Tăng áp lực nội sọ

Post key: a37c39e7-293d-551a-9cf5-5ab77a3357db
Slug: tang-ap-luc-noi-so
Excerpt: Tăng áp lực nội sọ (ICP) là cấp cứu thần kinh: có thể gây phù não, thiếu máu não và tụt não nhanh dẫn đến tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Cần chẩn đoán sớm và xử trí tích cực. - Ngưỡng tham khảo: ICP bình thường khoảng 10 mmHg; tăng ICP khi ICP > 15 mmHg; cân nhắc điều trị tích cực khi ICP > 20 mmHg. Mục tiêu duy trì áp lực tưới máu não (CPP) > 60 mmHg, với CPP = MAP − ICP; trong bài thực hành hướng tới CPP 65–75 mmHg. - Nguyên nhân thường gặp: chấn thương sọ não, chảy máu não/ dưới nhện/ trong não thất; tắc mạch não lớn; u não; nhiễm khuẩn thần kinh (viêm não/viêm màng não/áp xe não); não úng thủy; các yếu tố làm tăng ICP khác như tăng CO2 máu, giảm oxy máu, tăng thân nhiệt, hạ natri máu, co giật, thở máy với PEEP cao. - Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng (đau đầu tăng dần, nôn, rối loạn ý thức; phù gai thị giác; dấu tổn thương do tụt não và phản xạ Cushing khi nặng) và cận lâm sàng. CT/MRI sọ não xác định nguyên nhân. Siêu âm đo ONSD hỗ trợ theo dõi/đánh giá tăng ICP (ONSD ≥ 5,0 mm; dùng mốc theo dõi không xâm lấn). Đo ICP xâm lấn qua thiết bị khi cần. - Điều trị: đặt nguyên nhân lên hàng đầu và giảm ICP đồng thời bảo đảm CPP. Xử trí ban đầu: đầu cao 30–45°, cổ thẳng, duy trì oxy và thông khí (tránh PaCO2 quá cao; có thể tạm thời giảm PaCO2 25–30 mmHg trong tăng ICP cấp rồi sớm đưa về bình thường), kiểm soát huyết áp và tưới máu não, điều chỉnh rối loạn nước–điện giải. Có thể dùng mannitol khi có phù não (liều tấn công 0,5–1 g/kg; sau 0,25–0,5 g/kg mỗi 6–8 giờ nếu cần, không quá 3 ngày; thận trọng suy thận) hoặc muối ưu trương (NaCl 3–10% để duy trì Na máu 145–160 mmol/L, thời gian dùng không quá 3 ngày); có thể phối hợp furosemide tùy tình huống. Glucocorticoid chỉ định trong u não, áp xe não hoặc viêm màng não nghi do phế cầu, và không dùng khi có tăng huyết áp. - Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn thần kinh theo mức độ và chức năng thận; thuốc an thần/ chống co giật nhằm giảm kích thích và kiểm soát cơn co giật; hạ thân nhiệt khi liệu pháp khác thất bại (nhiệt độ lõi 32–34°C ít nhất 24 giờ, đặc biệt ở chấn thương sọ não). - Điều trị ngoại khoa khi có chỉ định theo nguyên nhân (não úng thủy dẫn lưu; lấy khối máu tụ; mổ/u, dẫn lưu áp xe; mở sọ giải áp trong phù hợp). - Theo dõi: theo dõi ICP liên tục khi có chỉ định (ví dụ Glasgow ≤ 8 kèm CT/MRI bất thường) và có thể theo dõi không xâm lấn bằng siêu âm ONSD. Tài liệu tham khảo có trích dẫn: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực – Bộ Y tế (Quyết định 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015) và các khuyến cáo/ tổng quan Uptodate 2022.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, cap-cuu, bo-y-te, icu, hinh-anh, xet-nghiem

GIỚI THIỆU

Tăng áp lực nội sọ (ICP) là một cấp cứu thần kinh do có thể gây phù não, thiếu máu não hoặc tụt não rất nhanh, dẫn đến tử vong hoặc tổn thương không hồi phục; vì vậy cần chẩn đoán sớm và tiến hành xử trí tích cực.
Áp lực nội sọ (ICP) bình thường khoảng 10 mmHg. Tăng ICP được xem xét khi ICP > 15 mmHg; cần điều trị tích cực khi ICP > 20 mmHg. Mục tiêu điều trị là duy trì áp lực tưới máu não (CPP) > 60 mmHg.
CPP = MAP - ICP
Ở người trưởng thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500 ml, gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10% và dịch não tuỷ chiếm 10%. Khi ít nhất một trong 3 thành phần nói trên tăng lên sẽ làm tăng ICP.

NGUYÊN NHÂN

  • Chấn thương sọ não.
  • Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
  • Tắc nhánh lớn động mạch não: tắc động mạch cảnh trong, động mạch não giữa...
  • U não.
  • Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.
  • Não úng thủy.
Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác:
  • Tăng CO2 máu; giảm oxy máu.
  • Thở máy có sử dụng PEEP cao > 10 cmH2O (áp lực dương cuối thì thở ra).
  • Tăng thân nhiệt.
  • Hạ natri máu.
  • Tình trạng co giật.

TRIỆU CHỨNG

Người bệnh tỉnh

  • Nhức đầu thường có xu hướng tăng dần theo thời gian; có thể đau lan toả hoặc khu trú.
  • Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.
  • Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực; soi đáy mắt có phù gai.
  • Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.

Người bệnh hôn mê

  • Đang tỉnh đột ngột chuyển sang hôn mê, hoặc hôn mê sâu hơn.
  • Có biểu hiện tăng trương lực cơ.
Rối loạn thần kinh tự động (là dấu hiệu nặng):
  • Nhịp tim nhanh hoặc chậm; tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.
  • Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne-Stockes.
  • Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao.
Dấu hiệu tổn thương do tụt não:
  • Tụt thuỳ thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.
  • Tụt thuỳ hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thở.
  • Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.
Phản xạ Cushing (cơ chế bù trừ sau cùng trước khi thoát vị não):
  • HA tâm thu tăng, nhịp tim chậm, nhịp thở không đều.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) sọ não: có thể quan sát thấy
  • Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa thay đổi.
  • Não thất giãn: do tắc nghẽn sự lưu thông của dịch não tuỷ.
  • Có thể thấy chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não...
- Cộng hưởng tử (MRI) sọ não: giúp mô tả rõ hơn về tổn thương não.
- Chụp động mạch não: xác định được dị dạng mạch não.
- Chọc dò tuỷ sống: khi nghi ngờ viêm màng não (lưu ý cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ).
- Siêu âm: đo đường kính ống thần kinh thị giác (ONSD) để đánh giá thêm. ở phần theo dõi ICP không xâm lấn bằng đo ONSD

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Đau đầu ngày càng tăng.
  • Buồn nôn hoặc nôn.
  • Có thể kèm theo rối loạn ý thức.
  • Soi đáy mắt: có phù gai thị giác.
  • CTscanner sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não: có thể xác định nguyên nhân gây tăng ICP.
  • Đo ONSD bằng siêu âm ≥ 5.0 mm.
  • Đo ICP bằng thiết bị xâm lấn > 15 mmHg.

Chẩn đoán phân biệt

  • Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan xeton, hạ đường máu, hôn mê gan...
  • Nhìn mờ: các bệnh lý thực thể ở mắt.
  • Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch.

Chẩn đoán nguyên nhân

  • Chấn thương sọ não: CT scanner có thể phát hiện hình ảnh chảy máu não, tổn thương não do đụng dập, vỡ xương sọ.
  • Chảy máu não: CT scanner sọ não cho thấy hình ảnh chảy máu trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.
  • U não: CT scanner hoặc MRI sọ não xác định vị trí, kích thước, số lượng khối u.
  • Não úng thuỷ: CT scanner và MRI có hình ảnh não thất giãn to làm cho các rãnh cuộn não mất nếp nhăn.
  • Nhiễm khuẩn thần kinh: xét nghiệm dịch não tủy cho thấy protein tăng kèm theo bạch cầu tăng (viêm màng não mủ). Các biểu hiện có thể gồm viêm màng não, áp xe não; dịch não tủy bình thường trong viêm não.... MRI có thể thấy hình ảnh viêm não, áp xe não.
Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác:
  • Tăng CO2 máu; giảm oxy máu: xét nghiệm khí máu.
  • Thở máy có sử dụng PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) cao.
  • Tăng thân nhiệt: nhiệt độ > 40oC, kéo dài liên tục.
  • Hạ natri máu: xét nghiệm điện giải đồ cho thấy [Na+] máu < 130 mmol/l.
  • Tình trạng co giật: xét nghiệm sinh hóa máu có CK máu tăng cao.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Cần theo dõi ICP liên tục để duy trì áp lực tưới máu não (CPP).
  • Áp dụng các biện pháp làm giảm ICP.
  • Duy trì HA cao hơn mức bình thường hoặc HA nền để đảm bảo CPP từ 65-75 mmHg.
  • Duy trì áp lực thẩm thấu máu 295-305 mOsm/L.
  • Hạn chế tối đa các biến chứng do tăng ICP gây ra.
  • Loại bỏ nguyên nhân gây tăng ICP.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

  • Nếu người bệnh còn tỉnh: cho nằm yên tĩnh.
  • Đầu cao 30 - 45o nếu không có hạ HA.
  • Cổ thẳng, tránh ép vào động tĩnh mạch cảnh.
  • Cung cấp Oxy (Oxy gọng kính nếu tỉnh; thở máy nếu hôn mê [PEEP < 10 cmH2O]); duy trì PaCO2 bình thường 35 - 45 mmHg.
  • Đặt sonde tiểu nếu bí tiểu.
  • Duy trì HA cao hơn HA nền của NB.
  • Nếu hạ HA: truyền NaCl 0,9%.
  • Nếu tăng HA > 180/120 mmHg: dùng thuốc hạ áp (chẹn Calci hoặc ƯCMC).
  • Chống phù não Corticoid nếu có u não: Methylprednisolon 40-120 mg TM, duy trì 40mg/ 6 giờ hoặc Dexamethasone: 8 mg TB hoặc TM, duy trì 4mg/ 6 giờ.
  • Xử trí sốt: Paracetamol 500mg đường uống hoặc 1 g đường TM.
Vận chuyển khi HA và hô hấp được đảm bảo.

Điều trị nội khoa

Chung

  • Tiếp tục như xử trí ban đầu.
  • Điều chỉnh rối loạn cân bằng nước và điện giải.

Hồi sức hô hấp

Cung cấp Oxy và đảm bảo thông khí.
  • Người bệnh tỉnh: thở Oxy kính.
  • Người bệnh hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt NKQ và thở máy (tránh sử dụng PEEP cao, dùng PEEP 0-5 cmH2O, nên ≤ 10 cmH2O), duy trì PaCO2 từ 35 - 45 mmHg.
PaCO2 ở mức 25-30 mmHg rất hữu ích để hạ thấp ICP trong tình trạng tăng ICP cấp, và sau đó nên bình thường hóa PaCO2 càng sớm càng tốt.
Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân chấn thương đầu

Hồi sức tuần hoàn

Thiết lập và duy trì huyết áp ở mức cao hơn bình thường hoặc cao hơn huyết áp nền của người bệnh (140-180/ < 120 mmHg) nhằm bảo đảm áp lực tưới máu não (CPP) đạt 65 - 75 mmHg.

Nếu có hạ HA:

  • Đặt catheter CVC 3 nòng, truyền đủ dịch dựa trên CVP; không truyền Glucose 5% hoặc NaCL 0,45% vì các dịch này có thể làm tăng ICP do phù não tiến triển.
  • Nếu huyết áp vẫn chưa đạt mục tiêu, sử dụng Dopamine TTM.

Điều trị tăng HA:

  • Nếu HATT > 180 mmHg và/ hoặc HATTr > 120 mmHg kèm suy thận.
  • Nếu HA > 230/140 mmHg: Nicardipin TTM 5 - 15 mg/ giờ.
  • Nếu HA 180-230/105-140 mmHg: dùng thuốc chẹn beta (labetalol) nếu nhịp tim không < 60 lần/ phút.
  • Nếu HA < 180/105 mmHg: dùng thuốc chẹn beta (labetalol) nếu nhịp tim không < 60 lần/ phút; hoặc ƯCMC enalapril 10mg/ viên, Peridopril 5mg/ viên. Nếu thuốc hạ HA không kết quả, sử dụng lợi tiểu Furosemide TM.

Chống phù não và lợi tiểu

Chủ đích duy trì áp lực thẩm thấu máu 295-305 mOsm/L.

  • Mannitol chỉ sử dụng khi có phù não: liều tấn công 0,5 - 1g/kg; liều tiếp theo 0.25 - 0.5 g/kg mỗi 6-8 giờ nếu cần; truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày. Thận trọng ở bệnh nhân suy thận. Lưu ý: dung dịch manitol 20%/250 ml thì 1g tương đương 5 mL.
  • Dung dịch muối ưu trương: NaCl 3-10% 100ml/ lần, duy trì Natri máu: 145 - 160 mmol/L. Phương pháp này có tác dụng giảm nhanh ICP; thời gian tái phát tăng ICP muộn hơn so với Manitol 20%, cho kết quả tốt hơn ở người bệnh bị chấn thương sọ não. Thời gian dùng không quá 3 ngày.

Furosemide: 0,5 đến 1,0 mg/ kg tiêm tĩnh mạch. Có thể phối hợp với mannitol để tăng cường tác dụng; tuy nhiên, tác dụng hiệp đồng cũng có thể làm nặng thêm mất nước và gây hạ kali máu.

Glucocorticoid

Glucocorticoid được chỉ định trong u não, áp xe não và viêm màng não nghi do phế cầu. Không sử dụng khi có tăng HA.

  • Methylprednisolon: 40-120 mg TM, duy trì 40mg/ 6 giờ.
  • Dexamethasone: 8 mg TB hoặc TM, duy trì 4 mg/ 6 giờ.

Thuốc an thần truyền tĩnh mạch

  • Phenobacbital hoặc Thiopental 100mg/ giờ; hoặc Propofol (5-80 mcg/kg/ phút).
  • Tác dụng với liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng Oxy ở não, chống co giật.
  • Tác dụng phụ: có thể gây hôn mê sâu hơn và hạ HA; cần theo dõi sát HA và ý thức.

Kháng sinh

Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn thần kinh, thường phối hợp 02 loại kháng sinh truyền tĩnh mạch (TTM), điều chỉnh theo mức lọc cầu thận:

  • Cephalosporin thế hệ 3 (TH 3): Ceftazidime 2g/ 8 giờ, Cefotaxime 2g/ 4 - 6 giờ, Ceftriaxone 2 g/ 12 giờ,..; hoặc Cephalosporin TH 4: Cefepime 2 g / 8 giờ; hoặc Nhóm Carbapenem: Meropenem 2g / 8 giờ; hoặc Chloramphenicol: 4g / 6 giờ.
  • Vancomycin: 30 - 60 mg/kg/ ngày chia 2 - 3 lần. Thường phối hợp với 1 trong các kháng sinh nêu trên (khi chưa có kháng sinh đồ).

Người bệnh suy giảm miễn dịch hoặc trên 50 tuổi: phối hợp Cephalosporin + Vancomycin + Ampicillin 2 g/ 4 giờ.

Các điều trị khác

  • Chống co giật: xem thêm Trạng thái động kinh.
  • Chống táo bón: Sorbitol, Duphalac,..
  • Hạ thân nhiệt cũng có hiệu quả trong việc hạ thấp ICP khi các liệu pháp khác thất bại: nhiệt độ lõi mục tiêu là 32 đến 34ºC trong thời gian ít nhất 24 giờ. Đã được đánh giá tốt nhất ở những bệnh nhân sau chấn thương sọ não.

Điều trị ngoại khoa

Khi đã xác định rõ nguyên nhân nhưng điều trị nội khoa không đạt hiệu quả, cân nhắc điều trị ngoại khoa theo chỉ định.

  • Não úng thủy: phẫu thuật dẫn lưu não thất.
  • Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ và xử trí nguyên nhân chảy máu do vỡ dị dạng.

U não:

  • Khối u to: phẫu thuật lấy khối U (thường khó khăn).
  • Khối u nhỏ ≤ 2 cm: xạ trị với tia Gama.
  • Áp xe não: sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, thực hiện dẫn lưu/ phẫu thuật ổ áp xe khi áp xe khu trú lại.
  • Chấn thương sọ não có đụng dập não nhiều: mổ bỏ một phần xương sọ vùng đụng dập ra ngoài để giảm ICP.

THEO DÕI

Chỉ định theo dõi ICP

  1. Glasgow ≤ 8 điểm + CT/MRI sọ não bất thường (ví dụ: phù não, đụng dập não, máu tụ hoặc các bể đáy bị đè ép).
  2. CT/MRI bình thường và ít nhất 2 tiêu chuẩn khi nhập viện:
    • Tuổi > 40.
    • Tư thế kiểu mất não hoặc mất vỏ ở một hoặc hai bên.
    • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

Phương pháp theo dõi ICP bằng thiết bị xâm lấn

  • Qua não thất: đặt cảm biến thông qua hệ thống dẫn lưu não thất.
  • Trong nhu mô não: đầu nhận cảm áp lực đặt vào trong nhu mô não qua một lỗ khoan nhỏ ở xương sọ và nối với máy theo dõi liên tục.
  • Dưới màng nhện: đầu nhận cảm áp lực đặt vào khoang dưới nhện qua một lỗ khoan ở xương sọ và nối với máy theo dõi liên tục.
  • Ngoài màng cứng: đầu nhận cảm áp lực đặt vào khoang ngoài màng cứng qua một lỗ khoan nhỏ ở xương sọ và nối với máy theo dõi liên tục.

Theo dõi không xâm lấn bằng siêu âm

  • Siêu âm đo đường kính ống thần kinh thị giác (ONSD).

Tiến hành đo tại vị trí cách nhãn cầu 3 mm.

Kết quả chẩn đoán tăng ICP:
  • 0.5 - 5.7 mm (đặc hiệu 83%).
  • 5.7 mm (đặc hiệu 96%).

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng

  • Tăng áp lực nội sọ kéo dài có thể gây tổn thương não khó hồi phục, tiên lượng xấu.
  • Ở người bệnh hôn mê do chấn thương sọ não, thời gian tăng áp lực nội sọ càng kéo dài liên quan đến tiên lượng càng xấu.

Biến chứng

  • Tăng áp lực nội sọ nếu không được xử trí kịp thời sẽ tạo ra vòng xoắn bệnh lý làm cho áp lực nội sọ ngày càng tăng, có thể dẫn đến co giật, đột quỵ… và tổn thương não không hồi phục.
  • Tụt não là biến chứng nặng, có thể làm cho người bệnh tử vong nhanh chóng.

PHÒNG BỆNH

  • Người bệnh có đau đầu và/hoặc nhìn mờ không rõ nguyên nhân cần được chỉ định chụp cắt lớp sọ não nhằm loại trừ nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ.
  • Khi phát hiện tăng áp lực nội sọ, cần theo dõi sát và xử trí nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.

TÓM TẮT

Sơ đồ tiếp cận tăng ICP

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực. Bộ Y Tế. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015
  2. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. Uptodate 9/2022. Topic 1659 Version 14.0
  3. Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. Uptodate 09/2022.Topic 4826 Version 33.0