Tiểu ra máu

Post key: a13ec938-4841-506d-b6d3-d7f6fe95912f
Slug: tieu-ra-mau
Excerpt: Tiểu ra máu: tiếp cận cấp cứu theo ABC, đánh giá sinh hiệu và dấu hiệu toàn thân (sốt, đau hông/bụng dưới, phù, ban xuất huyết), đồng thời loại trừ giả tiểu ra máu do sắc tố niệu/hemoglobin-/myoglobin niệu. Chẩn đoán dựa trên soi cặn nước tiểu: hồng cầu ≥3/HPF. Phân biệt tiểu máu do nguyên nhân cầu thận (kèm protein niệu, hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu, giảm GFR) và ngoài cầu thận (hồng cầu không biến dạng, có cục máu đông; gợi ý UTIs, sỏi, u, chấn thương, BPH, ký sinh trùng/tiền sử xạ trị hoặc thuốc gây viêm bàng quang xuất huyết). Thăm dò: tổng phân tích nước tiểu, CBC, chức năng thận, cấy nước tiểu (khi nghi nhiễm trùng), xét nghiệm đông máu/nhóm máu khi chảy máu nhiều; siêu âm để tìm sỏi và bất thường cấu trúc; CT tiết niệu và nội soi bàng quang để tìm nguồn chảy máu khi cần. Điều trị: tùy nguyên nhân—UTI/viêm bể thận dùng kháng sinh; BPH dùng tamsulosin và cân nhắc thuốc ức chế 5-alpha-reductase; tiểu máu toàn thể nặng bù dịch, truyền hồng cầu theo ngưỡng Hb (Hb <7–8 g/dL ở bệnh nhân nội khoa/phẫu thuật huyết động ổn định; cân nhắc truyền khi có triệu chứng thiếu máu rõ rệt; nếu huyết động không ổn định ưu tiên theo tình trạng); đánh giá và xử trí rối loạn đông máu, chống đông (ví dụ warfarin) theo mức độ. Hội chẩn tiết niệu–thận học khi có protein niệu/trụ hồng cầu/giảm chức năng thận. Theo dõi khi tiểu máu dai dẳng/tái phát: làm thêm xét nghiệm tế bào học, phân tích nước tiểu định kỳ và cân nhắc thăm dò lại sau 3–5 năm nếu kết quả ban đầu âm tính.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, theo-doi, chong-dong, danh-cho-sinh-vien, danh-cho-duoc-si, dieu-chinh-lieu

GIỚI THIỆU

Than phiền khi vào viện: Sốt, đau, tiểu nhiều lần, tiểu gấp/tiểu khó (lặp lại), và nước tiểu đổi màu.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá đường thở
B (hô hấp) Tần số thở tăng hoặc bình thường
C (tuần hoàn) Tần số tim tăng hoặc bình thường; huyết áp giảm/tăng hoặc bình thường; mạch yếu hoặc bình thường
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Cổ trướng, phù nề, hông bụng đầy, sốt, ban xuất huyết/đốm xuất huyết
LPC (xét nghiệm tại giường) Tổng phân tích nước tiểu (que nhúng), công thức máu, thời gian máu chảy/INR/aPTT/PT, pH giảm hoặc bình thường
UPC (siêu âm tại giường) Các điểm echo sáng kèm bóng lưng (gợi ý sỏi),
siêu âm FAST
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng).

ĐỊNH NGHĨA

Dựa trên soi cặn nước tiểu dưới kính hiển vi.

Tiểu ra máu

Hồng cầu đạt mức 3+ trên mỗi trường quan sát ở độ phóng đại cao (HPF) trong cặn nước tiểu.
  • Tiểu máu đại thể: nước tiểu có màu đỏ rõ ràng.
  • Tiểu máu vi thể: có hồng cầu quan sát được bằng kính hiển vi nhưng không nhìn thấy bằng mắt thường.

Giả tiểu ra máu

Nước tiểu đỏ rõ ràng nhưng < 3 Hồng cầu/HPF.
  • Sắc tố niệu: do nhiều loại thuốc/thực phẩm gây ra, ví dụ phenytoin, rifampin, củ cải đường (củ dền), cà rốt.
  • Hemoglobin niệu: tan máu (haptoglobin thấp).
  • Myoglobin niệu: tiêu cơ vân (CK cao, haptoglobin bình thường).

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Tiền sử/ bệnh sử

  • Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản,
  • Chấn thương bụng gần đây,
  • Đau họng gần đây,
  • Hút thuốc lá,
  • Bệnh ác tính thứ phát,
  • Tiền sử gia đình hoặc cá nhân về rối loạn chảy máu,
  • Đã đi đến các nước đang phát triển (sốt xuất huyết).

Các triệu chứng

  • Sốt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khó, tiểu ngập ngừng, đau bụng, buồn nôn, nôn, chóng mặt, đánh trống ngực, sụt cân, chán ăn.

Các dấu hiệu

  • Ấn đau vùng hông hoặc trên xương mu; sờ thấy cấu trúc dạng khối tại bụng; xương ấn đau (trong trường hợp lan rộng thứ phát); phì đại tuyến tiền liệt; ấn đau tuyến tiền liệt khi khám trực tràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cầu thận

  • Protein niệu, hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu, giảm GFR (gfr), phù, tăng huyết áp.
  • Thoáng qua: viêm cầu thận (GN) sau nhiễm trùng, tiểu máu do tập thể dục gây ra, viêm thận kẽ (thuốc).
  • Dai dẳng: bệnh thận IgA, bệnh thận màng đáy mỏng (thường là bài tiết protein qua nước tiểu, huyết áp và chức năng thận bình thường), viêm cầu thận (GN) khác.

Ngoài cầu thận

  • Hồng cầu không biến dạng và có cục máu đông.
  • Thoáng qua: nhiễm trùng đường tiết niệu (tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, đau hông sườn, sốt), sỏi (ấn đau tại góc sườn cột sống), chấn thương (đặt Foley), bệnh hồng cầu hình liềm, cơ địa dễ chảy máu (giảm tiểu cầu, không phải do warfarin).
  • Dai dẳng: bệnh ác tính (hút thuốc lá, tuổi ≥ 50, đã từng dùng cyclophosphamide), nhiễm trùng tái phát, đặt ống thông tiểu, tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (tiểu ngập ngừng, tiểu đêm), lạc nội mạc tử cung (mang tính chất theo chu kỳ), bệnh sán máng Haematobium gây bệnh ở tiết niệu, bệnh lao, viêm bàng quang xuất huyết (xạ trị vùng chậu, cyclophosphamide, mitotane).

THĂM DÒ

  • Phân biệt nguyên nhân cầu thận và ngoài cầu thận (tham chiếu phần trên).
  • Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, gồm huyết áp, nhịp tim và nhiệt độ.
  • Xét nghiệm: tổng phân tích nước tiểu (bao gồm số lượng hồng cầu/trường quan sát độ phân giải cao(HPF) và bạch cầu, vi khuẩn, nitrit, protein, trụ, tinh thể); công thức máu (CBC); xét nghiệm chức năng thận; cấy nước tiểu; cấy máu. Nếu chảy máu nhiều, làm xét nghiệm đông máu và nhóm máu/phản chiếu chéo.
  • Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm (tìm sỏi và các khiếm khuyết về cấu trúc); chụp CT tiết niệu và nội soi bàng quang (nhằm sàng lọc các tổn thương, trừ khi nguyên nhân rõ ràng ở cầu thận hoặc nhiễm trùng).

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Xử trí chung

  • Điều trị được lựa chọn tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ tiểu máu.

Đặc hiệu đối với căn nguyên chính

  • Nhiễm trùng đường tiểu (UTI)/viêm bể thận: điều trị kháng sinh.
  • Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH): dùng tamsulosin; cân nhắc finasteride/dutasteride trong điều trị dài hạn.
  • Tiểu máu/xuất huyết toàn thể: bù dịch; truyền hồng cầu cho bệnh thiếu máu cấp tính theo ngưỡng Hb 7-8 g/dL đối với bệnh nhân nội khoa và phẫu thuật có huyết động ổn định; [Có triệu chứng thiếu máu (ví dụ như chảy máu đang diễn ra, hội chứng mạch vành cấp tính, các triệu chứng mới gợi ý đột quỵ cấp tính) nên được điều trị bằng truyền máu ở tất cả các bệnh nhân có Hb <10 g/dL]. Tiểu máu toàn thể từng đợt trong bệnh thận IgA thường không cần đánh giá hoặc điều trị thêm.
  • Cơ địa xuất huyết nặng: cân nhắc truyền vitamin K hoặc truyền tiểu cầu; điều chỉnh tình trạng giảm tiểu cầu (tiểu cầu < 50 G/L); đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông; điều chỉnh rối loạn đông máu (INR > 1,5; PTT > 50 giây).

Hội chẩn

  • Chuyên khoa Tiết niệu (tất cả nguyên nhân) và Thận học (đối với protein niệu, trụ hồng cầu, chức năng thận giảm, hồng cầu biến dạng).

Thuốc

  • Sử dụng corticosteroid trong viêm cầu thận; kháng sinh dự phòng trong trường hợp nhiễm trùng tái phát.

Can thiệp tiết niệu

  • Tán sỏi áp dụng cho sỏi thận – đường tiết niệu.

Can thiệp phẫu thuật

  • Cân nhắc can thiệp phẫu thuật ở người bệnh có tiền sử chấn thương kèm huyết động không ổn định, đồng thời đang chảy máu liên tục.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

  • Xử trí theo dõi tiếp theo khi kết quả thăm dò âm tính: Nếu tiểu máu dai dẳng hoặc tái phát, cần xem xét xét nghiệm tế bào học; thực hiện phân tích nước tiểu hằng năm; cân nhắc thăm dò xét nghiệm lại sau 3-5 năm.
  • Theo dõi: Đánh giá tình trạng huyết động và hô hấp, theo dõi lượng nước tiểu; xử trí và giải quyết tình trạng mất ổn định huyết động.
  • Xét nghiệm/hình ảnh học bổ sung: Lặp lại xét nghiệm công thức máu và đông máu; cân nhắc cấy nước tiểu khi nghi ngờ nhiễm trùng; chụp CT để phát hiện khối u nghi ngờ; nội soi bàng quang để tìm nguồn chảy máu nghi ngờ xuất phát từ bàng quang. Nếu chảy máu tái phát: thực hiện xét nghiệm tế bào học, phân tích nước tiểu hằng năm và lặp lại thăm dò xét nghiệm sau 3-5 năm.

THẬN TRỌNG

  • Que thăm dò nước tiểu: Có mức độ nhạy cảm nhưng không đặc hiệu cho tiểu máu. Nếu dương tính, cần soi dưới kính hiển vi. Có thể gặp âm tính giả khi có mặt Vitamin C. Sự hiện diện của nhiều tế bào biểu mô gợi ý nhiễm bẩn bởi âm đạo hoặc da.
  • Warfarin: Bệnh thận liên quan đến warfarin được xem là một dạng tổn thương thận cấp tính (aki) do dùng thuốc chống đông quá mức với warfarin, hoặc đôi khi do các thuốc chống đông khác. Tiểu máu vi thể có thể xảy ra, và ít phổ biến hơn là tiểu máu toàn thể.

Tài liệu tham khảo

  1. Hematuria. CERTAIN