Hội chứng kháng phospholipid

Post key: a3124500-bdea-5419-a809-15a95b753183
Slug: hoi-chung-khang-phospholipid
Excerpt: Hội chứng kháng phospholipid (APS) là hội chứng tự miễn gây tắc mạch và/hoặc biến chứng thai nghén tái diễn, liên quan đến kháng thể kháng phospholipid (aCL, anti-β2GPI, LA). Chẩn đoán APS cần theo tiêu chuẩn Sydney 2006 (ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn xét nghiệm; xét nghiệm kháng thể dương tính ≥2 lần cách nhau ≥12 tuần). APS có thể tiên phát, thứ phát (kèm bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, hoặc do thuốc) hoặc toàn phát/catastrophic (CAPS) với tắc mạch đa cơ quan cấp. Điều trị chủ yếu là chống đông dự phòng và điều trị huyết khối: heparin (chuẩn hoặc LMWH) khởi đầu, sau đó chuyển warfarin hoặc aspirin liều thấp; mục tiêu INR 2–3. Trường hợp APS thai nghén cần dự phòng phù hợp theo tiền sử và thai kỳ (thường LMWH phối hợp aspirin; theo dõi siêu âm phát triển thai và Doppler 20–24 tuần). CAPS cần điều trị sớm phối hợp methylprednisolone liều cao, heparin, IVIG và/hoặc trao đổi huyết tương, cân nhắc thuốc tiêu sợi huyết và thuốc ức chế miễn dịch theo bối cảnh. Theo dõi lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm kháng thể định kỳ; theo dõi đáp ứng chống đông qua APTT/anti-Xa/INR và tác dụng phụ thuốc. Tài liệu tham khảo: Quyết định 1832/QĐ-BYT (2022) về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Hội chứng Antiphospholipid (Antiphospholipid syndrome - APS) là một hội chứng có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tình trạng tắc mạch và/hoặc sảy thai tái diễn, kèm theo sự hiện diện của kháng thể chống phospholipid hoặc kháng thể chống lại các quyết định kháng nguyên liên quan protein gắn phospholipid.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Biểu hiện của APS rất đa dạng, có thể liên quan đến nhiều cơ quan; thường gặp là tắc mạch, thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu, đồng thời có thể xuất hiện các biến chứng thai nghén. Các biểu hiện này có thể xuất hiện độc lập hoặc đồng thời với bệnh lý nền (đặc biệt trong trường hợp APS thứ phát).
Các biểu hiện lâm sàng liên quan tới hội chứng Antiphospholipid
  • Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch*
  • Các biến chứng thai sản do suy dinh dưỡng nhau thai, bao gồm sảy thai tự phát, chậm phát triển trong tử cung, tiền sản giật, đẻ non, và sự đứt rời nhau thai*
  • Đột quỵ do tắc mạch và huyết khối*
  • Huyết khối mạch não (nhồi máu não)*
  • Mảng tím xanh dạng lưới, viêm mạch hoại tử da
  • Bệnh lý động mạch vành
  • Bệnh lý van tim
  • Bệnh lý thận
  • Tăng áp động mạch phổi
  • Hội chứng phổi cấp
  • Chứng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch ngoại vi
  • Bệnh lý võng mạc
  • Suy thượng thận, sự phát triển huyết khối thượng thận gây chảy máu*
  • Hội chứng Budd - Chiari, huyết khối mạch mạc treo ruột, huyết khối gan, hoại tử thực quản, loét dạ dày - ruột, hoại tử túi mật*
  • Mất thính giác
  • Hội chứng anti-phospholipid toàn phát (thê thảm) với huyết khối đa vi mạch*
*Những dấu hiệu quan trọng

Xét nghiệm

Chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid (anti-phospholipid antibodies = kháng thể aPL) bao gồm các xét nghiệm: Kháng thể kháng Cardiolipin (anti-Cardiopilin = aCL), kháng thể kháng β2-Glycoprotein I (anti - β2Glycoprotein I = aβ2GI), kháng thể kháng phosphatidylcholin, kháng thể kháng phosphatidylethanolamine, kháng thể kháng phosphotidylserin) và kháng đông Lupus (LA - Lupus Anticoagulant) trong các tình huống sau:
  • Tắc tĩnh mạch và/ hoặc động mạch ở người dưới 50 tuổi.
  • Tắc mạch tại những vị trí không thường gặp hoặc có liên quan đến bệnh tự miễn.
  • APTT kéo dài không rõ nguyên nhân.
  • Phụ nữ có biến chứng thai nghén không giải thích được.
  • Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tự miễn: nếu kết quả âm tính thì cần làm lại định kỳ (có thể xuất hiện kháng thể trong tương lai).

Chẩn đoán xác định

Theo tiêu chuẩn Sydney 2006 của ISTH: chẩn đoán xác định hội chứng Antiphospholipid yêu cầu có ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn xét nghiệm.
a. Tiêu chuẩn lâm sàng
- Bằng chứng huyết khối: huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch hoặc mao mạch; được khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc mô bệnh học và không có biểu hiện của viêm thành mạch.
- Biến chứng thai sản (một trong các biểu hiện sau):
  • Một hoặc nhiều lần thai chết lưu sau 10 tuần, không giải thích được, với hình thái phôi thai bình thường;
  • Một hoặc nhiều lần đẻ non trước 34 tuần do sản giật, tiền sản giật nặng hoặc kém phát triển bánh rau;
  • Ba hoặc hơn ba lần sảy thai tự phát trước 10 tuần, không có bất thường hormon của thai phụ hoặc bất thường nhiễm sắc thể của bố, mẹ.
b. Tiêu chuẩn xét nghiệm
Các xét nghiệm được xem là có ý nghĩa khi dương tính ít nhất 2 lần, cách nhau tối thiểu 12 tuần.
  • LA test dương tính.
  • Kháng thể kháng cardiolipin dương tính.
  • Kháng thể kháng β2-Glycoprotein I dương tính.
  • Kháng thể kháng phosphatidylcholin dương tính.
  • Kháng thể kháng phosphatidylethanolamine dương tính.
  • Kháng thể kháng phosphotidylserin dương tính.

XẾP LOẠI

APS tiên phát

  • Hội chứng Antiphospholipid không tìm được nguyên nhân hay bệnh lý phối hợp.

APS thứ phát

Hội chứng Antiphospholipid sau hoặc kèm theo:
  • Lupus ban đỏ hệ thống.
  • Các bệnh tự miễn và tổ chức liên kết khác.
  • Các bệnh cảm ứng do thuốc: Procainamid, hydralazin, quinidin, pherothiazin, penicillin…

APS toàn phát (thê thảm) (CAPS-Catastrophic APS)

Diễn biến cấp tính và toàn phát, tổn thương nhiều cơ quan, thiếu máu cục bộ và tình trạng bít tắc mạch máu nhỏ lan tỏa; chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn:
  • Tắc mạch từ 3 tổ chức/ cơ quan trở lên, trong đó có tắc vi mạch ở ít nhất 1 cơ quan.
  • Các biểu hiện xảy ra đồng thời hoặc không quá một tuần.
  • Xét nghiệm có kháng thể aPL.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phân biệt với các bệnh lý có thể sinh kháng thể aPL như

  • Nhiễm trùng: giang mai, bệnh Lyme, nhiễm HIV…; hoặc sau sử dụng một số thuốc.
  • Phân biệt dựa trên tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm xác định bệnh (xét nghiệm TPHA tìm giang mai, xét nghiệm HIV…), đồng thời làm lại xét nghiệm tìm kháng thể aPL sau mỗi 6 tuần.

Phân biệt với hemophilia (APTT kéo dài), đặc biệt là hemophilia A mắc phải (có kháng yếu tố VIII)

  • Phân biệt bằng định lượng yếu tố đông máu đường nội sinh, xét nghiệm định lượng hoạt tính kháng yếu tố VIII.

APS toàn phát (thê thảm)

  • Phân biệt với đông máu nội mạch rải rác (DIC), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).

ĐIỀU TRỊ

Điều trị và dự phòng huyết khối

Sử dụng heparin tiêu chuẩn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, sau đó chuyển sang kháng vitamin K (Wafarin) hoặc aspirin (70 - 100 mg/ngày) tùy theo từng bệnh nhân và dùng lâu dài. INR thông thường cần duy trì ở mức 2-3.
Liều điều trị tắc mạch:
  • Heparin tiêu chuẩn (5.000-10.000 U/12h tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, khởi đầu 5.000U, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1.000-2.000 U/giờ. Duy trì rAPTT 1,5 - 2,0.
  • Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weigh Heparin = LMWH): 1,5 mg/kg/ngày hoặc 1mg/kg x 2 lần/ngày, tiêm dưới da. Theo dõi bằng anti Xa (duy trì anti Xa 0,5-1 U/ml).
  • Đối với những trường hợp vẫn xuất hiện tắc mạch khi đang điều trị dự phòng bằng kháng vitamin K thì cần điều chỉnh:
    • Tăng liều kháng vitamin K, duy trì INR 3- 4; hoặc
    • Phối hợp với Aspirin liều thấp 70-100 mg/ngày; hoặc
    • Đổi sang LWMH 20 - 40mg/ngày tiêm dưới da 1 lần/ngày (liều dự phòng).
  • Có thể cân nhắc điều trị thuốc hạ mỡ máu (nhóm statin) ở những người bệnh có mỡ máu cao, xơ vữa mạch.
  • Không có chỉ định điều trị dự phòng huyết khối nếu người bệnh không có biểu hiện tắc mạch hay tiền sử sảy thai trước đó. Theo dõi dấu hiệu tắc mạch trên lâm sàng và theo dõi xét nghiệm kháng thể 3 tháng/ lần.

Điều trị APS có biến chứng thai nghén

- Có kháng thể aPL nhưng không có tiền sử tắc mạch và sảy thai, có hoặc không có bệnh tự miễn kết hợp: theo dõi sát, chưa cần sử dụng thuốc. Trường hợp có hiệu giá kháng thể aPL cao, tiền sử gia đình có bệnh tự miễn, đau nửa đầu… có thể cân nhắc aspirin liều thấp.
- Người có tiền sử sảy thai ≥ 2 lần: trao đổi với người bệnh về lợi ích và nguy cơ của điều trị.
  • Chưa có thai nhưng có kế hoạch có thai trong thời gian gần: dự phòng aspirin liều thấp; dùng LWMH (liều dự phòng) ngay khi xác nhận có thai.
  • Đã có thai: điều trị dự phòng bằng LWMH, phối hợp aspirin 70-100 mg/ngày; ngừng trước sinh 24 giờ và dùng lại sau khi sinh 4-6 giờ; thời gian dùng thuốc sau sinh kéo dài tối thiểu 6-8 tuần.
- Người bệnh tiền sử sảy thai > 3 lần, có hoặc không có tiền sử huyết khối và SLE, hoặc cả hai:
  • Đang điều trị dự phòng bằng kháng vitamin K: ngừng thuốc kháng vitamin K;
  • Điều trị dự phòng huyết khối bằng LWMH, phối hợp aspirin 70-100 mg/ngày; ngừng trước sinh 24 giờ và dùng lại sau khi sinh 4-6 giờ; thời gian dùng thuốc sau sinh kéo dài tối thiểu 6-8 tuần.
- Theo dõi thai sản: theo dõi trên siêu âm sự phát triển thai và dịch ối mỗi 4 tuần và theo dõi trên siêu âm doppler lưu lượng máu tử cung - rau lúc 20-24 tuần.

Điều trị hội chứng antiphospholipid toàn phát

Cần tiến hành điều trị sớm và phối hợp nhiều phương pháp nhằm mục tiêu giảm tải kháng thể và kiểm soát tình trạng tắc mạch.

  • Methylprednisolone liều cao: 1.000mg/ngày x 3 ngày, sau đó duy trì 1-2 mg/kg/ngày.
  • Chống đông: Heparin.
  • IVIG: 1g/kg/ngày x 1-2 ngày hoặc 0,4g/kg/ngày x 5 ngày.
  • Trao đổi huyết tương.
  • Có thể cân nhắc thuốc tiêu sợi huyết: Streptokinase, urokinase, t-PA…
  • Cyclophosphamid (2-3 mg/kg/ngày): CAPS liên quan đến Lupus ban đỏ hệ thống.
  • Có thể cân nhắc sử dụng Rituximab.

Điều trị các bệnh lí đi kèm

  • Corticoid: chỉ sử dụng khi có APS toàn phát, giảm tiểu cầu nặng, tan máu…
  • Thuốc ức chế miễn dịch như Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolate mofetil…: chỉ dùng để điều trị SLE, giảm tiểu cầu, tan máu, suy thận APL, không dùng đối với APS nguyên phát…
  • Hydroxycholoquine: 200 - 400 mg/ngày (đối với SLE và APS thứ phát).

Theo dõi điều trị

  • Theo dõi các dấu hiệu tắc mạch trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
  • Theo dõi xét nghiệm định kỳ mỗi 3 tháng (12 tuần)/lần: kháng thể LA, kháng thể kháng Cardiolipin, kháng thể kháng β2-Glycoprotein I.
  • Theo dõi điều trị thuốc:
  • Sử dụng warfarin, theo dõi bằng chỉ số INR trong xét nghiệm PT.
  • Sử dụng heparin tiêu chuẩn, theo dõi bằng xét nghiệm APTT.
  • Sử dụng LMWH, theo dõi bằng xét nghiệm anti Xa.
  • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022