GIỚI THIỆU
Có hại tính của cóc có thể hiện diện trong suốt vòng đời của nó, bao gồm trứng, nòng nọc, cóc nhỏ và cóc trưởng thành.
- Tuyến độc của cóc phủ trên toàn bộ bề mặt da và tuyến mang tai.
- Khi bị đe dọa, cóc có thể làm tăng áp lực trong tuyến và phun nọc thành tia theo hướng cách xa vài mét.
- Độc tố của cóc là một phức hợp; thành phần có thể thay đổi theo loài, nhưng nhìn chung chủ yếu được chia thành hai nhóm: các amin (adrenaline, noradrenaline, bufotenin, dihidrobufotenin, bufotionin) và các dẫn suất của steroid (cholesterol, ergosterol, g-sistosterol, bufotoxin, bufadienolid, argentinogenin, bufalin, bafarenogin, bufotalin, bufotalinin…).
- Trong đó bufadienolid và bufotoxin có cơ chế tác dụng giống như digitalis. Tăng kali máu là dấu hiệu nặng và là yếu tố tiên lượng tử vong. Bufotenin, dihidrobufotenin, bufotionin gây ảo giác. Indolealkylamin có tác dụng gây ảo giác, co cơ tử cung và co thắt ruột.
- Nọc cóc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa; nồng độ đỉnh đạt sau 6 giờ. Thể tích phân bố lớn (5-10l/kg), tăng lên ở người béo và người già.
- Nọc cóc chuyển hóa ở gan rất ít và được thải trừ nguyên vẹn qua nước tiểu. Thời gian bán thải từ 30-40 giờ và tăng lên khi bệnh nhân suy thận.
- Nhiễm độc toàn thân xảy ra khi ăn thịt cóc, gan và trứng cóc; trẻ em liếm cóc; hoặc cầm cóc khi da bị tổn thương hay ngậm cóc vào miệng.
- Dùng thuốc cường dương có thành phần chiết xuất từ nọc cóc hoặc cây có digitalis.
- Khi da bị tổn thương mà cầm cóc có thể gây ngộ độc. Nọc cóc phun vào mắt là tình huống nguy hiểm.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng
Thời gian xuất hiện triệu chứng:
Sau khi ăn, triệu chứng khởi phát muộn 1-2 giờ. Trước hết là triệu chứng tiêu hóa, tiếp theo là triệu chứng thần kinh và các triệu chứng khác; triệu chứng tim mạch xuất hiện muộn sau 6 giờ. Tăng kali máu xuất hiện sau ăn 12 giờ. Các loạn nhịp nặng đe dọa tử vong thường xuất hiện trong vòng 24 giò sau ăn. Nếu được điều trị, triệu chứng có thể cải thiện trong vòng 1-4 giờ; tuy nhiên phải sau 13 giờ mới ổn định do nọc cóc có chu kỳ gan ruột. Triệu chứng có thể tái phát sau 3-24 giờ sau điều trị và có thể kéo dài 8 ngày khi bệnh nhân bị suy thận.
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, đau bụng, bụng chướng, chán ăn, táo bón.
- Tim mạch: nhịp chậm, ngừng xoang, bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ thất mọi cấp độ rất thường gặp. Gặp đủ mọi loạn nhịp ngoại trừ nhịp nhanh trên thất. Mức độ bloc nhĩ thất tăng đồng thời với mức độ ngộ độc. Khoảng QT kéo dài, đoạn ST chênh xuống tương ứng với khoảng QT ngắn, tụt huyết áp, suy tim, ngừng tim. Ở trẻ em: gặp nhịp chậm, ngừng xoang nhĩ (dấu hiệu nặng ở trẻ nhỏ), rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất độ I. Ở người lớn: loạn nhịp thất bao gồm ngoại tâm thu thất một ổ hoặc nhiều ổ, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất 2 hướng (bidirectional tachycardia), rung thất. Loạn nhịp nhĩ gồm ngoại tâm thu nhĩ, nhanh nhĩ, ít gặp flutter nhĩ và rung nhĩ. Bloc nhĩ thất độ I, độ II, độ III, Mobitz type I hiếm gặp hơn là Mobitz 2, bloc nhánh. Tụt huyết áp.
- Thần kinh: đau đầu, ngủ gà, chóng mặt, thờ ơ, sững sờ, yếu cơ, mất ngủ, kích thích, ngất, dị cảm, run, sảng, ảo giác, co giật, hôn mê. Đau dây thần kinh V (một phần ba dưới của mặt).
- Điện giải: tăng kali (triệu chứng ngộ độc nặng), giảm magie, tăng canci, giảm kali (hiếm gặp) thường gặp ở ngộ độc mạn.
- Hô hấp: thở nhanh, thiếu oxy.
- Mắt: rối loạn về màu sắc (nhìn mọi vật có màu vàng hoặc xanh lá cây, ít gặp hơn là màu nâu, đỏ, trắng, xanh da trời). Chói mắt, nhìn thấy quầng, nhìn đôi, sợ ánh sáng, giảm nhãn áp.
- Loạn nhịp thất và tăng kali máu có tiên lượng xấu. Không có kháng thể kháng digoxin (Digoxin Fab) thì nhịp nhanh thất có thể gây tử vong 50% và nhịp nhanh thất hai hướng thì hầu hết tử vong.
Cận lâm sàng
- Định lượng glycosid tim sau ăn trong khoảng 6-8 giờ (không thực hiện sớm hơn vì chưa đạt nồng độ đỉnh).
- Điện giải đồ (chú ý kali máu; lúc đầu nồng độ kali có thể bình thường hoặc giảm, sau đó tăng sau khoảng 12 giờ), ure, glucose, creatinin, khí máu động mạch.
Chẩn đoán mức độ của ngộ độc
| Ngộ độc nhẹ | Ngộ độc trung bình | Ngộ độc nặng |
|---|---|---|
| Đau bụng | Rối loạn thị lực | Loạn nhịp, đặc biệt loạn nhịp thất |
| Buồn nôn | Chóng mặt | Tăng Kali |
| Nôn | Mệt mỏi | Ngất |
| Chán ăn | Lẫn lộn | Hôn mê |
| Tử vong |
Chẩn đoán xác định
- Có ăn thịt cóc, gan, trứng cóc hoặc các sản phẩm từ cóc.
- Có triệu chứng ngộ độc.
Chẩn đoán phân biệt
Với ngộ độc các thuốc chẹn kênh canci, chẹn beta và thuốc chủ vận alpha (clonidine) cũng có thể gây bệnh cảnh nhịp chậm và giảm huyết áp. Cần xét nghiệm digoxin máu để phân biệt.
ĐIỀU TRỊ
- Bao gồm các biện pháp hồi sức, điều trị đặc hiệu và các phương pháp thải độc.
Các biện pháp hồi sức
- Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn: thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy khi cần.
- Điều trị nhịp chậm: Atropin. Liều người lớn 0,5-1mg TMC mỗi 5 phút. Trẻ em 0,02mg/kg mỗi 5 phút, liều tối đa là 1 mg ở trẻ em và 2 mg ở người lớn.
- Magie sulfat được chỉ định khi nhịp nhanh thất và các loạn nhịp thất, kể cả trong trường hợp magie máu bình thường. Liều trẻ em: 100-200 mg/kg (dung dịch 50%), pha vào 100 ml truyền TM từ 1-10 phút, tối đa 2g. Người lớn: 2g pha trong 100 ml truyền TMC từ 1-10 phút. Chống chỉ định: nhịp chậm, block AV.
- Điều trị ngoại tâm thu thất bằng Lidocain: liều người lớn 1-1,5 mg/kg bolus tĩnh mạch, sau đó duy trì 1-4mg/phút; có thể dùng liều bolus lần 2 sau lần một 15 phút. Trẻ em: bolus liều 1mg/kg, duy trì 30-50 mcg/phút.
- Điều trị các nhịp nhanh thất và loạn nhịp dai dẳng bằng Phenytoin: trẻ em liều 1,5mg/kg TMC trong 5 phút, sau 5 phút có thể nhắc lại, tối đa 15 mg/kg. Người lớn: 100 mg TMC trong 5 phút, sau 5 phút có thể nhắc lại, tối đa 15 mg/kg. Chống chỉ định của phenyltoin là bloc nhĩ thất độ II, III.
- Không dùng các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và IC do tác dụng trên dẫn truyền nhĩ-thất. Khi loạn nhịp nặng ảnh hưởng huyết động có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời.
-
Điều trị tăng kali máu:
- Lúc đầu có thể kali máu giảm hoặc bình thường, tăng kali có thể xuất hiện muộn tới 12 giờ. Kali máu > 5 meq/l nên được điều trị bằng kháng thể kháng digoxin. Nếu không có digoxin Fab dùng insulin-glucose ưu trương, bicarbonate và Albuterol. Không dùng canxi vì có thể gây loạn nhịp (vì digoxin đã làm tăng caci trong tế bào cơ tim).
- Insulin nhanh: 10 UI pha trong 50 ml glucose 50% truyền tĩnh mạch nhanh; trẻ em 0,1UI/kg pha trong 5ml/kg glucose 10%, bắt đầu có tác dụng trong 15 phút và kéo dài 6-8 giờ.
- Albuterol (salbutamol): 10-20 mg khí dung trong vòng 15 phút hoặc 0,5 mg pha trong 100 ml glucose 5% truyền TM trong 15 phút (sau 15 phút có tác dụng và kéo dài 3-6 giờ).
- Natribicarbonate: truyền 2-4mEq/phút.
- Natripolystyren sufonate: 25-50 mg pha trong 100 ml sorbitol 20% uống hoặc 50g trong 200 ml sorbitol 30% thụt gữi hậu môn.
- Lọc máu: thận nhân tạo nếu huyết động ổn định hoặc lọc máu liên tục nếu huyết động không ổn định.
- Điều trị toan chuyển hóa: truyền bicarbonate cho đến khi bình thường hóa nồng độ bicarbonate huyết thanh và cần theo dõi kali.
- Đặt máy tạo nhịp trong trường hợp không đáp ứng với thuốc điều trị chống loạn nhịp.
- Khi không có kháng thể kháng digoxin, điều trị hồi sức là quan trọng nhất; cần theo dõi chặt chẽ điện tim, huyết áp, điện giải đồ, khí máu động mạch.
Điều trị đặc hiệu: kháng thể kháng digoxin (Digoxin Fab)
Chỉ định
- Huyết động không ổn định
- Loạn nhịp đe dọa tính mạng, nhịp chậm nặng, nhịp nhanh thất, rung thất, vô tâm thu, bloc nhĩ thất dộ II,III, mobitz II
- Kali máu > 5 meq/l
- Có bằng chứng của thiếu máu tạng (suy thận, rối loạn ý thức)
- Nồng độ digoxin máu sau uống 6 giờ >20 nmol/l (15,6ng/ml)
Liều và cách dùng
- Khi ngộ độc nặng có rối loạn huyết động thì liều từ 10-20 lọ (400-800 mg). Bắt đầu 10 lọ truyền trong vòng 30-60 phút; nếu cải thiện triệu chứng cho thêm 10 lọ nữa.
- Trong trường hợp sắp ngừng tuần hoàn thì cần truyền tĩnh mạch nhanh.
- Nhắc lại liều trong vòng vài giờ nếu triệu chứng tái lại hoặc không cải thiện.
- Điều trị theo kinh nghiệm: nếu bệnh nhân có huyết động ổn định dùng 5 ống, nếu tụt huyết áp dùng 10 ống. Nhắc lại liều 5 ống mỗi 30 phút cho tới khi ổn định.
- Cách pha một liều trong 100 ml natriclorua 0,9% truyền trong 30 phút.
- Một số lưu ý: Nếu ngừng tim thì tiêm tĩnh mạch 20 ống digoxin Fab đồng thời với cấp cứu ngừng tuần hoàn.
- Nồng độ digoxin sau dùng digoxin Fab trong máu vẫn cao vì các biện pháp đo nồng độ digoxin đều đo cả hai nồng độ digoxin tự do và digoxin gắn Fab.
Các phương pháp tăng thải độc
- Than hoạt: 1-2g/kg ở trẻ em, người lớn 50-100g. Có thể cho than hoạt đa liều vì digitalis có chu trình gan ruột và ruột – ruột.
- Cholestyramin: có tác dụng làm ngừng quá trình tái hấp thu digoxin tại chu trình trên. Liều 4 gam chia 2 lần.
- Đặt xông dạ dày và rửa dạ dày: không dùng nhất là khi có loạn nhịp vì có thể gây ra nhịp nhanh thất và vô tâm thu.
- Rửa ruột toàn bộ: không được khuyến dùng.
- Mắt: bị nọc cóc bắn vào: rửa bằng nước muối hoặc nước sạch trong 15 phút, sau đó gửi khám chuyên khoa mắt.
- Các biện pháp lọc máu ngoài cơ thể không làm tăng đào thải được digoxin bao gồm lọc máu hấp phụ, lọc máu ngắt quãng. Tuy nhiên thực tế cho thấy vài trường hợp thành công khi phối hợp giữa digoxin fab với thay huyết tương ở bệnh nhân suy thận.
- Theo dõi: theo dõi bệnh nhân chặt chẽ điện tim trong vòng 12-24 giờ vì các triệu chứng có thể xuất hiện muộn. Điện giải đồ: kali máu. Suy thận. Đo nồng độ glycosid tim. Rối loạn màu: nhìn thấy màu vàng, màu như cầu vồng.
TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ DỰ PHÒNG
Tiên lượng và biến chứng
- Phụ thuộc vào mức độ của ngộ độc, vào mức độ loạn nhịp thất, kali máu >5 và tụt huyết áp.
Dự phòng
- Không nên ăn thịt cóc và các sản phẩm làm từ cóc.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015.