ổ nhiễm trùng di chuyển khác), khi tác nhân là tụ cầu vàng (S. aureus) hoặc nấm Candida spp., và khi nhiễm khuẩn huyết kéo dài không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Nếu việc giải cứu catheter được xem là cần thiết, có bằng chứng cho thấy sử dụng liệu pháp khóa (high-concentration antibiotic lock therapy) nồng độ cao có thể cải thiện tỷ lệ thành công: sử dụng kháng sinh nồng độ cao kết hợp heparin và nước muối sinh lý để khóa lại catheter khi không được sử dụng trong 48-72 giờ, sau đó tháo bỏ dịch khóa nếu catheter tiếp tục được sử dụng. Hội chẩn với chuyên gia bệnh truyền nhiễm được khuyến cáo đối với các trường hợp phức tạp.

Đặc điểm	Tác nhân thường gặp	Kháng sinh ưu tiên
Nhiễm khuẩn huyết catheter	Staphylococcus careus, Enterococcus faecalis, E.coli, Klebsiella species	imipenem (0,5g q6h) / meropenem (1g q8h) + vancomycin (20mg/kg q12h)
Bệnh nhân có cơ địa đặc biệt (dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, dùng kháng sinh phổ rộng dài ngày, ung thư máu, ghép tủy, ghép tạng, đặt catheter tĩnh mạch đùi, nhiễm Candica vị trí khác)	Candida spp	imipenem (0,5g q6h) / meropenem (1g q8h) + vancomycin (20mg/kg q12h) + fluconazole (*) (ngày đầu tiên 800mg, sau đó 400mg q24h) / amphortericin B liposoma (**) (3 – 5mg/kg)