Bạch hầu

Post key: a278170d-6406-5c9c-9222-17ebe1894f62
Slug: bach-hau
Excerpt: Bạch hầu là bệnh nhiễm trùng–nhiễm độc lây qua đường hô hấp, do Corynebacterium diphtheriae (Klebs–Löffler) gây ra; thường gặp ở trẻ <15 tuổi chưa tiêm vắc-xin đầy đủ. Vi khuẩn khu trú đường hô hấp trên tạo giả mạc dai dính, khó bóc tách và sản sinh ngoại độc tố gây biến chứng tim (viêm cơ tim), thần kinh, thận… nguy cơ tử vong do tắc đường thở. Bài viết tóm tắt: lâm sàng theo thể (bạch hầu họng, ác tính, thanh quản), chẩn đoán nghi ngờ/xác định (lấy bệnh phẩm quanh giả mạc, soi cấy tìm trực khuẩn bạch hầu và độc tính bằng Elek test/PCR nếu có), chẩn đoán phân biệt với các viêm họng/viêm thanh quản giả mạc do nguyên nhân khác, và hướng dẫn điều trị theo nguyên tắc phát hiện sớm–cách ly–dùng sớm huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD, ưu tiên không phụ thuộc tuổi/cân nặng, có test và áp dụng giải mẫn cảm Besredka khi cần) kết hợp kháng sinh (penicillin G hoặc erythromycin/azithromycin), đồng thời xử trí hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn và theo dõi biến chứng. Dự phòng: tiêm vắc-xin và xử trí người tiếp xúc bằng xét nghiệm theo dõi và dùng dự phòng kháng sinh theo chỉ định. Tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Bạch Hầu, Số 2957/QĐ-BYT, ngày 10/7/2020, Bộ Y tế.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, du-phong, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Bệnh bạch hầu là bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc, lây truyền qua đường hô hấp và có khả năng gây dịch; tác nhân gây bệnh là trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae (tên gọi khác: trực khuẩn Klebs-Leoffler).

Bệnh bạch hầu

Bệnh thường gặp ở trẻ em < 15 tuổi và ở những đối tượng chưa có miễn dịch do chưa được tiêm vắc-xin đầy đủ. Vi khuẩn khu trú tại đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản), hình thành giả mạc dai dính, khó bóc tách và sản sinh ngoại độc tố gây nhiễm độc toàn thân, ảnh hưởng đến tim, thận và thần kinh. Nguy cơ tử vong cao do tắc đường thở và do viêm cơ tim. Bệnh có thuốc điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh và kháng độc tố bạch hầu (SAD), đồng thời có thể dự phòng bằng vắc-xin.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Trực khuẩn bạch hầu là cầu trực khuẩn gram (+), hình chuỳ dài 1-9 µm, rộng 0,3 - 0,8 µm, không di động, không có vỏ và không tạo nha bào. Tác nhân tồn tại dai dẳng ở giả mạc và vùng họng của người bệnh.

Trong điều kiện thiếu ánh sáng, vi khuẩn có thể sống tới 6 tháng và tồn tại lâu trên các đồ chơi của trẻ bị bạch hầu, trên áo choàng của nhân viên y tế... Vi khuẩn chết ở nhiệt độ 58C trong vòng 10 phút; dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn chết trong vài giờ.

LÂM SÀNG

Thể lâm sàng thường gặp nhất là bạch hầu họng (70%), tiếp theo là bạch hầu thanh quản (20-30%), bạch hầu mũi (4%), bạch hầu mắt (3-8%), và bạch hầu da...

Bạch hầu họng

Thời gian ủ bệnh

  • Từ 2-5 ngày, không có triệu chứng lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát

  • Người bệnh thường sốt 37,5o-38o, đau họng, khó chịu, mệt, ăn kém, da hơi xanh; sổ mũi một bên hoặc 2 bên có thể lẫn máu.
  • Khám họng: họng hơi đỏ, a-my-dan có điểm trắng mờ dạng giả mạc ở một bên. Sờ thấy hạch cổ nhỏ, di động, không đau.

Thời kỳ toàn phát

Vào ngày thứ 2-3 của bệnh.

  • Toàn thân: sốt 38o-38,5o, nuốt đau, da xanh tái, mệt nhiều, chán ăn, mạch nhanh, huyết áp hơi hạ.
  • Khám họng: giả mạc lan tràn ở một bên hoặc 2 bên a-my-dan; trường hợp nặng giả mạc lan trùm lưỡi gà và màn hầu. Giả mạc lúc đầu trắng ngà, sau ngả màu hơi vàng nhạt, dính chặt vào niêm mạc, bóc tách gây chảy máu; nếu bóc tách thì vài giờ sau mọc lại rất nhanh. Giả mạc dai, không tan trong nước; niêm mạc quanh giả mạc bình thường.
  • Hạch góc hàm sưng đau. Bệnh nhân sổ mũi nhiều, nước mũi trắng hoặc lẫn mủ.

Bạch hầu ác tính

  • Có thể xuất hiện sớm ngày 3-7 ngày đầu của bệnh.
  • Bệnh cảnh nhiễm trùng - nhiễm độc nặng, sốt cao 39-40oC, giả mạc lan rộng, khắp hầu họng và môi.
  • Hạch cổ sưng to, biến dạng dẫn đến hình cổ bạnh; có nhiều biến chứng sớm như viêm cơ tim, suy thận và tổn thương thần kinh.

Bạch hầu thanh quản

  • Ít gặp bạch hầu thanh quản đơn thuần, thường là bạch hầu họng - thanh quản.
  • Bệnh cảnh lâm sàng gồm: viêm thanh quản cấp (ho ông ổng, khàn tiếng, khó thở chậm thì hít vào, có tiếng rít thanh quản); giai đoạn muộn sẽ dẫn đến ngạt thở.

CẬN LÂM SÀNG

Xác định căn nguyên

  • Bệnh phẩm: lấy dịch hầu họng ngoáy ở vùng rìa xung quanh giả mạc (tăm bông lấy bệnh phẩm được bảo quản trong môi trường Amies hoặc môi trường Stuart, vận chuyển ngay đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt).
  • Nhuộm soi tìm vi khuẩn hình thái bạch hầu: trực khuẩn gram (+), hình chuỳ.
  • Nuôi cấy: trên môi trường thạch máu, môi trường chọn lọc Loeffle (Tellurite kali) (hoặc môi trường Cystine tellurite blood agar - CTBA) nhằm tìm vi khuẩn bạch hầu và xác định độc tố bạch hầu (Toxigenicity testing bằng VD: Elek test).
  • Dùng kĩ thuật PCR: xác định gen độc tố bạch hầu ở cơ sở có điều kiện thực hiện.

Các xét nghiệm thường quy và theo dõi

  • Phát hiện các biến chứng (công thức máu, men gan, men tim, ure, creatinine, điện giải, glucose máu, khí máu nếu cần, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu, XQ ngực…).

CHẨN ĐOÁN

Ca bệnh nghi ngờ

  • Lâm sàng: có bệnh cảnh lâm sàng của bệnh bạch hầu, kèm giả mạc vùng hầu họng ở vùng tổn thương.
  • Dịch tễ học: người bệnh có đi và đến từ vùng đang có dịch bạch hầu hoặc từ vùng từng có ổ dịch bạch hầu trong 5 năm gần đây.

Chẩn đoán xác định

  • Ca bệnh nghi ngờ kèm theo xét nghiệm tìm vi khuẩn bạch hầu dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

Các viêm a-my-dan hốc mủ có giả mạc mủn do các nguyên nhân khác

  • Liên cầu nhóm A
  • Bệnh viêm họng Vincent
  • Epstein-Barr vi rút (EBV)
  • Nấm họng candida

Các viêm thanh quản do nguyên nhân khác

  • Viêm thanh quản do vi rút
  • Áp xe thành sau họng
  • Phản vệ

Biến chứng bạch hầu với các căn nguyên khác gây

  • Viêm cơ tim
  • Viêm thận
  • Liệt thần kinh

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  1. Phát hiện sớm, cách ly ngay khi phát hiện ca bệnh.
  2. Sử dụng kháng độc tố bạch hầu (SAD) và kháng sinh ngay (penicillin G, erythromycin, azithromycin) nhằm ngăn chặn các biến chứng, giảm tử vong.
  3. Theo dõi thường xuyên, phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng.
  4. Chăm sóc toàn diện cho người bệnh.

Điều trị cụ thể

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD)

Sử dụng ngay khi nghi ngờ mắc bệnh. Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, không phụ thuộc vào lứa tuổi và cân nặng. Cần thực hiện test trước khi tiêm; nếu dương tính thì áp dụng phương pháp giải mẫn cảm (Besredka).

  • Bạch hầu hầu họng hoặc thanh quản trong 2 ngày đầu: 20.000 - 40.000 UI.
  • Bạch hầu mũi họng: 40.000 - 60.000 UI.
  • Bạch hầu ác tính: 80.000 - 100.000 UI.

Trong thể nặng, có thể cân nhắc truyền tĩnh mạch SAD (cần theo dõi sát các dấu hiệu phản vệ và chuẩn bị sẵn sàng để cấp cứu phản vệ nếu xảy ra).

Cách thức truyền : Pha toàn bộ SAD trong 250 - 500ml muối 0,9% và truyền tĩnh mạch chậm trong 2-4 giờ.
* Phương pháp Besredka
  • Tiêm 0,1 ml huyết thanh bạch hầu và theo dõi trong 15 phút. Nếu không có phản ứng thì tiêm thêm 0,25 ml huyết thanh bạch hầu. Nếu không có phản ứng sau 15 phút thì tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch phần còn lại.
  • Nếu người bệnh có biểu hiện sự nhạy cảm khi thử phản ứng, thì không nên dùng toàn bộ liều. Tiến hành giải mẫn cảm theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Kháng sinh

  • Penicillin G: 50.000 - 100.000 đơn vị/kg/ngày, chia 2 lần; tiêm bắp trong 14 ngày, tiếp tục cho đến khi hết giả mạc.
  • Hoặc Erythromycin uống: trẻ em 30-50mg/kg/ngày; người lớn 500mg x 4 lần/ngày trong 14 ngày, cho đến khi hết giả mạc.
  • Hoặc Azithromycin: trẻ em 10-12mg/kg/ngày; người lớn 500mg/ngày trong 14 ngày.

Các điều trị khác

  1. Hỗ trợ hô hấp: bảo đảm thông thoáng đường thở. Trường hợp khó thở thanh quản độ II cần chỉ định mở khí quản để giúp thông thoáng đường thở. Sử dụng Oxy liệu pháp sớm nếu có suy hô hấp; nếu không đáp ứng với Oxy có thể cân nhắc thở máy không xâm nhập hoặc thở máy xâm nhập tùy mức độ với trường hợp suy hô hấp.
  2. Hỗ trợ tuần hoàn: đảm bảo cung cấp đầy đủ nước điện giải theo nhu cầu, có tính đến bù trừ nếu sốt cao, khó thở, nôn… Trong các trường hợp có sốc (da lạnh, dấu hiệu làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, HA tâm thu < 90 mmHg ở người lớn, nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ) sau bù dịch đủ (áp lực tĩnh mạch trung tâm 12-14 cm H2O hoặc đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới,... không hiệu quả) cần dùng thuốc vận mạch để bảo đảm huyết áp trung bình ≥ 65mmHg và Lactat máu < 2 mmol/l. Đồng thời chú ý đánh giá quá tải dịch.
  3. Cân bằng nước điện giải.
  4. Nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp tim: block nhĩ thất cấp 2 Mobitz II có thể dùng máy tạo nhịp tạm thời Pacemaker ngoài da hoặc qua tĩnh mạch cảnh.
  5. Với trường hợp viêm cơ tim: điều trị theo phác đồ viêm cơ tim; nếu viêm cơ tim nặng hoặc có sốc tim không đáp ứng với trợ tim có thể dùng ECMO V-A cho bệnh nhân nếu có điều kiện.
  6. Bệnh nhân có suy đa tạng, suy thận có thể lọc máu liên tục (CVVH) nếu có chỉ định.
  7. Có thể sử dụng corticoid trong trường hợp bạch hầu ác tính, và bạch hầu thanh quản có phù nề nhiều.
  8. Đảm bảo dinh dưỡng: nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn hoặc kết hợp qua đường tiêu hóa tùy thuộc tình trạng người bệnh.

Tiêu chuẩn xuất viện và theo dõi điều trị

  • Bệnh nhân ổn định sau 2 - 3 tuần điều trị.
  • Soi cấy kiểm tra 2 lần âm tính và không biến chứng.
  • Bắt buộc phải tiêm phòng bạch hầu sau khi xuất viện.
  • Theo dõi tiếp ngoại trú đủ 60-70 ngày.

PHÒNG BỆNH

  • Tất cả người bệnh nghi bạch hầu phải được vào viện để cách ly cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn hai lần âm tính. Mỗi mẫu bệnh phẩm được lấy cách nhau 24 giờ và không quá 24 giờ sau khi điều trị kháng sinh. Nếu không có điều kiện làm xét nghiệm thì phải cách ly bệnh nhân sau 14 ngày điều trị kháng sinh.
  • Rửa tay đúng quy cách bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn.
  • Nhà ở của người bệnh, dụng cụ trong phòng, đồ dùng, quần áo của người bệnh phải được tẩy uế và sát khuẩn.
  • Phòng bệnh bằng vắc-xin bạch hầu: trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, dùng vắc-xin đa giá bạch hầu - ho gà - uốn ván cho trẻ. Bắt đầu tiêm từ 2-3 tháng tuổi, tiêm 2 lần, mỗi lần 1ml cách nhau 1 tháng. Một năm sau nhắc lại mỗi một năm 1 lần cho đến 5 tuổi.
Với người tiếp xúc:
  • Tiêm 1 liều đơn Benzathine penicillin (trẻ ≤ 5 tuổi 600.000 đơn vị; trẻ > 5 tuổi 1.200.000 đơn vị).
  • Hoặc uống Erythromycin (trẻ em 40mg/kg/ngày, 10mg/lần cách 6 giờ) trong 7 ngày. Người lớn 1g/ngày, 250mg/lần mỗi 6 giờ.
  • Hoặc Azithromycin: trẻ em 10-12mg/kg 1 lần/ngày, tối đa 500mg/ngày. Điều trị trong 7 ngày. Người lớn 500mg/ngày, trong 7 ngày.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Bạch Hầu. Số: 2957/QĐ-BYT. ngày 10 tháng 7 năm 2020. Bộ Y Tế