Rắn cạp nia cắn

Post key: 9f7c2df5-091f-5f5c-8a23-26c3eb7344eb
Slug: ran-cap-nia-can
Excerpt: Rắn cạp nia cắn là cấp cứu ngộ độc thần kinh ngoại biên: liệt mềm tiến triển theo thứ tự từ đầu–cổ đến cơ hoành và chi, có thể gây suy hô hấp tử vong nếu không được hồi sức kịp thời. Định hướng chẩn đoán dựa vào lâm sàng (vết cắn thường không sưng/không hoại tử, sụp mi, đồng tử giãn và mất phản xạ ánh sáng, liệt vận nhãn, liệt hầu họng, đồng thời thường có hạ natri máu) và loại trừ các nguyên nhân hôn mê khác. Điều trị ưu tiên tại cơ sở có khả năng đặt nội khí quản và thở máy; dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia sớm khi có chỉ định, theo dõi sát điện giải—đặc biệt natri máu—và điều trị hạ natri máu bằng NaCl 2% theo phác đồ. Sơ cứu đúng là băng ép bất động (hoặc garo tĩnh mạch khi cần và đúng kỹ thuật) và bảo đảm vận chuyển nhanh kèm hỗ trợ hô hấp.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, xet-nghiem, bo-y-te, theo-doi

GIỚI THIỆU

Rắn độc cắn là một tình huống cấp cứu thường gặp trong mọi thời điểm và ở nhiều hoàn cảnh khác nhau. Tại Việt Nam, cho tới nay đã ghi nhận được 60 loài rắn độc; trong đó, các loài rắn cạp nia là nhóm gây độc nổi bật.

Các loài rắn cạp nia thường gây nhiễm độc nghiêm trọng nhất gồm rắn cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) và rắn cạp nia miền Nam (Bungarus candidus).

  • Nọc rắn cạp nia chứa các độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape, gây liệt mềm kéo dài.
  • Nọc rắn cạp nia miền Bắc và rắn cạp nia miền Nam có thể chứa độc tố kiểu natriuretic peptide, làm tăng thải natri qua thận, từ đó dẫn tới hạ natri máu.
  • Phần lớn các trường hợp bị rắn cạp nia cắn sẽ tiến triển liệt cơ dẫn tới suy hô hấp và có thể tử vong nếu không được đưa nhanh chóng tới cơ sở y tế gần nhất để cấp cứu và điều trị kịp thời, tích cực các biện pháp hồi sức, đặc biệt thở máy.
  • Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu giúp bệnh nhân sớm tự thở và cai máy, đồng thời rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện và giảm các biến chứng.

NGUYÊN NHÂN

Các loài rắn cạp nia ở Việt Nam

  1. Rắn cạp nia Nam (Bungarus candidus [Linnaeus, 1758]): tên khác là rắn mai gầm; tên tiếng Anh Malayan krait. Phân bố: Miền Trung và Nam Việt Nam gồm Nghệ An, Quảng Bình, Thừa Thiên-Huế, Quảng Nam, Phú Yên, Đắk Nông, Đắc Lắc, Lâm Đồng, Nha Trang, Ninh Thuận, Tây Ninh, Đồng Nai.
  2. Rắn cạp nia Bắc (Bungarus multicinctus [Blyth, 1861]): tên gọi khác là rắn cạp nia, rắn vòng trắng. Tên tiếng Anh Chinese krait. Phân bố: miền Bắc và miền Trung (từ Huế trở ra).
  3. Rắn cạp nia sông Hồng (Bungarus slowinskii): còn gọi là rắn cạp nia sông Hồng; tên tiếng Anh Red river krait. Phân bố: Dọc sông Hồng (miền Bắc), Quảng Trị, Quảng Nam, Thừa Thiên Huế.
  4. Rắn cạp nia đầu vàng (Bungarus flaviceps [Reinhardt, 1943]): tên tiếng Anh Red-headed krait. Phân bố: Đồng Nai, Lâm Đồng, Bình Thuận, Bà RịaVũng Tàu.

Lý do bị rắn cắn thường gặp

  • Người nông dân trong quá trình lao động, người đánh/bắt cá tại ao hồ thường bị rắn cắn khi lội nước (thường ở chân) hoặc khi bắt cá trong lưới (thường vào tay). Ngoài ra còn có tình huống vô tình bị cắn khi đi bộ trên đường, bị cắn khi đang ngủ ngoài cánh đồng trên nền nhà (đặc điểm rắn cạp nia rất hay bò vào nhà).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Tại chỗ

  • Thông thường hầu như không có biểu hiện gì; đôi khi chỉ quan sát thấy 2 vết móc nhỏ như đầu kim.
  • Tại chỗ vết cắn không phù nề, không hoại tử. Không thấy móc độc vì móc độc của rắn cạp nia rất nhỏ.

Toàn thân

  1. Thời gian ủ bệnh: Thường diễn ra trong vòng vài giờ sau khi bị cắn. Bệnh nhân bắt đầu xuất hiện liệt các cơ theo thứ tự: các cơ vùng đầu mặt cổ, cơ liên sườn, cơ hoành và cuối cùng là các chi. Khi hồi phục, ngọn chi là nơi hồi phục trước.
  2. Sụp mi: Là một trong các dấu hiệu đầu tiên. Bệnh nhân có biểu hiện giống như buồn ngủ; thường cuối cùng sẽ sụp mi hoàn toàn, không mở được mắt. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng không nhắm kín được mắt nên dễ bị khô giác mạc, biến chứng viêm và loét giác mạc nếu mắt không được vệ sinh và đóng kín hai bờ mi.
  3. Đồng tử dãn tối đa, tồn tại lâu: Đồng tử giãn tối đa suốt quá trình nằm viện và đồng tử không co khi chiếu đèn (mất phản xạ ánh sáng) là dấu hiệu đặc trưng, chỉ gặp ở rắn cạp nia cắn.
  4. Liệt vận nhãn: Các cơ vận nhãn bị liệt, nhãn cầu hạn chế vận động hoặc bất động.
  5. Đau họng, nói khó và há miệng hạn chế, khó nuốt dẫn tới ứ đọng đờm rãi: Đây là biểu hiện của liệt hầu họng thường xuất hiện chủ yếu ở những bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn. Dấu hiệu này được các bác sỹ lâm sàng đặc biệt chú ý và là yếu tố quyết định cho chỉ định đặt NKQ.
  6. Liệt cơ liên sườn, cơ hoành: Thường gặp và gây suy hô hấp. Suy hô hấp là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và làm nặng thêm tổn thương ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn.
  7. Liệt chi: Liệt đối xứng hai bên; ngọn chi là nơi liệt cuối cùng. Trong nhiều trường hợp vẫn còn vận động nhẹ giúp cho việc giao tiếp giữa bệnh nhân và thầy thuốc, người nhà.
  8. Tri giác: Độc tố rắn cạp nia chỉ gây độc với thần kinh ngoại biên. Bệnh nhân bị liệt hoàn toàn các cơ biểu hiện giống hôn mê sâu hoặc mất não, nhưng thực tế vẫn tỉnh táo và nhận thức được mọi thứ xung quanh nếu được hỗ trợ hô hấp đầy đủ.
  9. Tim mạch: Thường có nhịp nhanh xoang và tăng huyết áp.
  10. Tiêu hóa: Có thể có giảm nhu động ruột và dễ bị táo bón.
  11. Tiết niệu: Thường có cầu bàng quang; lượng nước tiểu có thể tăng do lượng natri được đào thải qua nước tiểu tăng.
  12. Da niêm mạc: Có thể có vã mồ hôi và da lạnh.
  13. Cơ: Thường có đau các cơ, đau toàn thân và tăng cảm giác đau. Bệnh nhân bị liệt mềm các cơ, nằm bất động; ít gặp tiêu cơ vân hoặc nếu có thường chỉ ở mức độ nhẹ.

Cận lâm sàng

  • Ngoài các xét nghiệm thông thường: công thức máu, sinh hoá máu (urê, creatinin, AST, ALT, ...).
  • Điện giải máu và điện giải niệu: đặc biệt là natri máu và natri niệu. Cần theo dõi và xét nghiệm thường xuyên; tuỳ theo mức độ có thể xét nghiệm từ 1-3 lần/ngày. Hạ natri máu là tình trạng hay gặp. Hạ natri máu nặng có thể xuất hiện từ ngày thứ nhất, thường rõ từ ngày thứ 2 và nặng nhất vào ngày thứ 3-5.
  • Chụp xquang phổi, chụp cắt lớp não khi bệnh nhân liệt toàn thân để phân biệt với hôn mê do bệnh lý não.
  • Điện tâm đồ: thường ghi nhận nhịp nhanh xoang, không có biểu hiện tăng gánh thất trái (phân biệt tăng huyết áp mới xuất hiện do rắn cạp nia cắn với tăng huyết áp có từ trước).

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các tình huống sau:

  1. Bệnh nhân bị rắn cắn; bắt được rắn và mang rắn hoặc ảnh của rắn tới; hoặc mô tả rõ rắn có khúc đen khúc trắng.
  2. Bệnh nhân nghi bị động vật (không nhìn rõ) cắn, sau đó xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của rắn cạp nia cắn (vết cắn không sưng, đau họng, khó há miệng, nói khó, sụp mi, yếu chân tay, khó thở, đồng tử giãn to, hạ natri máu,...).
  3. Trường hợp không nhìn thấy rắn và không biết có bị cắn hay không, dựa vào: (1) lâm sàng bệnh nhân trước đó vẫn khỏe mạnh, đột nhiên xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của rắn cạp nia cắn sau khi ngủ dậy (thường ngủ trên nền đất) hoặc sau khi đi làm việc hoặc đi chơi về (thường qua các bờ, bụi cây, ruộng có nước hoặc gần nước, ao, hồ, kênh, mương, máng, sông); vào viện vì các bệnh cảnh khác nhau (VD hôn mê, sụp mi, đau họng, mờ mắt, yếu cơ) và (2) đã loại trừ các nguyên nhân khác, VD tai biến mạch não, ngộ độc thuốc ngủ, an thần.

Chẩn đoán phân biệt

  • Các bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh trung ương (viêm não, tai biến mạch não, u não,...): thường gây hôn mê thật sự và sâu. Nếu có mất não thì đái nhạt, tăng natri máu, thường kèm huyết áp tụt. Trong khi đó ở rắn cạp nia cắn: điện não cho thấy bệnh nhân vẫn tỉnh, các dấu hiệu sống ổn định, không có phù não hay bất thường về cấu trúc não; huyết áp thường tăng; natri niệu tăng; áp lực thẩm thấu và tỷ trọng nước tiểu tăng; natri máu hạ.
  • Rắn hổ chúa cắn, rắn hổ mang cắn: có biểu hiện liệt tương tự nhưng thường nhẹ hơn và chỉ diễn tiến trong vòng vài ngày. Có sưng nề và hoại tử vùng vết cắn.
  • Các bệnh lý thần kinh ngoại biên khác: Guillain Barré, porphyria, nhược cơ.
  • Các nguyên nhân gây hôn mê khác: hạ đường máu, ngộ độc thuốc,...

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  1. Bệnh nhân bị rắn cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cạp nia cắn cần được chuyển ngay đến các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức, đặc biệt có khả năng đặt nội khí quản và thở máy. Trong suốt quá trình vận chuyển phải bảo đảm thông khí/hô hấp.
  2. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ: thực hiện các biện pháp cấp cứu và hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản, thở máy và xử trí các triệu chứng khác; đồng thời phòng ngừa và điều trị các biến chứng do liệt, hạn chế vận động và do thở máy kéo dài.
  3. Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia: là phương pháp điều trị tối ưu, giúp rút ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế các biến chứng.

Sơ cứu

Trường hợp biết được rắn cạp nia cắn

  • Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm quá trình hấp thu nọc độc vào tuần hoàn hệ thống, nhằm kéo dài thời gian trước khi bệnh nhân xuất hiện liệt cho tới khi tới được cơ sở y tế gần nhất. Đồng thời phải tiến hành cấp cứu hô hấp khi bệnh nhân bị liệt hoặc suy hô hấp để bảo đảm tính mạng trong thời gian vận chuyển.
  • Động viên bệnh nhân yên tâm, giảm lo lắng.
  • Băng ép bất động: áp dụng cho vết cắn ở chân, tay.
  • Vết cắn ở thân mình, đầu, mặt cổ: dùng gạc, vải hoặc giấy gấp tạo thành miếng có kích thước khoảng 5cm2, dày 2-3cm đặt trực tiếp lên vết cắn và ấn giữ liên tục lên vùng bị cắn nhưng không làm hạn chế cử động thành ngực hay cản trở hít thở của bệnh nhân.
  • Kết hợp các biện pháp khác trong khi vận chuyển tới bệnh viện: Nếu bệnh nhân khó thở, hỗ trợ hô hấp theo điều kiện tại chỗ; hà hơi thổi ngạt; bóp bóng ambu qua mask hoặc đặt nội khí quản, sau đó bóp bóng hoặc thở máy.
  • Nếu không có băng to bản như trên hoặc không đảm bảo làm đúng kỹ thuật băng ép bất động, có thể ga rô tĩnh mạch (lưu ý không ga rô động mạch vì có nguy cơ gây thiếu máu và tổn thương đoạn chi).
  • Trích rạch, nặn máu, rửa vết cắn: sau khi đã băng ép hoặc garo tĩnh mạch, có thể chích, rạch da, nặn máu dưới vòi nước chảy hoặc trong chậu nước sạch. Chú ý chỉ rạch dài không quá 1cm và sâu không quá 0,5cm, đường rạch dọc theo trục của chi.
  • Vận chuyển: không để bệnh nhân tự đi lại; giữ vùng bị cắn thấp hơn vị trí của tim; nhanh chóng chuyển tới cơ sở y tế gần nhất có điều kiện đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy.
  • Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thày lang lá thuốc và chờ đợi tác dụng của các biện pháp này; gây điện giật; đắp các loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn; sử dụng hòn đá chữa rắn cắn; chườm lạnh vết cắn (chườm đá).
  • Nếu bệnh nhân khó thở: gọi cấp cứu hoặc nhân viên y tế nơi gần nhất; thực hiện hô hấp nhân tạo; có thể hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ôxy qua mask hoặc ống nội khí quản (tuỳ theo điều kiện tại chỗ).

Kỹ thuật băng ép bất động vết cắn ở chân, tay

Dùng băng rộng khoảng 5 -10 cm, nên dài ít nhất 4-5 m với người lớn; có thể sử dụng băng chun giãn, băng vải hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Cởi đồ trang sức ở chân, tay bị cắn. Không cố cởi quần áo nếu thấy khó; có thể băng đè lên quần áo. Thực hiện theo các bước sau (theo thứ tự từ trên xuống dưới):

Tại bệnh viện

Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ

  • Thiết lập đường thở bằng đặt NKQ, sau đó thở máy theo kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực; đồng thời áp dụng các biện pháp nhằm phòng chống xẹp phổi.
  • Truyền dịch: hạn chế lượng dịch truyền nếu không có chỉ định bù dịch.
  • Theo dõi natri máu: đo/kiểm tra ít nhất 1 lần/ngày để phát hiện kịp thời hạ natri máu. Điều trị hạ natri máu bằng dung dịch natri clorua 2% theo phác đồ được trình bày phía dưới.
  • Tăng huyết áp và kiểm soát nhịp nhanh xoang: sử dụng các thuốc chẹn beta giao cảm, ví dụ bisoprolol, atenolol, propranolol, …
  • Phòng ngừa và điều trị viêm phổi bệnh viện.
  • Chăm sóc mắt: đối với bệnh nhân đang thở máy, ngay từ khi vào viện phải rửa mắt bằng natri clorua 0,9%, băng mắt bảo đảm hai bờ mi khép kín, nhỏ dầu A 3h/lần, và tra kháng sinh khi có viêm giác mạc hoặc viêm kết mạc.
  • Phòng chống loét do tì đè: lật trở bệnh nhân thường xuyên 3h/lần, xoa bóp các vị trí tỳ đè, sử dụng nệm chống loét, …
  • Dinh dưỡng: cung cấp 35-40 Kcal/kg/ngày.

Huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia

  • Khi có triệu chứng toàn thân cần dùng sớm ngay.
  • Dự phòng phản ứng dị ứng ở các đối tượng nguy cơ cao:
    • Test dị ứng với HTKNR dương tính. Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) dùng để sản xuất HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốn ván ).
    • Phải hội chẩn và cân nhắc giữa mức độ nặng của bệnh nhân hiện tại, lợi ích điều trị và nguy cơ dị ứng, đặc biệt nguy cơ phản vệ.
  • Thuốc dự phòng:
    • Corticoid: dùng một trong hai phác đồ:
      • prednisolone 50mg/lần (trẻ em 0,5-0,7mg/kg/lần) uống, hoặc
      • methylprednisolone 40mg/lần (trẻ em 0,5mg/kg/lần) tiêm tĩnh mạch.
      Dùng vào các thời điểm 13 giờ, 07 giờ và 01 giờ trước khi dùng HTKNR.
    • Kháng histamin: diphenhydramine 10-20mg (trẻ em: 1,25mg/kg) tiêm bắp trước khi dùng HTKN.
  • Theo dõi sát mạch, huyết áp, da, niêm mạc và các dấu hiệu dị ứng trong và sau khi truyền HTKN.
  • Luôn sẵn sàng cạnh giường các dụng cụ và thuốc cấp cứu cho phản vệ.
  • Cách dùng HTKNR: liều ban đầu 10 lọ. Có thể tiến hành thử test bằng cách pha 01 lọ với 100ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch. Nếu không có biểu hiện dị ứng, pha tiếp và truyền nốt 9 lọ trong 200 ml NaCl 0,9% (5ml/kg cân nặng) trong 60-90 phút; tối đa 30 lọ.

Điều trị hạ Natri máu bằng dung dịch NaCL 2%

Pha dung dịch NaCL 2%

Pha 500mL dung dịch NaCl 2%
  1. Chai NaCl 0,9% loại 500ml: rút ra bỏ 60ml.
  2. Pha 12 ống NaCl 10% loại 5ml/ống (60ml) vào chai NaCl 0,9%.
  3. Kết quả thu được 500ml dịch NaCl 2% có 170 mmol Na.
Pha 1000mL dung dịch NaCl 2%
  1. Chai NaCl 0,9% loại 1000ml: rút ra bỏ 120ml.
  2. Pha 24 ống NaCl 10% loại 5ml/ống (120ml) vào chai NaCl 0,9%.
  3. Kết quả thu được 1000ml dịch NaCl 2% có 340 mmol Na.

Bù qua đường tiêu hóa

  • NaCl loại gói 10g: pha với 60ml nước lọc, bơm qua sonde hoặc cho uống 6 lần/ ngày.

Phác đồ

  • Na ≥ 130 mmol/l: muối ăn 10g chia 6 bữa.
  • Na < 130 mmol/l: NaCl 2% truyền tĩnh mạch 80ml/giờ, muối ăn 10g/24h.
  • Nếu hạ Na cấp gây co giật: bù 500ml trong 3 giờ, duy trì 80ml/h, muối ăn 10g/24; nếu sau 3 giờ Na không đạt mục tiêu thì tăng tốc độ truyền NaCL 2% lên 100-120ml/giờ.
  • Na =130 mmol/l: truyền duy trì NaCl 2% 40 ml/h, theo dõi và điều chỉnh cho đến khi Na máu bình thường.
  • Xét nghiệm natri máu mỗi 6 giờ và natri niệu mỗi 24 giờ nếu đã có hạ natri máu.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu có HTKNR cạp nia

  • Dùng HTKNR cạp nia là phương thức điều trị tối ưu nhất.
  • Người bệnh bị rắn cạp nia cắn được chỉ định HTKNR cạp nia đủ liều (20 – 30 lọ) tiêm truyền tĩnh mạch sẽ chóng rút ống NKQ và thôi thở máy.
  • Thời gian điều trị trung bình đối với bệnh nhân rắn cạp nia cắn có HTKNR cạp nia là 3-5 ngày.

Không có HTKNR cạp nia

  • Người bệnh bị rắn cạp nia cắn không được dùng HTKNR cạp nia phải được đặt ống NKQ và bắt buộc thở máy.
  • Thời gian điều trị trung bình đối với bệnh nhân rắn cạp nia cắn nếu không được dùng HTKNR cạp nia là 2-4 tuần.
  • Trong thời gian thở máy kéo dài, bệnh nhân có thể gặp các biến chứng do nằm điều trị thở máy kéo dài như: viêm phổi bệnh viện, viêm loét do nằm lâu, suy dinh dưỡng, tắc đờm ống NKQ, tụt ống NKQ, loét giác mạc, …

PHÒNG TRÁNH RẮN CẠP NIA CẮN

  • Càng tránh xa rắn càng tốt: không bắt rắn, không biểu diễn rắn, không đe dọa rắn, không cầm rắn, không trêu rắn ngay cả khi rắn đã chết. Đầu rắn sau khi chết vẫn có thể cắn người. Không bắt rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong một khu vực có không gian chật hẹp.
  • Đặc biệt cảnh giác với rắn xuất hiện sau các cơn mưa, thời điểm có lũ lụt, mùa màng thu hoạch và vào ban đêm.
  • Cố gắng sử dụng ủng, dày cao cổ và quần dài, đặc biệt khi đi vào đêm tối hoặc di chuyển ở khu vực nhiều cây cỏ.
  • Dùng đèn khi ở trong bóng tối hoặc vào ban đêm.
  • Không nằm ngủ trực tiếp trên nền đất.
  • Không thò tay vào các hang, hốc để bắt ếch, cua, cá. Cần quan sát khi làm việc bằng bàn tay, bàn chân trần ở ruộng lúa hoặc ruộng nước có nhiều cây cỏ.
  • Không sinh sống gần các nơi rắn thường thích cư trú hoặc thích đến như các đống gạch vụn, đống đỏ nát, đống rác, tổ mối, nơi nuôi các động vật của gia đình.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015