Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa

GIỚI THIỆU

Mang thai là một yếu tố thúc đẩy nguy cơ phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Biểu hiện cấp tính bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi đều là hậu quả của cùng một quá trình bệnh lý, được gọi chung là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Xem thêm: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ có thai và dự phòng trong sản khoa (theo Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2022).

DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA

Nguyên tắc dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa được xây dựng tương tự như ở quần thể bệnh nhân ngoại khoa nói chung.

Chi tiết: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa (ngoại chung) .

DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN SẢN KHOA

Đại cương

Phụ nữ mang thai hoặc trong giai đoạn hậu sản có nguy cơ mắc bệnh huyết khối cao gấp 4-5 lần so với phụ nữ không mang thai. Khoảng 80% các trường hợp huyết khối trong thai kỳ thuộc nhóm huyết khối tĩnh mạch, với tỉ lệ 0,5-2,0/1.000 sản phụ. Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tại Hoa Kỳ, chiếm 9,3% tổng số ca tử vong mẹ.
Trong phổ các dạng TTHKTM ở thai kỳ: HKTMS (huyết khối tĩnh mạch sâu) chiếm 75-80%, trong khi TTP (thuyên tắc phổi) chiếm 20-25%. TTHKTMS (thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu) trong thai kỳ thường liên quan đến chi dưới bên trái nhiều hơn so với bên phải.
Về sinh lý bệnh: Hình thành huyết khối tĩnh mạch dựa trên sự phối hợp của 3 yếu tố: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch. Các biến đổi sinh lý và giải phẫu trong thai kỳ làm tăng nguy cơ TTHKTM thông qua nhiều cơ chế, gồm tăng đông máu, tăng ứ trệ tĩnh mạch, giảm lưu lượng tĩnh mạch, đè ép tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu do tử cung phát triển và giảm khả năng vận động của sản phụ. Đồng thời, thai kỳ cũng làm tăng đông và làm thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu.

Các yếu tố nguy cơ (YTNC)

Nguy cơ TTHKTM có thể xuất hiện từ đầu thai kỳ và tăng dần trong 3 tháng cuối thai kỳ. Ở giai đoạn hậu sản, nguy cơ TTHKTM cao hơn so với thai kỳ, đặc biệt trong tuần 1 giai đoạn hậu sản.

Tiền sử bị huyết khối: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất; nguy cơ TTHKTM tái phát trong thai kỳ tăng 3-4 lần. 15-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ liên quan đến tái phát.
Bệnh lý tăng đông mắc phải hoặc di truyền: chiếm 20-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ và giai đoạn hậu sản.
Các yếu tố nguy cơ khác: bệnh tim, bệnh lý hemoglobin, tăng huyết áp, tiền sản giật, hội chứng thận hư, lupus ban đỏ hệ thống, mổ lấy thai, băng huyết sau sinh, nghén nặng, truyền máu, thai lưu, nhiễm trùng hậu sản, hỗ trợ sinh sản, đa thai, sinh non, tuổi >35, béo phì (BMI >30 kg/m ²), hút thuốc lá (> 10 điếu/ngày), bất động thời gian dài...

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản khoa

Quy trình chẩn đoán và xử trí

Quy trình đánh giá và xử trí TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa

Đánh giá nguy cơ huyết khối

Xem chi tiết tại: Thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước và sau sinh .

Đánh giá nguy cơ xuất huyết

Sử dụng Bảng chống chỉ định của kháng đông.

Chống chỉ định tuyệt đối (1)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố dưới đây. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.

Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT
Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl (lưu ý: tiêu chí này không nhắc đến trong HD của BYT 2023, được đề cập trong HD của Hội TMH VN 2022)
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (VD hemophilia)

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm.

Chọc dò tuỷ sống
Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
Số lượng tiều cầu <100.000/µl
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

(1) Tất cả các bệnh nhân nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.

Lựa chọn các biện pháp dự phòng

Biện pháp dự phòng dược lý

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): liều dự phòng TTHKTM.

Liều LMWH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng
Cân nặng hiện tại (kg)	Enoxaparin (heparin trọng lượng phân tử thấp)
< 50	20 mg x 1 lần /ngày
50-90	40 mg x 1 lần /ngày
91-130	60 mg x 1 lần /ngày
131-170	80 mg x 1 lần /ngày
> 170	0,6 mg/kg x 1 lần /ngày

Theo dõi:

Đánh giá tiểu cầu và creatinin huyết thanh trước điều trị.
Không theo dõi anti-Xa thường quy trừ các trường hợp cân nặng < 50 kg hoặc > 90 kg. Mục tiêu: nồng độ anti-Xa đạt 0,6-1,0 đv/mL thời điểm 4 giờ sau mũi tiêm cuối.
- Xét nghiệm tiểu cầu mỗi lần khám thai.
- Trường hợp người bệnh suy thận: cần giảm liều LMWH 30 mg x 1 lần/ngày TDD (với cân nặng 50-90 kg và MLCT 15-29 mL/phút) hoặc chuyển sang Heparin không phân đoạn (UFH) (cần hội chẩn chuyên khoa).

- Heparin không phân đoạn:

Liều UFH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng
Cân nặng hiện tại (kg)	Heparin không phân đoạn (TDD)
< 50	Cân nhắc giảm liều
50-90	5.000 đv mỗi 12 giờ
> 90	7.500 đv mỗi 12 giờ

Theo dõi:

Cần theo dõi nội trú.
Cần theo dõi tiểu cầu mỗi 2-3 ngày từ ngày 4-14 đến khi ngừng sử dụng Heparin.

- Fondaparinux:

Không đủ dữ liệu dùng trong thai kỳ vì thuốc qua được nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ, chỉ dùng trong trường hợp sản phụ dị ứng nặng với Heparin.
Thời gian bán hủy dài và không có thuốc đối kháng.

Các biện pháp dự phòng TTHKTM không dùng thuốc

1. Vận động: lựa chọn mức độ vận động phù hợp với khả năng của người bệnh; nên vận động sớm sau sinh và sau phẫu thuật.

2. Tránh mất nước, bảo đảm nhu cầu lượng dịch vào cơ thể:

Đối với phụ nữ mang thai: > 2,3 lít/ngày
Đối với phụ nữ cho cho con bú: > 2,6 lít/ngày

3. Các biện pháp cơ học: chỉ định cho người bệnh cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch nhưng có nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định dùng kháng đông; cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ xuất huyết giảm.

Các biện pháp cơ học gồm:

Tất, băng chun áp lực y khoa
Thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng

Chống chỉ định của các biện pháp cơ học:

Biến dạng chân nghiêm trọng hoặc béo phì nặng không thể dùng vớ áp lực
Bệnh thần kinh ngoại biên nghiêm trọng
Bệnh lý mạch máu ngoại biên nghiêm trọng hoặc loét
Mới phẫu thuật ghép da
Phẫu thuật bắc cầu mạch máu ngoại biên
Phù chân nặng hoặc phù phổi do suy tim sung huyết
Dị ứng với các vật liệu cơ học
Các vấn đề tại chỗ ở chân: hoại thư, viêm da, vết thương nhiễm trùng chưa điều trị...

Một số lưu ý khi dự phòng TTHKTM ở BN Sản khoa

Điều trị khi sinh

Có thể cân nhắc chuyển đổi từ Heparin trọng lượng phân tử thấp sang Heparin không phân đoạn khi sản phụ nhập viện và chờ chấm dứt thai kỳ.
Ngừng thuốc kháng đông dự phòng ít nhất 12 giờ trước khi khởi phát chuyển dạ nếu lâm sàng cho phép. Nếu thời gian sử dụng Heparin > 4 ngày, xét nghiệm tiểu cầu trước khi khởi phát chuyển dạ hoặc khi sản phụ chuyển dạ.
Nếu sản phụ đã ngừng Heparin, cần sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng.
Cần đề phòng băng huyết sau sinh.
Ngừng sử dụng thuốc kháng đông (nếu lâm sàng cho phép) khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ hoặc ra máu âm đạo.

Mổ lấy thai

Ngừng thuốc kháng đông 24 giờ trước khi mổ lấy thai nếu lâm sàng cho phép.
Nếu sản phụ đang dùng liều kháng đông điều trị và cần mổ lấy thai, cân nhắc đặt dẫn lưu sau mổ.
Khuyến cáo sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng trước khi mổ lấy thai và cần vận động sớm sau mổ.

Phương pháp vô cảm

Khoảng cách thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và tê tủy sống/tê ngoài màng cứng.

Thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng cứng
Khoảng cách thời gian giữa	Heparin TLPPT	Heparin không phân đoạn
Liều thuốc kháng đông gần nhất và gây tê	12 giờ	4 giờ
Gây tê và tái sử dụng thuốc kháng đông	4 giờ	1 giờ

(*) Lưu ý:

Khoảng cách thời gian trên chỉ áp dụng khi sản phụ dự phòng TTHKTM bằng Heparin không phân đoạn với liều 5.000 đv 2 lần/ngày, cần xét nghiệm aPTT 3-4 giờ sau liều cuối.
Cần theo dõi biến chứng máu tụ trong vòng 24 giờ sau tủy sống/tê ngoài màng cứng hoặc sau khi rút catheter ngoài màng cứng.

Giai đoạn hậu sản

Nhằm giảm nguy cơ biến chứng xuất huyết sau sinh, thuốc kháng đông cần được tiếp tục sử dụng sớm nhất 4-6 giờ nếu sinh đường âm đạo và 6-12 giờ sau mổ lấy thai.
Cần thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) do làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
Nếu có chỉ định tiếp tục duy trì thuốc kháng đông sau sinh, sản phụ nên sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng tại chỗ cho đến khi có thể đi lại và bắt đầu dùng kháng đông.

Biện pháp tránh thai

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (tthktm) tăng 35-99 lần ở phụ nữ có đột biến đồng hợp tử yếu tố V Leiden; tăng 16 lần ở phụ nữ có đột biến prothrombin G20210A khi sử dụng thuốc tránh thai phối hợp có estrogen.
Các biện pháp tránh thai có thể lựa chọn thay thế viên tránh thai phối hợp có estrogen gồm: dụng cụ tử cung, thuốc viên tránh thai chỉ chứa progestin, Depot Medroxy progesterone acetate (DMPA), que cấy tránh thai, dụng cụ tử cung, bao cao su.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - QĐ 3908/QĐ-BYT ngày 20/10/2023 của BYT
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022