U nguyên bào nuôi

Post key: a58958c4-949f-5aca-8011-912fd9f07968
Slug: u-nguyen-bao-nuoi
Excerpt: U nguyên bào nuôi là nhóm bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ rau thai, gồm chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô. Bệnh thường xuất hiện trong 4 tháng đầu sau chửa trứng (đa số sau chửa trứng toàn phần), không phải mọi lần mang thai cuối đều dẫn tới bệnh. Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng (ra máu âm đạo kéo dài sau nạo thai/chửa trứng, tử cung to, có thể có dấu hiệu di căn) và đặc biệt là định lượng β-hCG sau nạo trứng (β-hCG tăng trở lại; không giảm sau các lần theo dõi; các ngưỡng β-hCG theo mốc thời gian). Cận lâm sàng đánh giá tổn thương và di căn gồm siêu âm/siêu âm Doppler, chụp X-quang/CT/MRI, cân nhắc chọc dò dịch não tủy khi nghi ngờ di căn tủy sống; sinh thiết chỉ thực hiện khi phù hợp, tránh nguy cơ xuất huyết nặng; xác định bằng giải phẫu bệnh. Phân loại và tiên lượng: theo phân loại WHO (2003) và thang điểm tiên lượng WHO (2006) để chia nguy cơ thấp (điểm < 7) và nguy cơ cao (điểm ≥ 7 hoặc giai đoạn IV). Điều trị: - Nguy cơ thấp: đơn hóa trị liệu (MTX hoặc MTX phối hợp axit folinic hoặc dactinomycin) theo phác đồ. - Nguy cơ cao: khởi đầu đa hóa trị liệu (EMA-CO; khi kháng hóa chất chuyển phác đồ như EMA-EP, sau đó BEP hoặc paclitaxel + cisplatin/etoposide…). Chống chỉ định hóa chất và theo dõi độc tính (công thức máu, creatinin/BUN, men gan) được nêu rõ. Sau khi β-hCG âm tính tiếp tục thêm 1–3 đợt hóa chất. - Xạ trị: chỉ định cho khối di căn có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng chưa thể phẫu thuật. - Phẫu thuật: cắt tử cung khi kháng hóa chất; loại bỏ khối di căn tồn tại tại phổi/gan… Theo dõi sau điều trị: định lượng β-hCG theo lịch (2 tuần/lần trong 3 tháng đầu, sau đó giãn dần đến 5 năm) và khám lâm sàng định kỳ.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

U nguyên bào nuôi là nhóm khối u có nguồn gốc từ rau thai.
  • Bệnh biểu hiện đa dạng: có thể gặp các hình thái nghiêng về ác tính, bao gồm chửa trứng xâm lấn; bên cạnh đó là các dạng ác tính như ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô.
  • Lưu ý rằng không phải mọi lần mang thai sau cùng đều nhất thiết dẫn tới sự phát triển của bệnh.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

- Tiền sử:
  • Chửa trứng được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu phát sinh u nguyên bào nuôi; phần lớn trường hợp xuất hiện u nguyên bào nuôi sau chửa trứng toàn phần (70%).
  • Bệnh thường khởi phát trong 4 tháng đầu sau nạo thai trứng.
- Triệu chứng cơ năng
  • Nhiều trường hợp không ghi nhận biểu hiện bất thường, ngoại trừ khả năng ra máu kéo dài sau đẻ hoặc sau nạo phá thai.
  • Các dấu hiệu gợi ý di căn có thể gặp như khó thở và đau đầu.
- Triệu chứng thực thể
  • Ra máu âm đạo là dấu hiệu thường gặp nhất.
  • Tử cung lớn hơn bình thường; mật độ tử cung mềm và khả năng co hồi tử cung kém. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp tử cung vẫn có thể ở giới hạn bình thường.
  • Có thể quan sát thấy nhân di căn ở âm đạo, vùng âm hộ màu tím sẫm, thường ở mặt trước âm đạo.

Cận lâm sàng

- β-hCG: nồng độ β-hCG tăng trở lại sau chửa trứng là dấu hiệu có giá trị quan trọng nhằm chẩn đoán sớm u nguyên bào nuôi.
- Siêu âm và siêu âm Doppler cơ tử cung, động mạch tử cung có thể ghi nhận khối u trong cơ tử cung, sự xâm lấn vào lớp cơ tử cung và tình trạng tăng sinh mạch máu; đồng thời siêu âm giúp phát hiện các ổ di căn tại gan và thận.
- Chụp X quang lồng ngực để tìm nhân di căn tại phổi.
- Chụp CT scanner và MRI: phát hiện nhân di căn tại não, gan và di căn xương.
- Chọc dò nước não tuỷ khi nghi ngờ di căn tủy sống hoặc người bệnh có biểu hiện bệnh lý tủy.
- Sinh thiết: sinh thiết các tổn thương là cần thiết nhưng không thực hiện nếu người bệnh có nguy cơ xuất huyết nặng.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh.
  • Đại thể: tử cung to hơn bình thường; kích thước thay đổi tùy theo mức độ tổn thương. Mặt ngoài thường nhẵn, trừ khi u phát triển ra thanh mạc hoặc gây thủng tử cung. Khối u ở tử cung có kích thước thay đổi, gây phá hủy cơ tử cung tạo thành các ổ màu đỏ thẫm, kèm hoại tử và chảy máu lẫn với các vùng mô màu vàng nhạt; không ghi nhận các nang trứng. Có thể phát hiện nhân di căn ở âm đạo.
  • Vi thể: mô u cho thấy vùng hoại tử huyết rất rộng, phá hủy cơ tử cung kèm sự hiện diện của các nguyên bào nuôi ác tính (cả hợp bào nuôi và đơn bào nuôi ác tính). Không thấy gai rau, không thấy phản ứng của mô đệm và hầu như không thấy tế bào rụng.

Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán xác định u nguyên bào nuôi dựa trên định lượng β-hCG sau nạo trứng:
  • Nồng độ β-hCG lần thử sau cao hơn lần thử trước.
  • Nồng độ β-hCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%).
  • Nồng độ β-hCG > 20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần.
  • Nồng độ β-hCG > 500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần.
  • Nồng độ β-hCG > 5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng.
- Giải phẫu bệnh tử cung cho thấy có u nguyên bào nuôi.

Phân loại

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2003), u nguyên bào nuôi bao gồm:
  • Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole) là dạng chửa trứng có xu hướng ác tính.
  • Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma).
  • U nguyên bào nuôi vùng rau bám (Placental site trophoblastic tumour).
  • U nguyên bào nuôi dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumour).
Phân loại các yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi theo WHO (2006).
Yếu tố tiên lượng Điểm
0 1 2 4
Tuổi (năm) < 40 > 40
Tiền sử sản khoa Chửa trứng Sẩy,nạo thai Thai đủ tháng
Số tháng từ lần có thai
cuối đến lúc điều trị
(tháng) 		< 4 4 - < 7 7 - < 13 ≥ 13
βhCG (IU/1) < 10 3 10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5
Kích thước khối u(cm) 3 – 5 > 5
Vị trí di căn Phổi Lách, thận Ruột Gan, não
Số lượng nhân di căn 1 – 4 > 4 - 8 > 8
Điều trị hoá chất trước đó Đơn hoá chất ≥ Hai hoá
chất
Cách phân tầng điều trị theo điểm tiên lượng:
  • Điểm 0 - 6: nguy cơ thấp ⇨ khởi phát điều trị đơn hoá chất.
  • Điểm ≥ 7: nguy cơ cao ⇨ khởi phát điều trị đa hoá chất.

ĐIỀU TRỊ

Hóa trị liệu

Đơn hóa trị liệu

  • Chỉ định cho nhóm nguy cơ thấp: bệnh ở giai đoạn I, II hoặc III với điểm tiên lượng theo WHO < 7 điểm.
  • MTX 0,4mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch trong 5 ngày; nhắc lại sau 12-14 (7-9 ngày).
  • MTX 1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 1,3,5,7. Axit foclic 0,1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 2,4,6,8; nhắc lại sau 15 - 18 ngày (7-9 ngày).
  • Dactinomycin 10mcg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch ngày 1 -5. Chu kỳ 14 ngày.

Đa hóa trị liệu

  • Chỉ định cho nhóm nguy cơ cao: bệnh ở giai đoạn I, II hoặc III với điểm tiên lượng theo WHO ≥ 7 hoặc bệnh ở giai đoạn IV.
  • Phác đồ khởi đầu là EMA-CO. Nếu xuất hiện kháng hóa chất thì chuyển sang phác đồ EMA-EP và sau đó là BEP hoặc paclitaxel + cisplastin/ etoposide…
  • Chống chỉ định điều trị hóa chất: dị ứng với một trong các thành phần của thuốc; suy thận, suy gan nặng; nghiện rượu; bệnh hệ thống tạo máu (suy tuỷ, giảm bạch cầu...); đang nhiễm khuẩn; loét đường tiêu hoá; vết thương vừa mổ.
  • Tác dụng không mong muốn: các tác dụng phụ thường gặp bao gồm nôn, buồn nôn, khó nuốt, loét miệng, viêm họng, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, loét đường tiêu hoá, rụng tóc, viêm thận, viêm gan.
  • Theo dõi biến chứng: thực hiện các xét nghiệm đánh giá công thức máu, creatinin, BUN, SGOT và SGPT.
  • Sau khi hCG âm tính thì tiếp tục điều trị thêm 1 – 3 đợt hóa chất.

Xạ trị

  • Chỉ định cho các khối di căn có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng nhưng chưa thể phẫu thuật.

Phẫu thuật

  • Cắt tử cung được chỉ định cho các trường hợp kháng hóa chất; đồng thời loại bỏ khối di căn còn tồn tại tại phổi, gan…

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO NUÔI

  • Khám lâm sàng.
  • Định lượng β-hCG: mỗi 2 tuần một lần trong vòng 3 tháng đầu; sau đó mỗi tháng một lần cho đến 12 tháng và tiếp tục mỗi 6 tháng một lần đến 5 năm.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.