GIỚI THIỆU
Nhồi máu não (NMN) cấp tính là một thể của đột quỵ não, được định nghĩa bởi sự gián đoạn đột ngột dòng máu lưu thông đến một vùng của não, gây tổn thương nhu mô não và kéo theo mất chức năng thần kinh tương ứng.
Theo báo cáo thống kê năm 2020 tại Hàn quốc, 29,7% tổng số người bệnh nhồi máu não nhập viện trong 24 giờ đầu được ghi nhận là đột quỵ nhẹ và 7,4% người bệnh trong nhóm đó có kèm rung nhĩ.
Như vậy, ít nhất hơn một phần ba số người bệnh nhồi máu não tại Hàn quốc có mức độ nhẹ; đồng thời, những trường hợp có thiếu máu não thoảng qua trước đó mang nguy cơ cao tiến triển hoặc tái phát đột quỵ sớm.
NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân nhồi máu não có thể được phân chia thành các nhóm sau:
- Xơ vữa động mạch lớn
- Huyết khối xuất phát từ tim
- Tắc mạch nhỏ
- Căn nguyên khác
- Căn nguyên chưa xác định
ĐỘT QUỴ DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LỚN
Đại cương
- Xơ vữa động mạch lớn—bao gồm xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ và xơ vữa/hẹp động mạch nội sọ—là một trong các nguyên nhân chủ yếu của nhồi máu não và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. Xơ vữa động mạch cảnh chiếm khoảng 10-15% trong toàn bộ các trường hợp. Xơ vữa động mạch nội sọ (hoặc bệnh động mạch nội sọ do xơ vữa) là tình trạng đặc trưng bởi sự hình thành, tiến triển và gây biến chứng của các mảng xơ vữa tại các nhánh động mạch lớn nội sọ. Xơ vữa động mạch nội sọ có thể là nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não ở người gốc Á và cũng gặp thường xuyên ở người Hispanic và người gốc Phi.
- Người bệnh có hẹp động mạch nội sọ kèm triệu chứng đối mặt với nguy cơ tái phát nhồi máu não rất cao, kể cả khi đã được điều trị nội khoa tích cực.
- Động mạch nội sọ có các đặc điểm giải phẫu riêng, dẫn đến quá trình xơ vữa động mạch nội sọ tạo ra những tác động khác biệt, đặc biệt là các ảnh hưởng lên huyết động. Mức độ hẹp được xem là một yếu tố dự đoán nguy cơ tái phát đột quỵ trong vùng cấp máu của động mạch đó; tỷ lệ tái phát trong 1 năm có thể đạt 18% ở người bệnh hẹp ≥ 70%.
Cơ chế đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn
Thuyên tắc từ động mạch tới động mạch
- Đây là cơ chế chiếm ưu thế gây đột quỵ ở người bệnh hẹp động mạch ngoài sọ, đồng thời cũng là một trong những cơ chế chính ở người bệnh hẹp động mạch trong sọ.
- Một số đặc điểm của mảng xơ vữa không ổn định có thể là nguồn gốc của thuyên tắc.
- Mảng xơ bị ăn mòn hoặc có vết loét thường gặp hơn ở người bệnh xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng so với nhóm hẹp không triệu chứng.
- Chảy máu trong mảng xơ vữa cũng là đặc điểm góp phần làm mảng xơ vữa mất ổn định.
Tắc mạch do huyết khối tại chỗ
- Tại vị trí có tổn thương xơ vữa, nếu hình thành quá nhiều huyết khối có thể dẫn đến tắc hoàn toàn lòng động mạch.
Tắc động mạch nhánh
- Các mảng xơ vữa tại hệ động mạch nội sọ có thể gây tắc lỗ xuất phát của các động mạch nhánh, từ đó tạo nhồi máu não ở vùng dưới vỏ. Các quá trình bệnh lý gây tắc các động mạch nhánh gồm: vi bóc tách, chảy máu trong mảng xơ vữa và các vật liệu giàu tiểu cầu - fibrin.
- Tắc động mạch nhánh là một cơ chế quan trọng của bệnh động mạch lớn nội sọ. Cơ chế này thường được quan sát thấy ở nhồi máu tuần hoàn sau hơn là tuần hoàn trước và là cơ chế chính của nhồi máu thân não.
Giảm tưới máu
- Khi tình trạng xơ vữa động mạch tiến triển, mảng xơ sẽ phát triển vào lòng mạch làm lòng mạch dần bị hẹp và gây giảm tưới máu ở vùng xa so với vị trí hẹp.
- Mặc dù giảm tưới máu là một cơ chế đột quỵ quan trọng, trên thực tế hiếm gặp đột quỵ đơn thuần chỉ do cơ chế này; thông thường giảm tưới máu đóng vai trò phối hợp (cộng thêm) với các cơ chế khác trong sinh bệnh học đột quỵ.
Chẩn đoán
Siêu âm Doppler động mạch cảnh
- Hình ảnh siêu âm 2 chiều về lòng động mạch và thành mạch giúp đánh giá mức độ hẹp cũng như đặc tính của mảng xơ vữa.
- Khảo sát Doppler có thể phát hiện các rối loạn huyết động tại vị trí hẹp động mạch, bao gồm sự gia tăng tốc độ dòng chảy và thay đổi phổ dòng chảy.
Siêu âm Doppler xuyên sọ
- Doppler xuyên sọ có thể khảo sát đoạn xa động mạch cảnh trong, đoạn gần động mạch não giữa và động mạch não trước ở khoảng 80% người bệnh đột quỵ. Các cửa sổ khác qua lỗ chẩm và ổ mắt có thể cho phép khảo sát động mạch thân nền và động mạch mắt.
- Doppler xuyên sọ đánh giá mức độ hẹp động mạch nội sọ dựa trên thông số chính là tốc độ dòng chảy: khi động mạch bị hẹp lại, tốc độ dòng chảy có xu hướng tăng dần; khi hẹp quá nặng, tốc độ dòng chảy sẽ giảm.
CTA – Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính
- Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch máu có độ phân giải tương đối tốt; mức độ hẹp có thể được đo trực tiếp trên hình ảnh tái tạo hoặc hình nguồn.
- Hạn chế của cắt lớp vi tính mạch máu là khó hiển thị rõ đoạn động mạch cảnh vùng xương đá và xoang hang do nhiễu từ các cấu trúc xương xung quanh.
MRChụp mạch máu bằng cộng hưởng từ
- Kỹ thuật chụp mạch máu TOF thường được áp dụng chủ yếu cho các động mạch nội sọ; trong khi đó, cộng hưởng từ mạch máu có thuốc tương phản khảo sát tốt hệ động mạch ngoài sọ và đồng thời bổ sung thêm thông tin cho TOF ở các động mạch trong sọ.
DSA – Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền
- DSA là tiêu chuẩn vàng trong khảo sát hình ảnh lòng mạch của hệ thống mạch máu trong và ngoài sọ.
Ưu thế chính của DSA
- Độ phân giải không gian cao và khả năng phản ánh bản chất động học của hình ảnh xoá nền tương đương với hình ảnh tĩnh trên CTA và MRA truyền thống. Hình ảnh động học của DSA cho phép nhận diện các chi tiết về tuần hoàn bàng hệ, những chi tiết này không thể thấy rõ trên hình ảnh CTA tĩnh và thường không quan sát được trên MRA TOF.
- Có thể chọn lọc để khảo sát một động mạch cụ thể, giúp hiển thị chính xác hơn vị trí tổn thương/tắc, thường ở xa hơn so với vị trí ghi nhận trên CTA tĩnh do ứ trệ dòng chảy ở các động mạch đã bị tắc đầu tận.
- DSA được ứng dụng trong đột quỵ khi cần can thiệp nội mạch hoặc khi nghi ngờ bất thường mạch máu khác chưa được làm rõ bằng các kỹ thuật không xâm lấn.
VW cộng hưởng từ thành mạch (Vessel-Wall MR Imaging)
- Các bệnh lý thành mạch cần xem xét chỉ định cộng hưởng từ thành mạch gồm: xơ vữa động mạch, viêm mạch, lóc tách động mạch, bệnh Moyamoya, và phình động mạch não.
Điều trị dự phòng tái phát đột quỵ ở người bệnh xơ vữa hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
Ở người bệnh xơ vữa hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, chiến lược dự phòng tái phát đột quỵ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị tái thông mạch cảnh.
- Điều trị nội khoa:
- Thuốc kháng kết tập tiểu cầu.
- Statin và các thuốc hạ cholesterol khác.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
- Điều trị tái thông mạch cảnh:
- Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh.
- Can thiệp đặt stent động mạch cảnh.
Can thiệp tái thông mạch cảnh
| Tóm tắt xử trí theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ |
|---|
| Ở người bệnh bị cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ không khuyết tật trong vòng 6 tháng qua kèm hẹp động mạch cảnh trong nặng (70%-99%) cùng bên, cần xem xét phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) để phòng ngừa nguy cơ đột quỵ tái phát. Có thể cân nhắc thực hiện kỹ thuật này ở người bệnh có cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ gần đây với hẹp động mạch cảnh trong mức độ trung bình (50-69%), tùy các yếu tố nguy cơ khác của người bệnh như tuổi, giới, và bệnh kèm theo. |
| Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng ≥ 70% trên các khảo sát không xâm lấn hoăc >50% trên DSA, với nguy cơ biến chứng can thiệp nội mạch trung bình hoặc thấp, CAS được coi là lựa chọn thay thế cho CEA để phòng ngừa đột quỵ tái phát, đặc biệt là ở các người bệnh có bệnh lý tim mạch quan trọng kèm theo tiềm ẩn nguy cơ biến cố tim mạch khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. |
| Ở người bệnh tuổi ≥ 70 có chỉ định tái thông động mạch cảnh trong, ưu tiên lựa chọn CEA hơn CAS là hợp lý để giảm tỉ lệ đột quỵ quanh thủ thuật. CEA cũng được ưu tiên chọn hơn CAS khi có chỉ định thực hiện trong vòng 1 tuần kể từ khi bị đột quỵ, cũng để giảm tỉ lệ đột quỵ quanh thủ thuật. |
| CEA hoặc CAS khi có chỉ định cần được thực hiện sớm trong vòng 2 tuần kể từ khi xảy ra biến cố mạch máu não, nhằm tăng cơ hội phòng tránh đột quỵ. |
Điều trị nội khoa tích cực: kháng tiểu cầu
- Ở người bệnh nhồi máu não do xơ vữa động mạch lớn nội sọ cũng như các người bệnh nhồi máu não không do căn nguyên tim nói chung, thuốc kháng huyết khối dự phòng tái phát đột quỵ được ưu tiên chỉ định là thuốc kháng kết tập tiểu cầu; không nên sử dụng thuốc kháng đông.
- Thuốc kháng kết tập tiểu cầu có thể sử dụng là aspirin 50-325 mg mỗi ngày, clopidogrel 75 mg, cilostazol 100mg, hoặc phối hợp aspirin 25mg và dipyridamole 200mg giải phóng kéo dài.
- Có thể dùng thuốc kháng tiểu cầu kép kết hợp aspirin và clopidogrel cho các người bệnh mới bị đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 5) hoặc cơn thoáng thiếu máu não nguy cơ cao (ABCD2 ≥ 4), lưu ý thời điểm khởi đầu dùng thuốc phải càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 24 giờ và tối đa là 7 ngày từ khi khởi phát; tiếp tục dùng đến 21 hoặc tối đa là 90 ngày, sau đó chuyển sang đơn trị liệu.
- Ticargrelor kết hợp với aspirin cũng có thể được xem xét sử dụng cho các người bệnh đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 5) hoặc cơn thoáng thiếu máu não nguy cơ cao (ABCD2 ≥ 6) hoặc hẹp có triệu chứng ≥ 30% động mạch cảnh trong hoặc ngoài sọ; khởi đầu trong vòng 24 giờ và duy trì không quá 30 ngày để phòng ngừa tái phát đột quỵ.
Điều trị nội khoa tích cực: Tăng huyết áp
- Ở các người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não có tăng huyết áp, cần điều trị với huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu.
Điều trị nội khoa tích cực: Rối loạn lipid máu
| Nhóm người bệnh nguy cơ rất cao mắc các biến cố tim mạch do xơ vữa trong tương lai theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ |
|---|
| Nguy cơ rất cao bao gồm tiền sử nhiều biến cố bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) quan trọng hoặc một biến cố bệnh tim mạch do xơ vữa quan trọng kèm tình trạng nhiều yếu tố nguy cơ cao |
| Các biến cố bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) quan trọng |
| Tiền sử nhồi máu não |
| Hội chứng vành cấp gần đây (trong vòng 12 tháng) |
| Tiền sử nhồi máu cơ tim (ngoài hội chứng vành cấp nêu trên) |
| Bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng |
| Các yếu tố nguy cơ cao |
| Tuổi ≥ 65 |
| Tăng cholesterol máu có tính gia đình dị hợp tử |
| Đái tháo đường |
| Tăng huyết áp |
| Bệnh thận mạn (eGFR 15-59 mL/phút/1,73 m2) |
| Hiện hút thuốc lá |
- Ở người bệnh nhồi máu não không có bệnh mạch vành, không có nguồn gốc từ tim, và mức LDL-C >100 mg/dL, có chỉ định atorvastatin đến 80 mg mỗi ngày để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.
- Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não và có bệnh lý xơ vữa động mạch (bao gồm xơ vữa hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, động mạch nội sọ, động mạch cảnh, động mạch vành), cần điều trị hạ lipid máu bằng statin và có thể kèm ezetimibe nếu cần để đạt mục tiêu LDL-C <70 mg/dL để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch quan trọng.
- Với người bệnh nhồi máu não có nguy cơ rất cao (đột quỵ kèm bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc kèm đa yếu tố nguy cơ cao), đã dùng tối đa liều statin và ezetimibe dung nạp được mà vẫn có LDL-C >70 mg/dL, có thể sử dụng thuốc ức chế PCSK9/nhóm thuốc điều trị đích tác động PCSK9 (si-RNA hoặc kháng thể đơn dòng) để phòng ngừa các biến cố tim mạch do xơ vữa.
Điều trị dự phòng tái phát đột quỵ ở người bệnh xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ
- Ở người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp 30% đến 99% động mạch lớn nội sọ, nên duy trì huyết áp tâm thu <140 mmHg để phòng ngừa tái phát đột quỵ và các biến cố mạch máu khác.
- Nên xác định người bệnh có hẹp động mạch nội sọ do xơ vữa có triệu chứng là nhóm nguy cơ rất cao và cần sử dụng statin để đạt mục tiêu LDL cholesterol < 55 mg/dL (1,4mmol/l).
Thuốc kháng huyết khối được chỉ định là aspirin chứ không phải thuốc kháng đông kháng vitamin K
- Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp nặng (50%-99%) động mạch nội sọ do xơ vữa, nên sử dụng aspirin 325 mg/ngày; không nên dùng thuốc kháng đông uống cho mục đích phòng ngừa tái phát nhồi máu não và tử vong do tim mạch.
Trong một số trường hợp có thể sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép ngắn hạn
| Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu kép ngắn hạn |
|---|
| Đối với người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não liên quan đến xơ vữa hẹp động mạch nội sọ, nên dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép hơn là đơn trị liệu, với đối tượng và thời gian sử dụng giới hạn, cụ thể như dưới đây. |
| Có thể sử dụng kết hợp clopidogrel 75 mg với aspirin kéo dài đến tối đa 90 ngày để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ ở người bệnh mới bị gần đây (trong vòng 30 ngày) đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp nặng (70-99%) một động mạch lớn nội sọ. |
| Có thể xem xét kết hợp ticargrelor 90 mg x 2 lần/ngày cùng với aspirin cho các người bệnh mới bị (trong vòng 24 giờ) đột quỵ nhẹ hoặc cơn thoáng thiếu máu não nguy cơ cao đồng thời có hẹp >30% động mạch lớn nội sọ cùng bên, kéo dài không quá 30 ngày, để có thể giảm nguy cơ tái phát đột quỵ. |
| Ở người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp 50-99% một động mạch lớn nội sọ, có thể xem xét dùng kết hợp cilostazol 200 mg/ngày kết hợp với aspirin hoặc clopidogrel nhằm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát. |
Can thiệp tạo hình và đặt stent động mạch nội sọ hẹp
- Ở người bệnh bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp nặng (70%-99%) động mạch lớn nội sọ, không nên thực hiện can thiệp tạo hình mạch máu và đặt stent như một trị liệu đầu tay, ngay cả đối với các người bệnh xảy ra đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não khi đang uống một thuốc kháng huyết khối.
- Không nên can thiệp tạo hình động mạch và đặt stent cho người bệnh đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua do hẹp trung bình (50%-69%) một động mạch lớn nội sọ vì nguy cơ biến cố bất lợi và tử vong cao hơn điều trị nội khoa đơn thuần.
- Ở người bệnh bị hẹp nặng (70%-99%) một động mạch lớn nội sọ và có triệu chứng tiến triển nặng hoặc tái phát đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua dù đã điều trị nội khoa tối ưu (sử dụng kết hợp aspirin và clopidogrel, kiểm soát huyết áp tâm thu <140 mmHg và dùng statin hiệu lực mạnh, có thể xem xét can thiệp nội mạch (tạo hình mạch máu đơn thuần và/hoặc đặt stent) để ngăn chặn đột quỵ ở vùng tưới máu của động mạch hẹp; dù tới nay lợi ích vẫn chưa chắc chắn.
Phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài – cảnh trong
- Ở người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não do hẹp 50-99% hoặc tắc một động mạch lớn nội sọ, không nên thực hiện phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài – cảnh trong.
Kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ
ĐỘT QUỴ DO HUYẾT KHỐI TỪ TIM
Đại cương
Những nguyên nhân gây lấp mạch từ tim thường gặp nhất là rung nhĩ, gồm rung nhĩ mạn tính, rung nhĩ vĩnh viễn và rung nhĩ cơn.
| Các bệnh lý tim mạch gây nhồi máu não do huyết khối tim (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ) |
|---|
| Nguy cơ cao |
|
| Nguy cơ thấp |
|
Chẩn đoán
- Siêu âm tim (qua thành ngực/qua thực quản) hỗ trợ chẩn đoán: còn lỗ bầu dục (PFO), u nhầy, viêm nội tâm mạc và huyết khối trong buồng tim, huyết khối trong nhĩ trái, mảng xơ vữa cung động mạch chủ, bất thường van tim nhân tạo, bệnh van tim, bất thường thành nhĩ và các khối u trong tim.
- Điện tâm đồ là khảo sát đơn giản có thể chẩn đoán rung nhĩ ở người bệnh đột quỵ. Holter điện tâm đồ kéo dài hơn ở người bệnh đột quỵ chưa rõ nguyên nhân sẽ tăng khả năng phát hiện rung nhĩ.
- Nguy cơ đột quỵ ở người bệnh rung nhĩ được đánh giá bằng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc.
Điều trị dự phòng tái phát đột quỵ do rung nhĩ
Ở người bệnh bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não kèm rung nhĩ nhưng không có hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng và không có van tim cơ học, các khuyến nghị dự phòng tái phát bao gồm:
-
Thuốc kháng huyết khối được chỉ định nhằm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ là thuốc kháng đông đường uống. Các thuốc kháng đông đường uống hiện có gồm thuốc kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol) và các thuốc DOACs (apixaban, dabigatran, endoxaban, rivaroxaban). Kháng đông đường uống được chỉ định bất kể rung nhĩ là từng cơn, dai dẳng hoặc vĩnh viễn.
-
Ưu tiên sử dụng các thuốc DOACs hơn so với thuốc kháng vitamin K để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, ở người bệnh rung nhĩ không có bệnh van tim đặc biệt được khuyến cáo dùng ở những người bệnh không thể duy trì INR trong khoảng điều trị khi điều trị bằng thuốc kháng vitamin K.
-
Với người bệnh có cơn thiếu máu não thoáng qua, nên khởi đầu thuốc kháng đông ngay ngày đầu sau biến cố của cơn thoáng thiếu máu não này. Với người bệnh bị đột quỵ và có nguy cơ chuyển dạng chảy máu thấp, thời điểm xem xét khởi đầu thuốc kháng đông là giữa ngày 2 và ngày 14 sau khởi phát đột quỵ. Nếu người bệnh có nguy cơ chuyển dạng chảy máu cao, cần trì hoãn thời điểm khởi đầu dùng kháng đông đến sau 14 ngày.
-
Ở người bệnh có chống chỉ định đối với thuốc kháng đông lâu dài nhưng có thể dùng được ít nhất 45 ngày, có thể cân nhắc can thiệp qua da bít tiểu nhĩ trái nhằm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ và xuất huyết.
-
Đối với người bệnh bị cuồng nhĩ kèm đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não, có chỉ định dùng thuốc kháng đông theo tương tự như ở người bệnh rung nhĩ để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.
Điều trị dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân liên quan bệnh van tim
Các khuyến nghị dự phòng tái phát được áp dụng theo nhóm tổn thương van tim như sau.
Chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K:- Người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não có rung nhĩ kèm bệnh van tim (hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng, hoặc bất kỳ loại van tim cơ học nào) được khuyến nghị sử dụng thuốc kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol) để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.
-
Aspirin 75-100 mg/ngày được chỉ định phối hợp với kháng vitamin K với INR mục tiêu 3.0 (từ 2,5 – 3,5) nhằm giảm nguy cơ tạo huyết khối và nguy cơ tái phát đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não ở các người bệnh có van hai lá cơ học và có tiền sử nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não trước khi được thay van.
-
Đối với người bệnh có tiền sử nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não và van động mạch chủ cơ học, ngoài thuốc kháng vitamin K được khuyến nghị với INR mục tiêu là 3.0 (từ 2,5 – 3,5), có thể xem xét bổ sung aspirin 75-100 mg/ngày.
- Thuốc kháng kết tập tiểu cầu được chỉ định để dự phòng tái phát ở người bệnh đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não có bệnh van động mạch chủ tự nhiên hoặc bệnh van hai lá không do thấp và không có rung nhĩ và không có chỉ định nào khác của thuốc kháng đông.
- Aspirin dài hạn được khuyến cáo sử dụng hơn so với kháng đông dài hạn ở người bệnh có nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não và có van hai lá hoặc van động mạch chủ sinh học.
Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nên chỉ định phẫu thuật sửa van tim sớm (trong thời gian nằm viện, trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh đủ liều) nếu không có chảy máu não hoặc nhồi máu não quá lớn, trong trường hợp:
- Có thuyên tắc tái phát và mảng sùi vẫn tồn tại dù đã điều trị kháng sinh phù hợp, hoặc
- Có mảng sùi di động chiều dài > 10 mm trên van tự nhiên tim trái, hoặc
- Có thể xem xét nếu có chỉ định phẫu thuật khác.
- Có nhồi máu não nặng hoặc có chảy máu não; nếu người bệnh có huyết động ổn định, thời gian trì hoãn ít nhất 4 tuần.
Điều trị dự phòng đột quỵ ở người bệnh còn lỗ bầu dục
Sơ đồ hướng dẫn xử trí nhồi máu não kèm PFO (PFO: còn lỗ bầu dục; TMCB: thiếu máu cục bộ; CRP: C-reactive protein, DSA: chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền; DNT: dịch não tuỷ)
Tóm tắt xử trí:
Người bệnh cần được xem xét chỉ định đóng PFO là người bệnh 18 – 60 tuổi, đã bị nhồi máu não không phải dạng lỗ khuyết, không xác định nguyên nhân dù đã khảo sát đầy đủ và còn lỗ bầu dục (PFO), cụ thể như sau:
- Quyết định đóng lỗ bầu dục phải được thực hiện trên cơ sở thảo luận phối hợp giữa người bệnh, bác sĩ tim mạch và bác sĩ thần kinh; đồng thời cần cân nhắc mức độ đóng góp nhân quả của PFO với đột quỵ.
- Nên cân nhắc đóng lỗ bầu dục bằng dụng cụ qua đường ống thông ở các PFO có các đặc tính giải phẫu nguy cơ cao, kết hợp với dùng thuốc kháng tiểu cầu dài hạn để dự phòng đột quỵ tái phát.
- Lợi ích của đóng lỗ bầu dục bằng dụng cụ qua ống thông kết hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu dài hạn so với chỉ điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu đơn thuần là không rõ ở người bệnh còn PFO không có nguy cơ cao.
- Chưa rõ lợi ích của việc đóng lỗ bầu dục bằng dụng cụ qua ống thông so với điều trị bằng thuốc kháng vitamin K hay không ở các người bệnh này.
Đột quỵ do bệnh lý mạch máu nhỏ
- Bệnh lý mạch máu nhỏ là cơ chế bệnh sinh thường gặp, chiếm khoảng 20%-30% trong số các trường hợp nhồi máu não.
- Đặc trưng của nhóm này là tổn thương nhồi máu não dưới vỏ với đường kính <15 mm, còn được gọi là các lỗ khuyết; trên lâm sàng biểu hiện bằng các hội chứng lỗ khuyết.
- Hai yếu tố nguy cơ chính được ghi nhận trong bệnh mạch máu nhỏ là tăng huyết áp và đái tháo đường.
- So với các phân nhóm đột quỵ khác, đột quỵ do bệnh mạch máu nhỏ có tỉ lệ tử vong thấp hơn, tuy nhiên tỉ lệ tái phát trong 1 năm vẫn đáng kể, ước tính khoảng 4% tới 11%.
- Bệnh lý mạch máu nhỏ và nhồi máu lỗ khuyết còn là nguyên nhân quan trọng gây suy giảm nhận thức do mạch máu và sa sút trí tuệ mạch máu.
-
Điều trị dự phòng đột quỵ thứ phát sau đột quỵ do bệnh lý mạch máu nhỏ bao gồm:
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, …
- Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu như đối với các nhồi máu não không do huyết khối tim khác.
ĐỘT QUỴ DO CÁC CĂN NGUYÊN KHÁC
Lóc tách động mạch
- Lóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống ngoài sọ có thể xảy ra tự phát hoặc do chấn thương; đây là căn nguyên ít gặp của nhồi máu não.
- Cơ chế phổ biến nhất gây đột quỵ trong bối cảnh này là thuyên tắc từ-động-mạch-tới-động-mạch, với nguồn thuyên tắc là cục huyết khối trong lòng mạch.
- Ở người bệnh nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não sau lóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống ngoài sọ, có chỉ định dùng thuốc kháng huyết khối, có thể là aspirin hoặc warfarin, ít nhất 3 tháng để phòng ngừa tái phát đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
- Ở người bệnh tái phát dù đã điều trị bằng thuốc kháng huyết khối, có thể xem xét can thiệp nội mạch để phòng ngừa tái phát đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
Bệnh moyamoya
- Ở người bệnh có bệnh moyamoya và tiền sử nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não, chỉ định phẫu thuật tái lập mạch bằng phương pháp bắc cầu trực tiếp hoặc gián tiếp có thể mang lại lợi ích trong phòng ngừa nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
- Việc dùng thuốc kháng tiểu cầu, điển hình là aspirin đơn trị liệu, có thể được xem là hợp lý để phòng ngừa nhồi máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024