Bệnh tâm thần phân liệt

GIỚI THIỆU

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh lý loạn thần nặng, diễn tiến kéo dài với xu hướng mạn tính. Bệnh có xu hướng làm người bệnh dần dần xa rời các mối quan hệ và hoạt động bên ngoài, thu hẹp dần vào thế giới nội tâm. Khía cạnh cảm xúc ngày càng trở nên khô lạnh; chức năng làm việc và học tập suy giảm theo thời gian. Đồng thời xuất hiện các hành vi và ý nghĩ bất thường, khó hiểu và khó lý giải.
TTPL chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số và thường khởi phát trong lứa tuổi 18-40.

NGUYÊN NHÂN

Cho đến nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của TTPL chưa được xác định một cách rõ ràng. TTPL được xếp vào nhóm các bệnh nội sinh, trong đó vai trò của nhiều yếu tố được ghi nhận như yếu tố di truyền, yếu tố miễn dịch, yếu tố nhiễm độc…
Hiện nay, hai lĩnh vực đang được tập trung nghiên cứu nhiều nhất gồm: bất thường về gen và những bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định (theo ICD-10): có 9 nhóm triệu chứng

Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh.
Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hoặc bị động có liên quan rõ rệt đến vận động thân thể hoặc các chi, hoặc có liên quan rõ rệt với các ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt; đồng thời có tri giác hoang tưởng.
Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân, hoặc thảo luận về bệnh nhân, hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể.
Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hoặc chính trị, hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhiên (ví dụ: có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác).
Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, đôi khi kèm theo hoang tưởng thoảng qua hoặc chưa hoàn chỉnh; không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
Tư duy gián đoạn hoặc thêm từ khi nói, dẫn đến tư duy không liên quan, lời nói không phù hợp hoặc ngôn ngữ bịa đặt.
Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hoặc uốn sáp, phủ định, không nói hoặc sững sờ.
Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp, dẫn đến cách ly xã hội hoặc giảm sút hiệu suất lao động xã hội. Cần xác định rõ rằng các triệu chứng này không do trầm cảm hoặc thuốc an thần kinh gây ra.
Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính, biểu hiện như mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội. Ít nhất phải có một triệu chứng rõ ràng thuộc một trong các nhóm từ (1) đến (4) ở trên hoặc ít nhất phải có hai triệu chứng thuộc các nhóm từ (5) đến (9).

Các triệu chứng nêu trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn thời gian một tháng hay lâu hơn.
Không chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hoặc hưng cảm mở rộng (trừ khi các triệu chứng phân liệt xuất hiện trước các rối loạn cảm xúc).
Không chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc khi bệnh nhân đang ở trạng thái nhiễm độc ma tuý.

Các thể lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt

Theo ICD-10:

Tâm thần phân liệt thể Paranoid;
Tâm thần phân liệt thể thanh xuân;
Tâm thần phân liệt thể căng trương lực;
Tâm thần phân liệt thể không biệt định;
Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt;
Tâm thần phân liệt thể di chứng;
Tâm thần phân liệt thể đơn thuần.

Chẩn đoán phân biệt

Loạn thần thực tổn: Có thể có các triệu chứng giống TTPL nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL. Khám thần kinh và các cận lâm sàng cần cho thấy dấu hiệu của một bệnh thực tổn rõ rệt.
Loạn thần do các chất tác động tâm thần (rượu, ma tuý): Xảy ra trong hoặc sau khi sử dụng các chất tác động tâm thần. Điểm đặc trưng là ảo giác sinh động (điển hình là ảo thanh, thường có thể là của nhiều giác quan), các hoang tưởng thường mang tính chất bị truy hại. Kèm theo rối loạn tâm thần vận động (kích động hoặc sững sờ). Bệnh nhân có cảm xúc sợ hãi mãnh liệt và ngơ ngác. Các triệu chứng thường mất đi một phần trong vòng một tháng và mất hoàn toàn trong vòng 6 tháng. Khám lâm sàng và xét nghiệm cần phát hiện tình trạng nhiễm độc, sử dụng rượu hoặc ma tuý.

Cận lâm sàng

Giúp cho chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh.

Các xét nghiệm cơ bản

Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC).
Xét nghiệm nước tiểu; xét nghiệm tìm chất ma tuý; huyết thanh chẩn đoán giang mai…

Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng. Điện não đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
Trong một số trường hợp có thể sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…

Các trắc nghiệm tâm lý

Trắc nghiệm tâm lý để đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS.
Trắc nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, và các trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS, HAD, MMSE…

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

TTPL là bệnh có nguyên nhân chưa rõ; điều trị chủ yếu nhằm kiểm soát triệu chứng và cần phát hiện sớm, can thiệp sớm.
Hóa dược liệu pháp có vai trò quan trọng, đặc biệt đối với các triệu chứng dương tính. Cần phối hợp nhiều phương thức điều trị: tâm lý, lao động và tái thích ứng xã hội, đặc biệt trong trường hợp có triệu chứng âm tính.
Ưu tiên đơn trị liệu. Khi đáp ứng kém hoặc không đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối hợp 2 loại an thần kinh khác nhau; hạn chế phối hợp từ 3 loại an thần kinh trở lên.
Theo dõi sát quá trình dùng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc an thần kinh.
Giáo dục gia đình và cộng đồng: thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL (tránh mặc cảm và kì thị người bệnh). Bảo đảm phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong chăm sóc người bệnh.
Chủ động phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy tái phát.
Điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên; quản lý và theo dõi phòng tái phát tại cộng đồng.

Sơ đồ/phác đồ điều trị

Liệu pháp hóa dược
Liệu pháp tâm lý, phục hồi chức năng tại cộng đồng

Điều trị cụ thể

Liệu pháp hóa dược

Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:

Các thuốc an thần kinh cổ điển:

Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ.
Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ.
Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ.
Thioridazin: viên 50mg, liều 100-300mg/ngày.

Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):

Amisulpirid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ.
Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ.
Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ.
Quetiapin: viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày.
Aripiprazol: viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày).
Liều sử dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân.

Các thuốc an thần kinh có tác dụng kéo dài:

Nên sử dụng an thần kinh có tác dụng kéo dài cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc đều hàng ngày. Trước khi dùng thuốc an thần kinh chậm, cần sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh tương ứng để thăm dò đáp ứng của bệnh nhân.

Haldol decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần, (4 tuần tiêm nhắc lại).
Flupentixol decanoat: ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại.
Fluphenazin decanoat: ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần, (tối đa là 100 mg/ngày), 3-4 tuần tiêm nhắc lại.
Aripiprazol: liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại.

Điều trị phối hợp:

Tùy trường hợp cụ thể, có thể điều trị phối hợp với các thuốc sau:

Nhóm thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,…; non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol… Thuốc chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
Thuốc chỉnh khí sắc: Muối valproat, divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin,…..
Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: Piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, …
Dinh dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng; thuốc hỗ trợ cơ thể vitamin, khoáng chất: vitamin nhóm b, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
Thuốc hỗ trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức…

Theo dõi điều trị

Phát hiện sớm và xử trí ngay các tác dụng phụ của thuốc.
Hội chứng ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống Parkinson): Thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
Rối loạn chuyển hóa cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm. Theo dõi công thức bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn cơ, bình thần, vitamin E, kháng cholinergic,…

Sốc điện, kích thích từ xuyên sọ

Sốc điện có hiệu quả điều trị trong một số trường hợp (căng trương lực; ý tưởng và hành vi tự sát do trầm cảm; hoang tưởng và ảo giác chi phối; các cơn kích động v.v…) mà kém đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
Kích thích từ xuyên sọ có hiệu quả trong ảo thanh dai dẳng…

Liệu pháp tâm lý

Có nhiều liệu pháp tâm lý (tâm lý cá nhân, gia đình, nhóm…), trong đó liệu pháp hành vi có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân phân liệt.
Có thể thành lập các nhóm tương trợ nhằm tạo chỗ dựa cho người bệnh và gia đình của họ.

Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng

Nguyên lý là cho bệnh nhân bắt đầu tham gia hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép, nhằm từng bước xây dựng lại lòng tin.
Từng bước nâng cao mức độ hoạt động theo mức cao nhất mà bệnh nhân không cảm thấy bị căng thẳng.
Phục hồi chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế và văn hóa nơi họ sinh sống.
Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu cần được quản lý, theo dõi điều trị tại cộng đồng.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tuổi khởi phát bệnh càng lớn thì tiên lượng càng nhẹ.
Thể bệnh: thể tiến triển từng giai đoạn có thuyên giảm có tiên lượng tốt hơn thể tiến triển liên tục hoặc từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần.
Nhân cách tiền bệnh lý: trước khi bị bệnh, nhân cách thích ứng hòa hợp với môi trường xung quanh có tiên lượng tốt hơn so với người có tính cách kín đáo, cô độc.
Những nhân tố bên ngoài thúc đẩy có tiên lượng tốt hơn so với trường hợp bệnh phát sinh không có yếu tố bên ngoài thúc đẩy.
Yếu tố di truyền ít có tiên lượng tốt hơn.
Bệnh nhân không có hoặc có ít triệu chứng âm tính thì có tiên lượng tốt hơn.

PHÒNG BỆNH

Căn nguyên của bệnh ttpl vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn, vì vậy hiện chưa có biện pháp phòng bệnh tuyệt đối.
Tăng cường rèn luyện cho trẻ em khả năng sinh hoạt tập thể, biết cách thích ứng với môi trường và với các điều kiện khó khăn trong cuộc sống.
Theo dõi chặt chẽ các cá nhân có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em, họ hàng gần) bị bệnh ttpl để phát hiện sớm và điều trị sớm.
Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình nắm vững về bệnh, các yếu tố có thể làm bệnh tái phát, nhằm bảo đảm sự hợp tác và tuân thủ điều trị.
Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện; duy trì điều trị củng cố một cách kiên trì, đồng thời phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và chủ động điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh cơ thể… để phòng ngừa bệnh tái phát.

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp