Suy hô hấp sơ sinh trong sản khoa

Post key: a2381370-e77a-56f0-b56e-8c37f4041864
Slug: suy-ho-hap-so-sinh-trong-san-khoa
Excerpt: Suy hô hấp sơ sinh là hội chứng rối loạn chức năng hô hấp do nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi, dẫn đến thất bại trao đổi khí → thiếu oxy và tăng CO₂, gây rối loạn PaO₂, PaCO₂ và pH. Bài viết trình bày hệ thống nguyên nhân (đường hô hấp, ngoài đường hô hấp), chẩn đoán dựa vào lâm sàng (tím tái, nhịp thở bất thường, cơn ngừng thở, đập cánh mũi, rên, SpO₂ giảm; phân độ theo Silverman) và cận lâm sàng (khí máu động mạch, X-quang tim phổi, xét nghiệm máu). Điều trị ưu tiên cấp cứu: thông đường thở, hút mũi họng, kích thích thở, dẫn lưu dạ dày, cung cấp oxy theo mức độ, theo dõi SpO₂; xử trí toan máu (ưu tiên bù kiềm theo khí máu khi đã thông khí tốt, cân nhắc thải CO₂ bằng thông khí khi toan hô hấp), kiểm soát nhiễm khuẩn (vệ sinh, kháng sinh phổ rộng khi nghi ngờ viêm phổi/tình huống nguy cơ), chống kiệt sức–giữ ấm–đảm bảo năng lượng và đường máu, đồng thời điều trị theo nguyên nhân (chậm tiêu dịch phổi, hội chứng hít phân su, viêm phổi trong tử cung, chảy máu phổi, bệnh màng trong; trong bệnh màng trong: CPAP hoặc thở máy và dùng surfactant với phác đồ liều nhắc). Phần cuối nêu dự phòng bằng quản lý thai nghén, chỉ định glucocorticoid cho dọa đẻ non <35 tuần và tập huấn hồi sức sơ sinh. Tài liệu tham khảo: Quyết định 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế.
Recognized tags: so-sinh, chan-doan, dieu-tri, du-phong, bo-y-te

GIỚI THIỆU

  • Suy hô hấp là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp xuất phát từ nhiều nguyên nhân, có thể khu trú tại phổi hoặc ngoài phổi. Hậu quả là thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn tới thiếu oxy và tăng CO 2 trong máu; vì vậy không còn khả năng duy trì PaO 2, PaCO 2 và pH ở mức chấp nhận được về mặt sinh lý.
  • Đây là hội chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh, đòi hỏi cấp cứu khẩn cấp và xử trí đúng.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân tại đường hô hấp

  • Nhóm thường gặp: bệnh màng trong, hội chứng hít, viêm phổi trong tử cung, chậm tiêu dịch phổi, tăng áp động mạch phổi.
  • Nhóm ít gặp: chảy máu phổi, tràn khí màng phổi, thiểu sản phổi.
  • Nhóm hiếm gặp: kén khí bẩm sinh, tịt lỗ mũi sau.

Nguyên nhân ngoài đường hô hấp

  • Dị tật: dị dạng lồng ngực, tim bẩm sinh, thoát vị cơ hoành.
  • Rối loạn chuyển hóa: hạ đường máu, hạ thân nhiệt, toan máu.
  • Bệnh hệ thần kinh: xuất huyết trong sọ, viêm màng não, ngộ độc morphin…
  • Nguyên nhân do tuần hoàn: mất máu cấp, đa hồng cầu.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hỏi tiền sử

- Trẻ đẻ non:
  • Phổi chưa trưởng thành, thiếu surfactant → bệnh màng trong.
  • Hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh → cơn ngừng thở.
  • Mẹ nhiễm trùng gây đẻ non → viêm phổi / tử cung.
- Trẻ đẻ ngạt: tuần hoàn phổi giảm, nguy cơ hít.
- Trẻ đẻ mổ: nguy cơ chậm tiêu dịch phổi → thở nhanh thoáng qua.
- Mẹ tiểu đường → ảnh hưởng tổng hợp surfactant → bệnh màng trong.
- Mẹ ối vỡ sớm, sôt, nước ối bẩn hôi → viêm phổi/ tử cung.
- Da trẻ nhuốm màu phân su → hít phân su.
- Trẻ bị lạnh, đau, một số bệnh lý khác → tăng tiêu thụ oxy.

Các dấu hiệu lâm sàng

Trẻ có bất kỳ 1 trong các dấu hiệu sau:
  • Da tím, tái.
  • Nhịp thở nhanh > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30 lần/phút.
  • Cơn ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm theo nhịp tim < 100 lần/phút.
  • Cánh mũi phập phồng (đập cánh mũi).
  • Thở rên (thì thở ra).
  • SaO 2 < 90%.

Mức độ suy hô hấp

Chỉ số Silverman
Dấu hiệu Điểm
0 1 2
Di động lồng ngực Cùng chiều Ít hơn bụng Ngược chiều
Co kéo liên sườn Không Ít Rõ
Lõm ức Không Ít Rõ
Đập cánh mũi Không Ít Rõ
Đập cánh mũi Không Qua ống nghe Nghe từ xa
Đánh giá:
  • Điểm Silverman ≤ 5 – Suy hô hấp nhẹ.
  • Điểm Silverman > 5 – Suy hô hấp nặng.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm khí máu động mạch: có giá trị chẩn đoán xác định

  • PaO 2 < 50 mmHg và/ hoặc PaCO 2 > 60 mmHg.
  • pH < 7.25.

XQ tim phổi

  • Giúp phát hiện các bệnh lý đi kèm hoặc các nguyên nhân gây suy hô hấp như tràn khí, tràn dịch màng phổi, thoát vị cơ hoành, bệnh màng trong v.v…

Xét nghiệm máu

  • Công thức máu ngoại biên, CRP, đường máu, ĐGĐ.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Điều trị chống suy hô hấp.
  • Điều trị chống toan máu.
  • Điều trị chống nhiễm khuẩn.
  • Điều trị chống kiệt sức.
  • Điều trị theo nguyên nhân.

Điều trị cụ thể

Chống suy hô hấp

  • Hút mũi họng.
  • Đặt trẻ ở tư thế giúp thông đường thở: đầu hơi ngửa ra sau, có thể kê gối mỏng dưới vai.
  • Kích thích trẻ thở (xoa vào vùng lưng của trẻ trong 10 giây).
  • Dẫn lưu dạ dày nhằm giảm chướng bụng.
  • Cung cấp oxy ngay: tùy mức độ suy hô hấp mà áp dụng các phương pháp khác nhau từ thở oxy qua sonde (0.5 l/ph) hoặc qua lều (8-10 l/ph) hay phải thông khí áp lực dương qua mặt nạ, qua nkq hay cho trẻ thở máy hỗ trợ.
  • Theo dõi bão hòa oxy qua da của trẻ (92-95%) để điều chỉnh nồng độ oxy khí thở vào.

Chống toan máu

- Bù kiềm dựa vào kết quả khí máu là lý tưởng nhất và khi trẻ đã được thông khí tốt.
  • Số mEq (Natribicarbonat) = BE x P x 0.3 (P cân nặng trẻ tính bằng kg).
  • Trường hợp toan hô hấp (PaCO 2 > 70 mmHg) → thải CO 2 bằng máy thở.
- Khi không làm được khí máu thì bù mò theo công thức 2mEq/kg.
- Cải thiện lưu lượng máu đến phổi.
  • Choáng nghi do giảm thể tích: dung dịch Natriclorua 0,9% 10-20 ml/kg/15 phút.
  • Xét nghiệm Hct < 35% → truyền hồng cầu 10 ml/kg.
  • Xét nghiệm Hct > 65% (máu tĩnh mạch) → thay máu một phần.

Chống nhiễm khuẩn

  • Thực hiện nghiêm ngặt vệ sinh trong quá trình chăm sóc trẻ, đặc biệt đối với các trường hợp trẻ cần đặt NKQ (nkq).
  • Chọn lựa kháng sinh phổ rộng khi suy hô hấp có các yếu tố gợi ý: ối vỡ sớm, nước ối hôi, mẹ sốt trước đẻ hoặc khi khó phân biệt giữa viêm phổi và các nguyên nhân khác.
  • Ưu tiên sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ là lựa chọn tối ưu.

Chống kiệt sức

  • Đảm bảo thân nhiệt của trẻ trong khoảng 36 o 5 – 37 o C.
  • Cho trẻ thở/được cung cấp oxy ấm và ẩm.
  • Cung cấp đủ năng lượng: 50 -100 kcal/kg/ngày.
  • Thực hiện các biện pháp phòng ngừa hạ đường máu.

Điều trị nguyên nhân

Một số nguyên nhân suy hô hấp nội khoa thường gặp:

- Chậm tiêu dịch phổi
  • Nguyên nhân gây suy hô hấp do dịch còn trong lòng phế nang làm cản trở thông khí và trao đổi khí.
  • Thường gặp ở trẻ mổ đẻ khi chưa có chuyển dạ, trẻ lọt quá nhanh, hoặc khi mẹ sử dụng thuốc ức chế β.
  • Mức độ suy hô hấp phụ thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang.
  • X-quang phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch; có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi và dày rãnh liên thùy.
  • Tiến triển: thường cải thiện tình trạng suy hô hấp sau < 24 giờ điều trị. Nếu > 24 giờ mà trẻ vẫn phụ thuộc vào oxy, khi đó cân nhắc các tình huống làm tăng tiêu thụ surfactant hoặc surfactant bài tiết chưa đủ.
  • Điều trị: thở áp lực dương liên tục; cân nhắc dùng surfactant trong một số trường hợp.
- Hội chứng hít phân su
  • Nguyên nhân gây suy hô hấp do trong lòng phế nang chứa đầy phân su. Trẻ bị suy thai trong tử cung dẫn đến thải phân su vào nước ối, và động tác hít vào trước sinh làm nước ối có phân su tràn vào đường hô hấp gây cản trở thông khí và trao đổi khí.
  • Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề; trẻ thường nhiễm toan nặng và tử vong nhanh nếu không được xử trí kịp thời. Thường gặp ở thai quá ngày sinh.
  • X-quang phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng; có thể thấy vùng phổi xẹp.
  • Xử trí: thực hiện ngay lập tức hút khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hút ra được dịch phân su nữa; đặt NKQ và bơm surfactant càng sớm càng tốt. Chỉ định kháng sinh phổ rộng.
  • Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi.
- Viêm phổi trong tử cung
  • Thường gặp ở các trẻ có mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ do liên cầu B và E.Coli.
  • Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ; khi nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.
  • X-quang phổi: hình ảnh viêm phế quản phổi.
  • Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant.
- Chảy máu phổi
  • Là bệnh thứ phát sau thiếu oxy nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu.
  • Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh.
  • Xử trí: đặt NKQ, cho trẻ thở máy với PEEP 7-8 cmH2O, truyền máu tươi, chống rối loạn đông máu, cân nhắc dùng surfactant.
- Bệnh màng trong
  • Trong lâm sàng, thuật ngữ này mô tả tình trạng thiếu hụt về mặt chức năng chất surfactant ở phổi, thường gặp ở trẻ đẻ rất non.
  • Suy hô hấp xuất hiện sớm, có thể ngay sau đẻ. Trẻ thở nhanh, nông, co rút và tím tái suy sụp rất nhanh nếu không được điều trị kịp thời.
  • X-quang phổi: bệnh có 4 giai đoạn.
    • Giai đoạn 1: nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi.
    • Giai đoạn 2: nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản.
    • Giai đoạn 3: nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ bờ tim.
    • Giai đoạn 4: phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim.
  • Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở; dùng surfactant 100-200 mg/kg/ liều. Dùng liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn còn các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm được nhu cầu FiO2, hoặc X-quang phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi kém.

PHÒNG BỆNH

  • Theo dõi và quản lý thai nghén tốt để phát hiện và điều trị kịp thời các sản phụ có nguy cơ.
  • Dùng glucocorticoid cho các bà mẹ dọa đẻ non có tuổi thai < 35 tuần.
  • Tập huấn nâng cao kỹ năng hồi sức sơ sinh cho cán bộ y tế tại phòng đẻ và phòng mổ nhằm nâng cao hiệu quả hồi sức trẻ ngay sau đẻ.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.