GIỚI THIỆU
Ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM), nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn liên quan đến tăng urê máu, tình trạng viêm mạn tính, stress oxy hoá và rối loạn chuyển hoá khoáng–xương. Nhồi máu cơ tim cấp thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình: đau ngực điển hình chỉ gặp ở 44% bệnh nhân BTM có giai đoạn từ 3a trở lên, thấp hơn so với tỷ lệ 72% ở bệnh nhân có chức năng thận bảo tồn.
Bệnh lý mạch vành chiếm 40-50% số tử vong ở bệnh nhân lọc máu chu kì; trong đó 10-20% tử vong do nhồi máu cơ tim cấp. Tỉ lệ tử vong lần lượt là 29% trong năm đầu tiên và 52% trong năm thứ hai kể từ khi bắt đầu lọc máu.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
- Đau ngực thường không biểu hiện điển hình.
- Khó thở cũng không đặc hiệu, có thể do thiếu máu, quá tải dịch hoặc toan chuyển hoá thường gặp ở nhóm bệnh nhân này.
Điện tâm đồ
- Các dấu hiệu gợi ý bệnh lý mạch vành trên điện tâm đồ như sóng Q hoại tử, ST chênh bất thường, sóng T âm… có giá trị chẩn đoán hạn chế do đặc điểm thay đổi không đặc hiệu của thất trái và tình trạng rối loạn điện giải.
- Điện tâm đồ gắng sức có vai trò trong chẩn đoán bệnh mạch vành, tuy nhiên chưa đạt được mục tiêu nhịp tim ở gần 50% bệnh nhân lọc máu chu kì, do không đủ điều kiện thể lực để hoàn thành bài tập.
Các dấu ấn sinh học về tìm mạch
- CK, CK-MB và troponin T có xu hướng tăng nền liên tục ở nhóm bệnh nhân BTM. Một số nghiên cứu thống kê cho thấy 8-21% bệnh nhân BTM có men CK và CK-MB bất thường, trong khi 10-30% có troponin T tăng nhưng không kèm bằng chứng tổn thương cơ tim.
- Theo dõi động học theo thời gian của các dấu ấn sinh học nêu trên là yếu tố quan trọng trong đánh giá.
Cắt lớp vi tính (CT)
- Chụp CT là phương tiện có giá trị trong đánh giá sự xuất hiện và theo dõi tiến triển của tổn thương mạch vành, nhưng do thuốc cản quang có nguy cơ gây TTTC ở bệnh nhân BTM, phương pháp này không phải lựa chọn chẩn đoán tối ưu nhất đối với bệnh nhân BTM giai đoạn nặng.
Siêu âm tim và test gắng sức sử dụng đồng vị phóng xạ
- Đối với bệnh nhân lọc máu, siêu âm tim gắng sức dùng dobutamine (DSE) có độ nhạy từ 75% đến 95%, độ đặc hiệu từ 76% đến 94% và độ chính xác 90% để phát hiện tổn thương mạch vành.
- Đối với bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, giá trị bình thường của siêu âm tim gắng sức dobutamine có ý nghĩa dự báo âm tính biến cố mạch vành hoặc tử vong do bệnh mạch vành đạt 97% khi theo dõi 12 ± 6 tháng.
- Đối với bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, test gắng sức bằng đồng vị phóng xạ dipyridamole có độ nhạy từ 80% đến 86%, độ đặc hiệu từ 73% đến 79% và giá trị dự báo âm tính 83% cho bệnh lý mạch vành.
Chụp mạch vành có xâm lấn
- Chụp mạch vành được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành, tuy nhiên đây là thủ thuật chẩn đoán xâm lấn, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện TTTC do thuốc cản quang và đồng thời làm tăng tỉ lệ bệnh nhân phải lọc máu.
- Chỉ nên chỉ định chụp mạch vành cho các bệnh nhân có nguy cơ cao, khi có triệu chứng gợi ý bệnh mạch vành, hoặc khi các test gắng sức dương tính, hoặc khi tỉ lệ hồi phục cao nhờ tái thông mạch máu.
- Cần cân nhắc sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu bình thường để giảm nguy cơ TTTC do thuốc cản quang.
ĐIỀU TRỊ
- Aspirin, clopidogrel, chẹn beta giao cảm, ƯCMC, ƯCTT cho thấy hiệu quả tương đương giữa nhóm bệnh nhân BTM và nhóm không BTM trong điều trị nhồi máu cơ tim.
- Cần điều chỉnh liều một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông chuyển hoá qua thận theo chức năng thận.
- Không khuyến cáo sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp và eptifibatide ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối.
Điều chỉnh rối loạn lipid máu
- Chỉ định statin ở BTM giai đoạn sớm và chưa phải lọc máu.
- Có thể cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân BTM tiến triển và/hoặc BTM giai đoạn cuối do hiện chưa ghi nhận lợi ích rõ rệt.
- Ưu tiên sử dụng atorvastatin và fluvastatin nhằm giảm nguy cơ các tác dụng không mong muốn (tiêu cơ vân, đỏ da, phát ban, giảm trí nhớ, tăng men gan,..) và đồng thời giảm tỉ lệ TTTC do thuốc.
Điều trị tái tưới thông mạch máu
Chỉ định can thiệp tái tưới thông mạch máu cho bệnh nhân BTM có biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tương tự như bệnh nhân không BTM.
Chỉ định tái tưới thông mạch trong nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh (NSTEMI):
Chỉ định tái tưới thông mạch máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định khi:
- Đau ngực dai dẳng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.
- Tổn thương thân chung mạch vành trái, hoặc tổn thương 3 nhánh, hoặc 2 nhánh bao gồm cả đoạn gần LAD.
- Ưu tiên chiến lược can thiệp sớm nếu đau ngực kháng trị, huyết động không ổn định và không có bệnh đồng mắc như BTM (mức độ chứng cứ A).
- Không khuyến cáo chiến lược can thiệp sớm khi có suy thận (IIIc).
- Có thể cân nhắc chiến lược can thiệp ở nhóm BTM giai đoạn từ 2 đến 3b.
-
Ở bệnh nhân BTM không phải lọc máu:
- Ngắn hạn: nguy cơ tử vong, đột quỵ và TTTC ở nhóm CABG cao hơn so với nhóm PCI.
- Dài hạn: nguy cơ tử vong tương tự, tuy nhiên tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tái thông lặp lại ở nhóm PCI cao hơn so với CABG.
-
Ở bệnh nhân lọc máu chu kì:
- Ngắn hạn: nguy cơ tử vong và đột quỵ ở nhóm CABG cao hơn so với nhóm PCI.
- Dài hạn: nguy cơ tử vong, tổn thương cơ tim và tỉ lệ cần tái thông lặp lại ở nhóm PCI cao hơn so với CABG.
Sử dụng kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân BTM
- Bệnh nhân BTM tiến triển có nguy cơ chảy máu và huyết khối cao hơn.
- Stent phủ thuốc mới (DES) có tỉ lệ tắc stent thấp hơn so với thế hệ cũ.
- Thời gian điều trị tối thiểu kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định hiện nay giảm xuống 6 tháng (3 tháng đối với nhóm nguy cơ chảy máu cao).
- Hiện có ít dữ liệu ủng hộ P2Y12 so với clopidogrel ở bệnh nhân BTM.
- Giảm liều DOAC + P2Y12 so với liệu pháp 3 thuốc làm giảm nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ cần can thiệp PCI.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế