Rắn chàm quạp cắn

Post key: a7c79782-dd3e-5262-962f-9e8f28435a35
Slug: ran-cham-quap-can
Excerpt: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc do rắn Chàm quạp (Calloselasma rhodostoma/Malayan pit viper), tập trung vào biểu hiện tại chỗ (đau, sưng nề lan nhanh, bóng nước/chảy máu, hoại tử có thể sâu) và toàn thân (rối loạn đông máu, xuất huyết da-niêm, xuất huyết tiêu hoá, suy thận cấp…). Cận lâm sàng gợi ý rối loạn đông máu với PT/aPTT kéo dài hoặc không đông, tiểu cầu giảm, fibrinogen/D-dimer bất thường; có thể hỗ trợ bằng thử đông máu 20 phút và ELISA định loài/định lượng nọc. Chẩn đoán xác định dựa trên nhận diện rắn hoặc phối hợp lâm sàng–cận lâm sàng–dịch tễ, đồng thời phân tầng mức độ nhiễm độc (nhẹ, trung bình, nặng). Điều trị theo nguyên tắc cấp cứu: sơ cứu trấn an, băng ép-bất động và nẹp chi bị cắn (tránh rạch/cắt/đắp lạnh/hoá chất), chuyển viện sớm; tại bệnh viện theo dõi sát và chỉ định huyết thanh kháng nọc đặc hiệu càng sớm càng tốt qua đường tiêm truyền tĩnh mạch; nêu rõ chỉ định, chống chỉ định, liều khởi đầu theo mức độ và theo dõi phản ứng sớm (phản vệ) và muộn (bệnh huyết thanh). Điều trị hỗ trợ gồm hồi sức hô hấp–tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn đông máu/thiếu máu, uốn ván, kháng sinh và cân nhắc corticoid trong một số trường hợp biến chứng.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, theo-doi, du-phong, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Rắn Chàm quạp (còn được gọi là rắn lục Mã lai, rắn lục nưa,...) có tên khoa học là Calloselasma rhodostoma (tiếng Anh: Malayan pit viper). Loài này thuộc phân họ rắn có hố má Crotalinae, họ rắn Lục (Viperidae family).
  • Rắn màu nâu hoặc đỏ nâu, chiều dài khoảng 0,2 - 1 m, nặng 100 - 2000g; đầu hình tam giác. Dọc theo sống lưng có nhiều hình tam giác màu nâu đối xứng, tạo dáng giống cánh bướm.
  • Màu sắc của rắn mới thoạt nhìn giống loài trăn hoa, vì vậy cộng đồng dễ nhầm lẫn, dẫn đến tai nạn.
  • Rắn thường cuộn tròn trong lá cây khô nên rất khó phát hiện.
  • Sau khi cắn, rắn thường nằm yên tại chỗ, không di chuyển; do đó có thể nhận diện dễ dàng.
NGUYÊN NHÂN - DỊCH TỄ HỌC
  • Đây là loại rắn độc nguy hiểm, thường gây tai nạn tại các quốc gia vùng nhiệt đới ở Đông Nam Á (Thái Lan, Mi An Ma, Lào, Cam pu Chia, Việt Nam, Malaysia, Indonesia).
  • Rắn Chàm quạp chiếm tỉ lệ 19,4% trong các trường hợp rắn độc cắn nhập bệnh viện Chợ Rẫy; tỉ lệ tử vong cao và thường gặp ở các vùng trồng nhiều cây cao su và cây điều thuộc các tỉnh vùng Đông Nam Bộ, Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, núi Cấm (An Giang) cũng như khu vực núi đá vôi Nam bộ như Kiên Lương, Hà Tiên (tỉnh Kiên Giang).
  • Tai nạn do rắn Chàm quạp cắn thường xảy ra nhiều vào mùa mưa ở người trong độ tuổi lao động: Nông dân (65%), Công nhân cao su (15%), học sinh (10%), công nhân (5%), lái xe (2.5%) và người đi du lịch (2.5%).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Khai thác bệnh sử khi xảy ra rắn cắn: ghi nhận vùng dịch tễ, diễn biến triệu chứng, và căn cứ vào con rắn đã được mang đến bệnh viện để xác định rắn Chàm quạp.
  • Biểu hiện lâm sàng tại chỗ: sau khi bị rắn Chàm quạp cắn, bệnh nhân thường rất đau (100%). Sưng nề chi bị cắn (100%) và lan nhanh gây hạch vùng (80%). Chảy máu tại vết cắn (77.5%). Bóng nước (62,5%) thường xuất hiện muộn hơn do sưng nề nhanh và nhiều. Các bóng nước đa dạng, thường có nhiều máu bên trong; khi vỡ gây chảy máu liên tục. Hoại tử ít gặp (17.5%) nhưng thường là hoại tử sâu các cơ do tình trạng chèn ép khoang, có thể dẫn đến phải cắt cụt chi.
  • Vị trí vết cắn: thường gặp ở chân (70%) và tay (30%). Trong đó: cẳng chân (25%), cổ chân (12.5%), bàn chân (20%), ngón chân (12.5%); ngón tay (15%), bàn tay (10%), cổ tay (2.5%) và cẳng tay (2.5%). Do đó, biện pháp phòng ngừa rắn Chàm quạp cắn bằng mang ủng được xem là rất hữu hiệu.
  • Biểu hiện toàn thân: sau rắn cắn, bệnh nhân thường có mệt, ngất (12,5%), nôn ói (12,5%), đau bụng (7,5%), tiêu chảy (7,5%) và tụt huyết áp (7,5%). Triệu chứng xuất huyết tự nhiên thường xuất hiện chậm hơn, từ 30 phút đến vài ngày sau. Tốc độ khởi phát càng nhanh thì mức độ nhiễm độc toàn thân càng nặng: xuất huyết da-niêm (90%), chảy máu răng lợi (35%), xuất huyết tiêu hoá trên (ói ra máu, 15%), tiểu máu (17,5%), phụ nữ có ra huyết âm đạo (22,2%) và bệnh nhân hôn mê do xuất huyết não (10%).
    Khi bệnh nhân hôn mê do rắn Chàm quạp cắn, chọc dò tuỷ sống ghi nhận dịch não tuỷ là dịch đỏ như máu không đông. Đối với phụ nữ có thai, biểu hiện lâm sàng thường rất nặng: nguy cơ sẩy thai gây xuất huyết ồ ạt có thể tử vong cả mẹ lẫn con; hoặc thai chết lưu do xuất huyết sau bánh nhau. Phụ nữ đang trong chu kỳ kinh nguyệt cũng có tình trạng chảy máu rất nghiêm trọng.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm đông máu toàn bộ khẳng định rối loạn đông cầm máu: TC (Lee White), PT và aPTT kéo dài hoặc không đông. Tiểu cầu giảm rất thấp, ít hơn 20.000/mm3. Định lượng fibrinogen/máu giảm; có lúc còn vết không đo được. Định lượng D-dimer tăng cao và co cục máu không đông.
  • Xét nghiệm ELISA nhằm xác định loài rắn và đo nồng độ nọc rắn trong máu. Thực hiện dựa trên bộ xét nghiệm định loài rắn cho 4 loại rắn thường gặp ở miền Nam Việt Nam (hổ đất, hổ chúa, lục và chàm quạp). Kết quả có được trong vòng 45 phút. Có thể sử dụng các mẫu máu, nước tiểu, bóng nước và dịch phết tại vết cắn để xét nghiệm. Kết quả dương tính cao thường gặp với dịch phết tại vết cắn (70%), dịch bóng nước (67%), nước tiểu (25%) và máu (33%).
  • Xét nghiệm công thức máu có thể ghi nhận thiếu máu cấp khi có xuất huyết nhiều: hồng cầu, Hemoglobine, Hematocrit giảm, thấp nhất đến ngày thứ 5 sau rắn cắn (có thể HC < 1T/mm3, Hb < 4g/dL, Hct <15%). Khi bạch cầu máu tăng cao trong giai đoạn sớm sau cắn hoặc mức độ giảm tiểu cầu cũng phản ánh mức độ nặng của bệnh.
  • Các xét nghiệm về sinh hoá cho thấy BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ trong giới hạn bình thường. Suy thận cấp hay gặp trong giai đoạn shock mất máu kéo dài, shock nhiễm độc nặng hoặc tình trạng tán huyết nặng gây tắc nghẽn ống thận.
  • Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có thể ghi nhận tiểu máu vi thể.
  • Chụp cắt lớp điện toán sọ não (CT Scan sọ não) được chỉ định trong trường hợp có rối loạn tri giác để phát hiện hình ảnh xuất huyết não-màng não do rối loạn đông cầm máu nặng và hỗ trợ vấn đề tiên lượng.

Chẩn đoán xác định

  • Xác định con rắn mang đến bệnh viện là rắn chàm quạp.
  • Dựa vào bộ ba: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (có rối loạn đông máu) và địa điểm nơi xảy ra tai nạn phối hợp với dịch tễ của rắn chàm quạp.
  • Thử nghiệm đông máu 20 phút: lấy ống thuỷ tinh sạch, cho vào 3ml máu và để yên trong 20 phút. Nếu máu không đông thì gợi ý tình trạng rối loạn đông máu. Thử nghiệm này hữu ích cho bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh.
  • Xét nghiệm miễn dịch bằng ELISA để xác định nọc rắn chàm quạp trong máu, dịch vết thương hoặc nước tiểu: khi kết quả dương tính thường được thực hiện nhiều trong nghiên cứu hơn là trong thực hành lâm sàng.

Phân loại thể

Phân độ lâm sàng dựa trên các dấu hiệu tại chỗ, toàn thân và xét nghiệm:
  1. Không nhiễm độc: có dấu răng nhưng không có triệu chứng tại chỗ và toàn thân. Xét nghiệm bình thường.
  2. Nhiễm độc nhẹ: có dấu răng; có triệu chứng tại chỗ (đau nhẹ, sưng không quá 01 khớp, vòng chi nơi lớn nhất không quá 2cm và không hoại tử) và không có dấu hiệu toàn thân. Xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
  3. Nhiễm độc trung bình: có dấu răng; triệu chứng tại chỗ (đau, sưng quá 02 khớp, vòng chi nơi lớn nhất 2-4cm và hoại tử nhỏ) nhưng không có dấu hiệu toàn thân. Xét nghiệm đông máu có rối loạn nhẹ.
  4. Nhiễm độc nặng: có dấu răng; triệu chứng tại chỗ (đau, sưng quá 02 khớp hoặc sưng nề lan đến thân mình, vòng chi nơi lớn nhất > 4cm và hoại tử lan rộng) kèm dấu hiệu toàn thân rầm rộ. Xét nghiệm đông máu có rối loạn nặng.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các loài rắn độc khác trong họ rắn lục có thể gây rối loạn động cầm máu, bao gồm:
  1. Rắn lục đầu vồ (Cryptelytrops albolabris, green pit viper): rắn có màu xanh, đuôi màu đỏ; gặp ở cả miền Bắc, Trung và Nam bộ. Vết cắn tại chỗ có thể có bóng nước nhỏ, dịch màu đen (máu) và bóng nước ở chi bị cắn ít hơn so với bệnh nhân bị rắn chàm quạp cắn. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường ít hơn so với rắn Chàm quạp; ví dụ: rối loạn đông máu toàn bộ thường có PT, aPTT kéo dài nhưng ít khi không đông; tiểu cầu chỉ giảm ở các trường hợp nặng.
  2. Rắn lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus): thường gặp ở các tỉnh miền núi phía Bắc gần biên giới với Trung Quốc. Biểu hiện tương tự rắn Chàm quạp nên khó phân biệt.
  3. Rắn sải cổ đỏ (Rhabdophis subminiatus, red neck keelback snake) thuộc họ Colubridae. Đây là loài có đầu màu xanh ngọc, cổ màu đỏ và lưng màu xám. Vết cắn thường có hình vòng cung và điểm cuối của cả vòng cung có dấu răng to nhất. Tại chỗ vết cắn chỉ sưng nhẹ, rỉ máu. Người bệnh thường phát hiện tình trạng nhiễm độc sau 2 ngày vì đi tiểu ra máu đỏ tươi. Xét nghiệm đông máu toàn bộ cũng bị rối loạn, nhưng tiểu cầu thường không giảm hoặc giảm rất ít.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Sơ cứu

  • Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển. Có thể giữ chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim.
  • Rửa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi). Phương pháp băng ép bất động chỉ áp dụng cho các trường hợp rắn cắn thuộc họ rắn hổ vì có nguy cơ nhiễm độc thần kinh gây tử vong nhanh, nên không khuyến cáo áp dụng với họ rắn lục. Tuy nhiên, vì khi bị cắn người bệnh khó xác định chính xác là rắn loại gì, có thể áp dụng cho tất cả trường hợp rắn cắn để đảm bảo cứu mạng trước mắt.
  • Nẹp cố định chi bị cắn để hạn chế uốn cong và di chuyển, nhằm giảm tăng hấp thu nọc rắn vào cơ thể.
  • Không tháo nẹp và băng ép cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có sẵn huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị. Trong trường hợp đã garô cả động và tĩnh mạch ở chi bị cắn, cần tiến hành băng ép bất động đúng cách ở phần trên và phần dưới garô; sau đó nới dần garô về gốc chi và băng ép phần còn lại. Theo dõi sát biểu hiện lâm sàng toàn thân.
  • Không được cắt hoặc rạch vết cắn do nguy cơ gây chảy máu và nhiễm trùng.
  • Không đắp đá hoặc chườm lạnh; không đắp bất kỳ thuốc, lá cây hay hoá chất khác lên vết thương gây nhiễm trùng và làm chậm quá trình tiếp cận cơ sở y tế.
  • Chuyển ngay bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất, bảo đảm hô hấp và sinh tồn trong suốt quá trình di chuyển (hồi sức hô hấp, tim mạch).
  • Nếu tình trạng nặng không bảo đảm tính mạng trong khi di chuyển, có thể yêu cầu tuyến trên hỗ trợ bằng chuyên gia có kinh nghiệm qua điện thoại, hội chẩn telemedicine,...

Tại bệnh viện

  1. Tiếp nhận người bệnh theo tuyến cấp cứu; đồng thời thông báo ngay cho bác sĩ phụ trách điều trị rắn độc.
  2. Thiết lập và cố định 02 catheter tĩnh mạch ngoại biên: 01 đường truyền để sử dụng thuốc theo y lệnh, 01 đường để lấy máu nhằm thực hiện các xét nghiệm lặp lại trong suốt quá trình điều trị. Hạn chế dùng thuốc tiêm bắp và hạn chế lấy máu tĩnh mạch nhiều lần bằng thủ thuật chích, nhằm tránh mất máu và tạo khối máu tụ gây chèn ép, đặc biệt tại vùng tĩnh mạch cổ.
  3. Tiến hành lấy máu và mẫu nước tiểu làm xét nghiệm: công thức máu; đông máu toàn bộ gồm (PT, aPTT, tiểu cầu, fibrinogen, D-dimer, co cục máu); BUN; creatinin; AST; ALT; ion đồ; LDH; CPK; tổng phân tích nước tiểu (Đạm niệu, hemoglobine, myoglobine); và ECG.
  4. Nếu không ghi nhận triệu chứng nhiễm độc, tiếp tục theo dõi sát thêm 24 giờ.
  5. Theo dõi diễn biến người bệnh một cách chặt chẽ, tập trung vào các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc đang tiến triển.
  6. Tháo dần nẹp và băng ép một cách từ từ; theo dõi để phát hiện bất thường. Nếu phát hiện có thay đổi, chỉ định điều trị huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu ngay. Nếu có tình trạng garô ở chi bị cắn, cần tháo garô bằng cách nới dần về phía gốc chi; tránh mở garô đột ngột vì có thể gây ngừng tim do lượng độc tố lớn trong tuần hoàn dồn về tim.
  7. Nếu không có triệu chứng nhiễm độc, tiếp tục ghi nhận tiến triển các triệu chứng trong vòng 12 giờ.
  8. Nếu xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc, phải chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn ngay lập tức.
  9. Khi người bệnh cần hồi sức hô hấp hoặc hồi sức tuần hoàn, cần ưu tiên thực hiện trước; sau đó mới sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn, nhưng vẫn bảo đảm dùng càng sớm càng tốt.

Điều trị đặc hiệu

Huyết thanh kháng nọc rắn Chàm quạp

Chỉ định

Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn Chàm quạp được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bằng chứng hoặc hướng tới rắn Chàm quạp cắn khi xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
  • Nhiễm độc toàn thân: Rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng và (hoặc) rối loạn các xét nghiệm về chỉ số đông máu; rối loạn tim mạch; suy thận cấp và tiểu haemoglobin.
  • Dấu hiệu tiên lượng nặng: Rắn Chàm quạp cắn ở trẻ em được chỉ định huyết thanh sớm hơn người lớn; triệu chứng nhiễm độc toàn thân diễn tiến nhanh; vị trí vết cắn tại các khu vực nguy hiểm như cổ, tim hoặc mặt (gần thần kinh trung ương).
  • Huyết thanh kháng nọc rắn Chàm quạp cần được chỉ định càng sớm càng tốt.
  • Huyết thanh kháng nọc vẫn có hiệu lực sau vài ngày hoặc một tuần sau khi bị rắn Chàm quạp cắn. Tuy nhiên, hiệu quả tối đa đạt được khi cho sớm trong vài giờ đầu sau khi bị cắn và bảo đảm cho đủ liều.

Chống chỉ định

  • Không có chống chỉ định tuyệt đối.
  • Những bệnh nhân đã có phản ứng với huyết thanh ngựa hoặc cừu trước đó, hoặc có cơ địa dị ứng, có thể sử dụng phương pháp giải mẫn cảm Besredka.

Đường dùng

  • Tiêm tĩnh mạch: Huyết thanh kháng nọc đông khô được tái hòa tan hoặc dùng dung dịch nguyên chất; tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ 2ml/phút.
  • Truyền tĩnh mạch: Tái hòa tan huyết thanh kháng nọc đông khô hoặc sử dụng dung dịch nguyên chất, pha trong 100ml dung dịch muối đẳng trương 0,9% và truyền với tốc độ hằng định trong một giờ.
  • Tiêm bắp và tiêm dưới da huyết thanh kháng nọc rắn: được khuyến cáo không nên sử dụng vì hiệu quả điều trị kém và có thể gây hoại tử tại vị trí tiêm.

Liều dùng

Dạng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu:
  • Đa giá (Haemato-polyvalent antivenin): Xuất xứ: Thái Lan (lọ đông khô 10ml). Trung hòa nọc rắn Chàm Quạp, rắn Lục đầu vồ và rắn lục Russell. Hiệu lực trung hòa mỗi lọ của dạng này tương đương loại đơn giá nhưng giá thành đắt hơn.
  • Đơn giá (Malayan pit viper monovalent antivenin): Xuất xứ: Việt Nam (lọ 3ml), Thái Lan (lọ đông khô 10ml).
Liều lượng phù hợp theo mức độ nhiễm độc:
  • Khởi đầu nhiễm độc nhẹ: 01 lọ; nhiễm độc trung bình: 02 lọ; nhiễm độc nặng: 03 lọ.
  • Sau một giờ đánh giá lại mức độ cải thiện của triệu chứng lâm sàng. Nếu chưa cải thiện thì lập lại liều.
  • Trẻ em và người lớn sử dụng liều huyết thanh kháng nọc rắn như nhau.
  • Tái nhiễm có thể xảy ra sau khi điều trị 5-7 ngày khi người bệnh vận động hoặc phẫu thuật cắt lọc hoại tử do nọc rắn được phóng thích trở lại hệ thống tuần hoàn. Khi đó cần chỉ định liều huyết thanh kháng nọc rắn lặp lại.
Liều huyết thanh kháng nọc đơn giá đặc hiệu của Việt Nam:
  • Trung bình là 12 lọ (lọ 3ml).
  • HTKN trong nhiễm độc nhẹ thường dùng từ 3lọ; nhiễm độc trung bình từ 10 lọ; và nhiễm độc nặng từ 20-50 lọ.

Phản ứng huyết thanh kháng nọc

  • Phản ứng sớm: Phản ứng phản vệ có thể xuất hiện đe dọa nghiêm trọng tính mạng bệnh nhân: thường xảy ra sau tiêm huyết thanh kháng nọc rắn từ 10 phút đến 3 giờ. Xử trí theo phác đồ chống sốc phản vệ bằng adrenalin tĩnh mạch. Các phản ứng biểu hiện ngứa, mề đay (2,8%), đau bụng, ói (1,4%) thường gặp hơn trên lâm sàng; xử trí bằng Hydrocortison 100mg tĩnh mạch và kháng histamin (Pipolphene 50mg) tiêm bắp. Ngừng truyền huyết thanh kháng nọc rắn cho đến khi hết triệu chứng, sau đó truyền lại với tốc độ chậm hơn và pha loãng.
  • Phản ứng muộn (bệnh huyết thanh): Xảy ra từ ngày 1 đến 12 và hiếm khi xảy ra vào ngày 21. Biểu hiện gồm: sốt, buồn nôn, nôn vọt, tiêu chảy, ngứa, mề đay, đau cơ, đau khớp, sưng nề quanh khớp, bệnh lý hệ lympho, viêm đa dây thần kinh, viêm cầu thận kèm tiểu protein hoặc bệnh não.
  • Phản ứng chất gây sốt (nội độc tố): Xuất hiện 1-2 giờ sau điều trị huyết thanh kháng nọc rắn. Triệu chứng thường gặp là lạnh run, sốt (5,6%), dãn mạch, tụt huyết áp (1,4%) và gồng người. Sốt co giật thường gặp ở trẻ em.

Đáp ứng điều trị huyết thanh kháng nọc rắn

  • Lâm sàng hết chảy máu từ vết cắn và các vết thương khác ngay sau khi tiêm đủ liều huyết thanh kháng nọc. Các xét nghiệm đông máu hồi phục chậm hơn, thường sau 6 giờ; sau đó trở về bình thường trung bình trong vòng 24 giờ.
  • Thất bại trong điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn có thể do: chẩn đoán loài rắn không đúng dẫn đến lựa chọn HTKN không thích hợp; đánh giá mức độ nhiễm độc chưa phù hợp nên chưa sử dụng đủ liều HTKN; hoặc trong một số trường hợp điều trị đúng và đủ liều nhưng thất bại do đến quá trễ, các tổn thương không hồi phục được hoặc chưa rõ nguyên nhân.

Điều trị hỗ trợ

  • Nếu không sử dụng HTKN rắn Chàm quạp, điều trị triệu chứng trong khi chờ đợi nọc rắn được thải trừ: thở máy (nếu có suy hô hấp); hồi sức tim mạch; tiêm phòng uốn ván; kháng sinh; truyền dịch; điều chỉnh thăng bằng kiềm toan - điện giải; phẫu thuật cắt lọc và ghép da. Truyền máu toàn phần trong trường hợp ở xa các trung tâm truyền máu. Nếu có đầy đủ các chế phẩm máu thì truyền máu từng phần, bao gồm: khối hồng cầu, khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và các tủa lạnh (yếu tố VIII),... tùy theo chỉ định lâm sàng. Truyền máu và các chế phẩm máu đúng và đủ nhằm điều chỉnh rối loạn đông máu chảy máu và thiếu máu cấp trong thời gian chờ đợi huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.
  • Dùng corticoid trong các trường hợp xuất huyết trong cơ nhiều gây biến chứng xơ hoá các cơ về sau: corticoid được sử dụng vào ngày thứ 3 sau khi đã điều trị ổn định rối loạn đông máu. Liều methyl prednisolon 0,5-1mg/kg cân nặng trong 5-7 ngày.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Cần theo dõi trong 24 giờ sau khi bị rắn Chàm quạp cắn.
  • Nếu không có triệu chứng nhiễm độc: cho xuất viện.
  • Trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm độc: cân nhắc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn.
  • Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn và theo dõi phản ứng phụ.
  • Tái khám mỗi tuần trong 3 tuần để theo dõi phản ứng huyết thanh muộn.
  • Theo dõi phản ứng sớm và phản ứng muộn của huyết thanh kháng nọc (lưu ý bệnh huyết thanh) và điều trị triệu chứng các biến chứng tương ứng.
  • Ở những bệnh nhân đã từng xuất hiện phản ứng sớm của huyết thanh kháng nọc, sau khi đã điều trị bằng adrenaline, kháng histamine và corticosteroids thì thường hiếm khi xảy ra phản ứng muộn. Đầu tiên sử dụng thuốc kháng histamine: Chlorpheniramine 2mg/6h (người lớn, uống) hoặc 0,25mg/kg/ngày (trẻ em, chia nhiều lần uống) trong 5 ngày. Điều trị corticosteroids áp dụng cho các trường hợp thất bại sau uống kháng histamine trong 24-48 giờ.
  • Trường hợp sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn trên 60ml, corticosteroid cũng có thể hạn chế các phản ứng muộn. Liều prednisolone thường dùng cho người lớn là 5mg/6h; trẻ em là 0,7mg/kg/ngày, chia nhiều lần trong 5-7 ngày.

Biến chứng

  • Các biến chứng do rắn chàm quạp cắn gây ra về sau như: suy tuyến yên, ung thư da tại vết cắn,... ít gặp.
  • Phẫu thuật tạo hình và ghép da trong các trường hợp mất da rộng kèm sẹo co rút.

DỰ PHÒNG

  1. Phòng tránh bị rắn Chàm quạp cắn trong khi làm việc hoặc sinh hoạt: không bắt rắn hoặc vui đùa với rắn bằng tay, kể cả khi rắn đã chết (vẫn có thể bị cắn sau khi rắn chết 2 giờ do phản xạ).
  2. Mang ủng khi đi ra ngoài vườn hoặc rẫy để làm việc.
  3. Dùng gậy khua các cây và bụi rậm để rắn bỏ đi trước khi bước vào.
  4. Phát quang bụi rậm quanh nhà.
  5. Nằm giường; không nên nằm dưới nền nhà.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/201