Tổn thương do áp lực/ loét do áp lực (Loét do tì đè)

GIỚI THIỆU

Loét do tì đè (còn gọi là loét do nằm, loét do tư thế nằm; pressure injury) là tình trạng tổn thương mô cục bộ tiến triển, xảy ra khi mô mềm bị đè nén kéo dài giữa phần xương gồ lên và bề mặt bên ngoài. Đây là một vấn đề quan trọng thường gặp ở bệnh nhân hồi sức (bệnh nhân nặng), người cao tuổi và những người bị chấn thương tủy sống; đồng thời là một trong các dạng vết thương phức tạp phổ biến.

TỔNG QUAN NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Loét do tì đè (loét do áp lực - Pressurre ulcers) có thể trở thành môi trường thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập. Đặc biệt, những vết loét do tì đè có thể tiếp xúc đặc thù với tình trạng nhiễm bẩn bởi vi khuẩn Gram âm và Gram dương từ phân; tuy nhiên, về mặt vi sinh, tất cả các vết thương đều có khả năng bị vi sinh vật xâm nhập mà không nhất thiết gây ra biến cố bất lợi.

Chăm sóc tiêu chuẩn đối với người lớn bị loét do tì đè bao gồm phòng ngừa và xử trí đúng cách.

Ngăn ngừa hình thành loét do tì đè nhằm giảm bớt các yếu tố nguy cơ riêng cho từng người bệnh và chủ yếu tập trung vào việc hạn chế các đợt áp lực kéo dài bằng cách đặt lớp đệm thích hợp tại các điểm chịu áp lực hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên.

Trong điều trị loét do tì đè, cần thực hiện cắt lọc mô bị mất sức sống, loại bỏ màng sinh học và dẫn lưu áp xe. Khi có lượng mô hoại tử đáng kể, việc cắt lọc ban đầu được tiến hành trong phòng phẫu thuật sẽ giúp thực hiện thủ thuật dứt điểm hơn; các lần cắt lọc tiếp theo sau đó có thể được thực hiện dễ dàng hơn tại giường.

Việc lựa chọn băng phải dựa trên đặc điểm vết thương đang điều trị. Không có loại băng nào được chứng minh có ưu điểm vượt trội; do đó, lựa chọn băng phù hợp cần tương ứng với loại tổn thương hiện diện.

Mọi vết loét áp lực mở đều có xu hướng bị ô nhiễm bề ngoài bởi hệ vi sinh vật môi trường. Tuy vậy, điều cốt lõi là ngăn ngừa sự ô nhiễm tăng thêm nếu vết thương nằm gần đường đi của phân, như trong loét áp lực vùng ụ ngồi (chậu) hoặc xương cùng. Chỉ sử dụng kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng lâm sàng của nhiễm trùng.

Tóm tắt về điều trị:

Phòng ngừa bằng các thiết bị phân phối lại áp lực như gối hoặc đệm xốp có đặc điểm kỹ thuật cao hoặc cả hai, đồng thời thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên.
Cắt lọc mô bị mất sức sống và màng sinh học; dẫn lưu áp xe.
Lựa chọn băng và thuốc bôi phù hợp.
Việc sử dụng kháng sinh toàn thân thường quy hiện không được khuyến cáo để điều trị các vết loét do tì đè không bị nhiễm trùng. Chỉ nên dùng kháng sinh toàn thân khi có dấu hiệu viêm toàn thân (nhiễm trùng nghiêm trọng), viêm mô tế bào lan rộng (nhiễm trùng da sâu) hoặc viêm tủy xương tiềm ẩn.
Tối ưu hóa tình trạng bệnh nhân về mặt y tế và dinh dưỡng.

Dịch tể

Từ năm 1993 đến năm 2006, số bệnh nhân nhập viện vì loét do tì đè tăng > 75%, với tỷ lệ tăng lớn hơn 5 lần so với mức tăng nhập viện nói chung; đồng thời người cao tuổi bị ảnh hưởng nhiều hơn. Mức tăng cao nhất ghi nhận ở nhóm bệnh nhân nằm viện.
Các thương tổn do tì đè ảnh hưởng đến 3 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ hàng năm. Tỷ lệ phổ biến ở bệnh nhân nhập viện là 5% đến 15%, với tỷ lệ cao hơn đáng kể ở một số môi trường chăm sóc dài hạn và khoa hồi sức tích cực.

Yếu tố nguy cơ

Áp lực

Khi được phân bố không đều, áp lực có thể trở lên lớn hơn áp lực bình thường ở mao mạch (32 mmHg). Áp lực càng lớn và thời gian càng lâu thì loét tì đè càng tiến triển. Bất kỳ vật cứng nào như giường, ghế đều có khả năng tạo áp lực lên da. Khi người bệnh nằm hay ngồi, trọng lực sẽ làm tăng tác động lên các vùng xương nhô ra.
Bình thường, một người có thể dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để tránh hiện tượng tắc nghẽn của mao mạch do áp lực tăng lên. Mọi người đều có cảm giác tê hoặc cảm giác bị châm chích ở vùng bị chèn ép khi lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tì đè.
Tuy nhiên, những người không có cảm giác, tình trạng đè nén tăng hoặc không thể tự xoay trở (ví dụ người bệnh bị liệt nửa người, hôn mê…) có nguy cơ cao hình thành loét tì đè.

Tình trạng tri giác

Khi người bệnh lơ mơ, hôn mê hoặc sử dụng các thuốc làm thay đổi quá trình nhận thức bình thường, người bệnh không thể tự xoay trở; vì vậy cần chủ động phòng ngừa loét.
Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần gây bài tiết không tự chủ và làm giảm khả năng tự chăm sóc, từ đó làm tăng nguy cơ hình thành loét.

Sự ẩm ướt

Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tổn thương.
Da sẽ mềm hơn khi được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da đối với tổn thương và nhiễm trùng.
Da tiếp xúc liên tục với ẩm ướt sẽ dễ tổn thương.
Bài tiết không tự chủ có thể khiến người bệnh nằm trên nước tiểu hoặc phân.
Toát mồ hôi hoặc thiếu khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt tại các nếp gấp da, có thể làm tăng tình trạng ẩm ướt và thúc đẩy phát triển vi nấm.

Sự cọ sát, trầy xước

Sự cọ sát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau. Khi da cọ sát với bề mặt cứng như giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy xước nhỏ, từ đó làm tăng khả năng hình thành loét.
Bôi trơn da và chăm sóc đầy đủ trong khi nâng đỡ, di chuyển; đồng thời duy trì vệ sinh da cho người bệnh có thể hạn chế tác nhân gây cọ xát.

Dinh dưỡng và chuyển hóa

Suy giảm dinh dưỡng làm tăng nguy cơ tiến triển loét tì đè. Ở người bệnh có tình trạng dinh dưỡng suy yếu và mao mạch trở nên dễ vỡ, khi mao mạch vỡ có thể dẫn đến giảm lượng máu đến da.
Người bệnh suy dinh dưỡng, protein huyết tương giảm và chức năng miễn dịch suy giảm.
Mất mô và khối lượng dưới da có thể ảnh hưởng đến lớp bảo vệ giữa da và xương, làm tăng nguy cơ xuất hiện vết loét.

Bệnh lý

Thiếu oxy cục bộ do bệnh động mạch hoặc bất thường tĩnh mạch, bệnh đái đường, ung thư, nhiễm trùng, thiếu máu và sốt cao là các yếu tố nguy cơ dẫn đến loét tì đè.

Tuổi

Với người già > 65 tuổi, da trở nên mong manh, kém đàn hồi và sức đề kháng của da giảm (có thể do giảm mỡ dưới da, giảm lưu lượng máu mao mạch và các thay đổi thoái hóa khác liên quan đến tuổi tác), dẫn đến nguy cơ loét cao.

Các yếu tố khác

Giảm huyết áp tâm trương, hút thuốc lá, béo phì, bệnh thấp khớp, bệnh Alzheimer hoặc Parkinson…

ĐÁNH GIÁ

Đánh giá nguy cơ loét do tì đè

Thang đo Braden dùng để đánh giá mức độ nguy cơ loét tì đè của người bệnh; đây là công cụ được phát triển vào năm 1987 bởi Barbara Braden và Nancy Bergstrom. Thang đo Braden gồm 6 tiêu chuẩn: Nhận biết cảm giác, độ ẩm, hoạt động thể chất, vận động, dinh dưỡng, ma sát và dịch chuyển. Các tiêu chuẩn được chấm theo thang điểm từ 1 - 4; riêng ma sát và dịch chuyển được chấm theo thang điểm từ 1 - 3. Tổng điểm nằm trong khoảng từ nhỏ hơn hoặc bằng 9 đến nhỏ hơn 23. Điểm số càng thấp thì nguy cơ phát triển loét ép của người bệnh càng cao. Xem thêm: BRADEN đánh giá nguy cơ loét do tì đè.
Thang điểm Norton đánh giá 5 tiêu chí, mỗi tiêu chí chấm theo thang 4 điểm: Tình trạng thể chất, hoạt động, tình trạng tinh thần, sự vận động và sự mất khả năng kiểm soát nhu cầu vệ sinh. Xem thêm: Thang điểm Norton.

Đánh giá mức độ

Tình trạng loét tì đè được phân loại thành 4 độ dựa trên độ sâu, kích thước và mức độ tổn thương trầm trọng đối với các mô.

Các mức độ của loét do tì đè
Độ	Đặc điểm
1	Vết loét biểu hiện dưới dạng tử ban (đỏ) trên vùng da, trên vị trí nhô xương hoặc vùng bị đè. Hầu hết loét ép độ 1 có thể mất đi nếu không còn tì đè. Việc nhận định độ 1 có thể khó khăn ở những người có da sẫm màu.
2	Vết loét trên bề mặt, biểu hiện như vết trầy, hố nông hoặc phồng giộp. Da có thể mất phần biểu bì, bì hoặc cả bì và mỡ. Các vết phồng giộp da thường gây đau.
3	Tổn thương hoại tử xuất hiện ở toàn bộ bề dày da, kèm theo sự tổn thương hoặc mất mô dưới da; có thể lan rộng xuống phần dưới nhưng không sâu đến phần cân. Trên lâm sàng, tổn thương giống một hố sâu có mô hoại tử hiện diện. Loét độ 3 có thể cần nhiều tháng mới lành.
4	Vết loét mất toàn bộ bề dày của da và có sự phá hủy rộng hơn, bao gồm mô hoại tử hoặc tổn thương phần cơ, xương hoặc các cấu trúc nâng đỡ (gân hoặc bao khớp); có thể có sự ăn mòn hoặc các đường rò. Thời gian để vết loét lành có thể kéo dài hàng tháng đến hàng năm.

ĐIỀU TRỊ

Nâng cao thể trạng

Đảm bảo calories, protein 1 - 2 g/kg/ngày, vitamin và yếu tố vi lượng.
Đảm bảo không thiếu máu.
Giảm đau.
Vệ sinh sạch sẽ ổ loét và mô xung quanh.
Chăm sóc tiểu tiện không tự chủ.

Giảm áp lực tì đè

Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ.
Nằm đầu cao 30^o.
Tập vận động.
Sử dụng giường, ghế đẩy trợ giúp đặc biệt, nhằm duy trì áp lực tì đè < 32 mmHg.

Chăm sóc vết loét

Loại bỏ mô hoại tử

Enzym tiêu hủy protein, làm tan collagen và mô hoại tử mà không ảnh hưởng đến mô hạt.
Povidone-iodine, do hydrogen peroxide tạo tác dụng, không dùng kéo dài vì loại bỏ mô hạt còn yếu.
Biện pháp cơ học: bơm xoáy nước, cắt lọc.

Dịch rửa vết thương

Nước muối sinh lý (NaCl 0.9%).
Povidone-iodine hòa loãng, dừng khi có tổ chức hạt.
Acetic acid (0,5%) hiệu quả trong Pseudomonas.
Sodium hypochlorite (2,5%) diệt khuẩn, loại bỏ mô hoại tử, sau đó rửa lại bằng nước muối sinh lý.

Băng vết loét

Dùng cho loét độ 2 trở đi.
Dùng thêm thuốc dạng gel để loại bỏ mô hoại tử và chống nhiễm trùng.

Kháng sinh

Kem kháng sinh tại chỗ như sulfadiazine ức chế DNA và thay đổi màng tế bào vi khuẩn SA, E.coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus.

Phương pháp khác

Điện xung trị liệu (Electrotherapy).
Liệu pháp áp lực âm.
Oxy cao áp.
Yếu tố phát triển.

Điều trị ngoại khoa

Điều trị loét tì đè theo từng mức độ như sau:

Độ I: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè.
Độ II: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè, chăm sóc vết loét (rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh).
Độ III: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè, chăm sóc vết loét (loại bỏ mô hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm), có thể điều trị ngoại khoa.
Độ IV: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tì đè, chăm sóc vết loét (loại bỏ mô hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm); điều trị ngoại khoa (phá bỏ đường hầm).

BIẾN CHỨNG

Chậm liền tổ chức: Lượng lớn vi khuẩn trong vết thương làm cản trở quá trình lành mô. Các tổn thương do tì đè đồng thời tạo thành một ổ chứa thuận lợi cho các vi khuẩn đa kháng thuốc có thể mắc phải trong môi trường bệnh viện.
Nhiễm trùng tại chỗ: Có thể gặp viêm mô tế bào, áp xe, viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng, viêm khớp nhiễm trùng, viên cân mạc hoại tử, viêm tủy xương, và hiếm khi ung thư biểu mô tế bào vảy.
Nhiễm trùng toàn thân: Có thể xảy ra vãng khuẩn huyết, viêm màng não và viêm nội tâm mạch.
Biến chứng cụ bộ không lành (không liền mô): Bao gồm các rãnh xoang thông thương bề mặt với các cấu trúc sâu bên trong (ví dụ: rãnh xoang từ vết loét xương cùng đến ruột) và hiện tượng vôi hóa mô.

PHÒNG NGỪA

Tránh bị tì đè

Dùng vải trải giường thẳng và phẳng.
Sử dụng đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực…
Chêm/đệm độn vùng tì đè bằng vòng gòn hoặc vòng hơi cao su…
Xoay trở người bệnh 2 giờ/lần.

Vệ sinh da sạch sẽ

Thay quần áo và vải trải giường cho người bệnh mỗi khi nhận thấy ẩm ướt.
Vệ sinh da hằng ngày, bảo đảm da người bệnh luôn sạch sẽ.
Quản lý chất tiết.
Đối với vết thương: thay băng khi băng thấm ướt dịch; sử dụng dung túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết.
Đối với các ống dẫn lưu trên cơ thể: duy trì các hệ thống dẫn lưu bảo đảm kín, vô khuẩn, thông suốt và dẫn lưu theo cơ chế một chiều; tránh ứ đọng dịch; xả túi khi đầy 2/3 dung tích hoặc mỗi 8 giờ/lần; không để túi quá căng gây nguy cơ sút và đổ ra ngoài.
Sử dụng dụng cụ quản lý nước tiểu và phân (uridom, tã giấy, túi nylon…): khi người bệnh không tự chủ đại/tiểu tiện.

Phòng ngừa tổn thương da

Di chuyển và xoay trở người bệnh bất động một cách thận trọng nhằm ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…

Dinh dưỡng

Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein và vitamin A, C.

Quản lý ổ nhiễm khuẩn

Phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể.
Đường hô hấp: ngừa viêm phổi…
Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu.
Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa…

Giáo dục sức khoẻ

Hướng dẫn gia đình người bệnh giữ gìn vệ sinh da cho người bệnh sạch sẽ, đặc biệt sau mỗi lần đại tiện hoặc tiểu tiện.
Hướng dẫn gia đình người bệnh thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh 2 giờ/lần.
Hướng dẫn cho gia đình người bệnh và người bệnh thực hiện thường xuyên xoa bóp các vùng xương gồ lên, ít khối cơ bao bọc.
Hướng dẫn người bệnh ăn đủ chất dinh dưỡng (đạm, quả tươi...), bảo đảm đủ năng lượng cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. 2022
Chấn thương do áp lực. MSD Manual
Dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè cho người bệnh. BV Nguyễn Tri Phương