Đột quỵ - Xuất huyết dưới nhện(SAH) do vỡ túi phình động mạch

Post key: a8811981-c67a-5d00-b132-2b0bda32f05b
Slug: đot-quy-xuat-huyet-duoi-nhensah-do-vo-tui-phinh-dong-mach
Excerpt: Xuất huyết dưới nhện (SAH) do vỡ túi phình động mạch não cần chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu theo thứ tự ABCDE. Biểu hiện gợi ý gồm đau đầu khởi phát đột ngột dữ dội như “sét đánh”, buồn nôn/nôn, thay đổi ý thức, có thể cứng gáy và dấu màng não (Kernig/Brudzinski), kèm co giật. Chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân đau đầu khác; thăm dò bao gồm công thức máu/đông máu/điện giải, điểm Hunt–Hess và Fisher (đã nêu), chọc dò dịch não tủy sau khi loại trừ tăng ICP bằng CT, và chẩn đoán hình ảnh (CT không cản quang, CT mạch, chụp mạch). Can thiệp gồm kiểm soát túi phình (coils nội mạch hoặc kẹp clip), xử trí não úng thủy (dẫn lưu), kiểm soát huyết áp (<160 mmHg), dùng thuốc chống ly giải cục máu đông (axit tranexamic), dự phòng/coi co thắt mạch bằng nimodipine, kiểm soát đau, tối ưu dịch/điện giải và theo dõi biến chứng muộn (co thắt mạch ngày 4–10, hội chứng mất muối não, tái xuất huyết). Dự phòng DVT bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng và tất áp lực; khi đã kiểm soát túi phình mới cân nhắc thuốc dự phòng theo tình huống phẫu thuật/dẫn lưu. Tài liệu tham khảo: Stroke - aneurysmal Subarachnoid hemorrhage. CERTAIN.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, thu-thuat, xet-nghiem, hinh-anh, theo-doi, du-phong, khan-cap

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: đột ngột khởi phát đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn ói, thay đổi ý thức
Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não
Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não
Chủ đề được thảo luận chi tiết tại: Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch .

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá đường thở và khả năng tự làm sạch dịch tiết
B (hô hấp) Nhịp thở ↑ hoặc ↓ hoặc bình thường
C (tuần hoàn) Huyết áp ↑ hoặc ↓ hoặc bình thường, mạch yếu hoặc bình thường
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V, P, U, D)*, hôn mê
E (bộ lộ thăm khám) Cứng gáy (cổ cứng: dương tính)
LPC (xét nghiệm tại giường) Công thức máu, khí máu động mạch, nhóm máu, PT/INR, aPTT
UPC (siêu âm tại giường) Siêu âm tim có thể ghi nhận rối loạn chức năng tâm thu cấp tính
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

ĐỊNH NGHĨA

  • Xuất huyết dưới nhện là tình trạng chảy máu đột ngột nằm giữa màng nhện và màng mềm (màng nuôi).

BỆNH SỬ

Các yếu tố có khuynh hướng

  • Tăng huyết áp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, béo phì, tiền sử phình động mạch đã biết, tuổi > 60, hút thuốc, lạm dụng rượu, uống cocaine, tiền sử gia đình hoặc cá nhân bị rối loạn chảy máu.

Triệu chứng

  • Đau đầu như sét đánh (“cơn đau đầu tồi tệ nhất trong đời tôi”), sốt, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn, cứng cổ, co giật.

Dấu hiệu

  • Cổ cứng, các dấu hiệu màng não (dấu hiệu Kernig và Brudzinski), phù gai thị, dấu hiệu thần kinh khu trú.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Hội chứng đau đầu lành tính, huyết khối xoang tĩnh mạch, đột quỵ tuyến yên, rò rỉ dịch tủy sống tự phát/hạ áp dịch não tủy, xuất huyết dưới màng cứng/ngoài màng cứng/nội sọ, viêm màng não, u não.

THĂM DÒ

Điểm(score) mức độ nghiêm trọng

Xét nghiệm

  • Xét nghiệm máu: công thức máu, thông số đông máu, điện giải, chức năng thận, glucose.
  • Chọc dò tủy sống (LP): tiến hành sau khi chụp CT để loại trừ tăng ICP (áp lực nội sọ); ghi nhận xanthochromia[ sự đổi màu vàng hoặc hồng của dịch não tuỷ ly tâm được nhìn thấy khi phân hủy máu] (phân biệt SAH với LP do chấn thương).

Chẩn đoán hình ảnh

  • CT đầu không sử dụng thuốc cản quang, chụp CT mạch, chụp mạch thông thường, chụp X-quang ngực cơ bản.

CÁC LIỆU PHÁP CAN THIỆP

Đánh giá và quản lý ban đầu bệnh nhân xuất huyết dưới nhện
Đánh giá và quản lý ban đầu bệnh nhân xuất huyết dưới nhện

Thuốc

  1. Thuốc chống ly giải cục máu đông (chống tiêu sợi huyết): axit tranexamic 1 g mỗi 6 giờ cho đến khi ổn định chứng phình động mạch (tối đa 72 giờ điều trị); thuốc thay thế: axit aminocaproic.
  2. Thuốc hạ huyết áp (duy trì huyết áp tâm thu <160 mm Hg)
    • Tiêm tĩnh mạch (IV): labetalol 10 mg, hydralazine 10 mg.
    • Truyền IV: nicardipine 5-15 mg/giờ.
  3. Quản lý đau:
    • Acetaminophen (paracetamol) theo lịch trình 1 g mỗi 6 giờ.
    • Dùng khi cần: codeine 30 mg mỗi 6 giờ; tramadol 25-50 mg mỗi 6 giờ.
    • Tránh dùng thuốc opioid để ngăn ngừa tình trạng giảm thông khí và giảm nguy cơ thoát vị não.
  4. Phòng ngừa co thắt mạch: Nimodipine 60mg uống mỗi 4 giờ; có thể điều chỉnh thành 30mg mỗi 2 giờ nếu liều cao hơn gây hạ huyết áp; tiếp tục trong 21 ngày.
  5. Dịch/điện giải: Duy trì trạng thái bình thể tích (cân bằng dịch).
  6. Theo dõi nồng độ natri, đồng thời dự phòng nguy cơ mắc hội chứng mất muối não (CSWS).

Thủ thuật/phẫu thuật

  1. Đánh giá/điều trị chứng phình động mạch
    • Chụp động mạch thông thường: ưu tiên thực hiện sớm, trong vòng 24-48 giờ sau khi vỡ phình động mạch.
    • Thả Coils (cuộn dây - vòng xoắn kim loại) qua chụp động mạch, nếu có thể; nếu không khả thi thì thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình bằng Clip.
  2. Não úng thủy: dẫn lưu dịch não tủy bằng dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu thắt lưng.

Liên hệ/hội chẩn

  • Chuyên khoa Thần kinh.
  • Phẫu thuật Thần kinh.
  • Chẩn đoán hình ảnh Thần kinh can thiệp.

Lưu ý

  • Tránh dùng thuốc an thần/thuốc hướng thần kinh, nếu có thể, nhằm bảo tồn việc khám thần kinh.

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

Theo dõi tiếp theo

  • Chụp mạch CT/MR hoặc chụp động mạch thông thường để bảo đảm túi phình được kiểm soát hoàn toàn.
  • Chụp CT không cản quang được chỉ định khi có suy giảm thần kinh.

Thăm dò chẩn đoán bổ sung

  • Thực hiện khám thần kinh định kỳ theo chuỗi và theo dõi xét nghiệm để nhận diện, đánh giá các biến chứng muộn (xem mục trình bày bên dưới).
  • Chỉ định siêu âm tim khi có bằng chứng gợi ý bệnh cơ tim Takotsubo.

Điều trị bổ sung

  1. Não úng thủy: dẫn lưu dịch não tủy bằng dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu thắt lưng.
  2. Co thắt mạch: thường diễn tiến muộn và xuất hiện trong khoảng từ ngày 4-10 sau khi vỡ túi phình động mạch não.
    • Điều trị: nghỉ ngơi tại giường (thường nằm ngửa), duy trì trạng thái bình thể tích, nâng huyết động bằng thuốc vận mạch.
  3. Hội chứng mất muối não: bù dịch, hạn chế nước tự do; bổ sung natri (ví dụ: bằng Natri clorua 1,5% hoặc 3% khi cần thiết); cân nhắc fludrocortisone 0,2 mg x 2 lần mỗi ngày cho một liệu trình một tuần.

Co thắt mạch não và thiếu máu não cụ bộ xảy ra muộn

Quản lý các biến chứng sau xuất huyết dưới nhện

Xử trí biến chứng

  • Tái xuất huyết: nguy cơ cao nhất trong vòng 48 giờ kể từ khi vỡ túi phình động mạch, duy trì huyết áp tâm thu <160 mmHg và xử trí dứt điểm túi phình động mạch sớm.
  • Não úng thủy: chuyển hướng dịch não tủy bằng dẫn lưu (như đã nêu ở phần trên).
  • Hội chứng mất muối não (như mục đã nêu): hạn chế nước tự do, bổ sung dịch ưu trương, fludrocortisone, đồng thời duy trì thể tích bình thường.
  • Bệnh cơ tim Takotsubo: đối với phù phổi có thể thông khí với áp lực đường thở dương; thận trọng khi dùng thuốc lợi tiểu để tránh làm tăng nguy cơ co thắt mạch máu.

Dự phòng/phòng ngừa

  • Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): bắt đầu sử dụng thiết bị nén tuần tự (bơm hơi áp lực ngắt quãng) và tất áp lực.
  • Khi tình trạng phình động mạch đã được kiểm soát, có thể khởi đầu điều trị dự phòng DVT bằng thuốc nếu không có chống chỉ định khác; không áp dụng ngay sau phẫu thuật. Việc sử dụng heparin phụ thuộc vào bác sĩ phẫu thuật nếu đã đặt ống dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu từ thắt lưng.
  • Dự phòng loét dạ dày do stress: không chỉ định thường quy trừ khi bệnh nhân được đặt nội khí quản.

THẬN TRỌNG

Các biến chứng

  • Thường gặp: co thắt mạch và não úng thủy.
  • Biến chứng toàn thân: bệnh cơ tim Takotsubo (gây căng thẳng) và hạ natri máu do mất muối não.

Tài liệu tham khảo

  1. Stroke - aneurysmal Subarachnoid hemorrhage. CERTAIN