GIỚI THIỆU
Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời được hiểu là tình trạng chuyển tiếp từ một giai đoạn không có biểu hiện loạn thần sang một trạng thái loạn thần rõ rệt trong thời gian không quá 2 tuần, hoặc ngắn hơn; khởi phát có thể đi kèm hoặc không kèm stress. Diễn tiến thường đạt khỏi hoàn toàn trong khoảng 2-3 tháng; đa số trường hợp khỏi trong vài tuần hoặc vài ngày, và chỉ một tỷ lệ nhỏ người bệnh có tình trạng kéo dài dai dẳng, gây tật chứng.
NGUYÊN NHÂN
- Yếu tố gia đình: Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ từ 20 đến 33% người bệnh có tiền sử gia đình rối loạn tâm thần, bao gồm: tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc (trầm cảm, rối loạn cảm xúc lững cực), rối loạn loạn thần cấp…
- Vai trò của sang chấn tâm lý (stress): Một số nghiên cứu nhận thấy khoảng 20-30% người bệnh có đồng thời sang chấn tâm lý, ví dụ: tang tóc, mất mát tài sản, đổ vỡ hôn nhân, tình yêu…
- Vai trò của nhân cách : Có những nét nhân cách bất thường ở người bệnh rối loạn loạn thần cấp và nhất thời, gồm nét nhân cách nhạy cảm, dễ bị tổn thương và nét nhân cách dạng phân liệt (khép kín, không cởi mở, ít quan hệ…)
CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
- Có ít nhất một giai đoạn loạn thần cấp trong vòng 2 tuần, kéo dài không quá 1 tháng; biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng và ảo giác, rối loạn cảm xúc – hành vi, và một số hoạt động như quan hệ xã hội/nghề nghiệp bị ảnh hưởng.
- Trong giai đoạn loạn thần, nếu có rối loạn khí sắc thì các triệu chứng này không đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hưng cảm hoặc cơn trầm cảm. Trong bệnh sử không tìm thấy bệnh thực thể liên quan, hoặc không có sử dụng rượu/ma túy có liên quan đến tình trạng tâm thần kể trên.
Các thể lâm sàng theo ICD-10
Rối loạn loạn thần cấp đa dạng không có các triệu chứng tâm thần phân liệt (F23.0)
- Khởi bệnh cấp, trong vòng 2 tuần hoặc ngắn hơn. Biểu hiện lâm sàng có triệu chứng loạn thần, gồm ảo giác và hoang tưởng, với xu hướng thay đổi thường xuyên về nội dung cũng như mức độ; có thể nhận thấy biến thiên ngay trong cùng một ngày. Rối loạn khí sắc cũng biến đổi liên tục tương ứng với nội dung của các triệu chứng loạn thần.
- Bệnh cảnh lâm sàng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn khí sắc.
Rối loạn loạn thần cấp đa dạng với các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt (F23.1)
- Khởi phát cấp trong vòng 2 tuần lễ hoặc ngắn hơn.
- Các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng luôn thay đổi về nội dung cũng như mức độ từ ngày này sang ngày khác. Rối loạn khí sắc thay đổi theo kiểu và mức độ của rối loạn loạn thần.
- Biểu hiện lâm sàng đáp ứng tiêu chuẩn triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt.
Rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2)
- Khởi phát cấp trong vòng 2 tuần hoặc ngắn hơn.
- Các triệu chứng loạn thần (như ảo giác và hoang tưởng) tương đối ổn định, phù hợp với tiêu chuẩn triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt.
- Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn loạn thần cấp đa dạng.
Rối loạn loạn thần cấp khác chủ yếu là hoang tưởng (F23.3)
- Khởi phát cấp trong vòng 2 tuần lễ hoặc ngắn hơn.
- Các triệu chứng hoang tưởng tương đối bền vững.
- Bệnh cảnh lâm sàng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn loạn thần cấp đa dạng khác.
Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời khác (F23.8)
- Các rối loạn loạn thần cấp không thể xếp vào bất cứ thể bệnh nào ở các mục kể trên thì có thể ghi theo mã số này.
Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời không biệt định (F23.9)
- Bao gồm: loạn thần phản ứng (ngắn) không biệt định khác.
Chẩn đoán phân biệt
Loạn thần thực tổn:
- Người bệnh có các triệu chứng loạn thần xuất phát từ nguyên nhân tại não hoặc ngoài não, tác động đến chức năng của não. Biểu hiện triệu chứng tương tự các rối loạn phân liệt, nhưng thường rời rạc và không đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh. Đồng thời, khi khám lâm sàng thần kinh và làm cận lâm sàng sẽ phát hiện các dấu hiệu của bệnh lý thực tổn.
- Một trạng thái loạn thần (ảo giác, hoang tưởng …) xuất hiện trong thời gian dùng các chất tác động tâm thần, hoặc ngay sau khi sử dụng; hoặc xảy ra sau khi ngừng sử dụng (hội chứng cai). Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử phát hiện mối liên quan với việc sử dụng chất tác động tâm thần. Xét nghiệm cho thấy có hiện tượng nhiễm độc, sử dụng thuốc, rượu hoặc chất ma túy.
- Diễn tiến thường xảy ra từ từ hơn, đôi khi khởi phát kéo dài hàng tháng. Hoang tưởng mang tính bị động, bị chi phối, bị xâm nhập, bị kiểm tra hoặc có nội dung kỳ quái. Các hoang tưởng này thường xuất hiện liên tục, ít thay đổi nội dung và cường độ. Có thể gặp hội chứng tâm thần tự động và các triệu chứng âm tính. Toàn bộ các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng.
- Hoang tưởng có hệ thống và tồn tại ít nhất 3 tháng.
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng nhằm hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh.
2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
1. Các xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC).
- Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai….
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng.
- Điện não đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ… Trong một số trường hợp sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…
- Trắc nghiệm tâm lý để đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS.
- Trắc nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, và các trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS, HAD, MMSE…
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời có nhiều nguyên nhân, tuy nhiên trọng tâm là sự phối hợp giữa yếu tố sinh học và tâm lý – xã hội. Việc điều trị rối loạn loạn thần cấp và nhất thời cần tập trung vào hai nhóm liệu pháp: liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý.
- Hóa dược có vai trò quan trọng, đặc biệt đối với các triệu chứng dương tính. Cần kết hợp nhiều hình thức điều trị, gồm tâm lý, lao động và tái thích ứng xã hội, đặc biệt trong trường hợp các triệu chứng âm tính.
- Ưu tiên đơn trị liệu trước; nếu đáp ứng kém hoặc không có đáp ứng thì chuyển sang đa trị liệu phối hợp 2 loại an thần kinh khác nhau, hạn chế việc phối hợp từ 3 loại an thần kinh trở lên.
- Theo dõi sát quá trình sử dụng thuốc để phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tác dụng phụ do thuốc an thần kinh.
- Giáo dục gia đình và cộng đồng điều chỉnh thái độ đối với người bệnh (tránh mặc cảm, kì thị người bệnh). Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong chăm sóc người bệnh.
- Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát. Thực hiện điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, đồng thời quản lý và theo dõi phòng tái phát.
Sơ đồ/ phác đồ điều trị
Liệu pháp hóa dược + liệu pháp tâm lý
Điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dược
Trong điều trị rối loạn loạn thần cấp và nhất thời, có thể lựa chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các nhóm sau, tùy theo mức độ biểu hiện và đáp ứng lâm sàng.
Các thuốc an thần kinh cổ điển
- Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
- Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
- Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
- Thioridazin: viên 50mg, liều 100-300mg/ngày
Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới)
- Amisulpirid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
- Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
- Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
- Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
- Quetiapin: viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
- Aripiprazol: viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày (tối đa là 30 mg/ngày)
Liều sử dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân.
Các thuốc an thần kinh có tác dụng kéo dài
Nên ưu tiên các thuốc an thần kinh tác dụng kéo dài ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc đều hàng ngày. Trước khi sử dụng thuốc an thần kinh chậm, cần cân nhắc sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh tương ứng để thăm dò sự đáp ứng của bệnh nhân.
- Haldol decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần (4 tuần tiêm nhắc lại)
- Flupentixol decanoat ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại
- Fluphenazin decanoat ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần (tối đa là 100 mg/ngày), 3-4 tuần tiêm nhắc lại
- Aripiprazol: liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại
Điều trị phối hợp
Tùy trường hợp cụ thể, có thể phối hợp với các nhóm thuốc sau:
- Nhóm thuốc bình thần, giải lo âu: nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,…; non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
- Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
- Thuốc chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
- Thuốc chỉnh khí sắc: Muối valproat, divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin,…
- Dinh dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất: vitamin nhóm B, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
- Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: Piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline,…
- Thuốc hỗ trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức…
Theo dõi điều trị
- Phát hiện sớm và xử trí ngay các tác dụng phụ của thuốc.
- Hội chứng ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống Parkinson): sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
- Rối loạn chuyển hóa: theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm. Theo dõi công thức bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn cơ, bình thần, vitamin E, kháng cholinergic,…
Sốc điện, kích thích từ xuyên sọ
- Sốc điện có hiệu quả điều trị trong một số trường hợp (căng trương lực; ý tưởng và hành vi tự sát do hoang tưởng và ảo giác chi phối; các cơn kích động… mà điều trị bằng thuốc lâu ngày vẫn không có kết quả).
- Kích thích từ xuyên sọ có hiệu quả trong ảo thanh dai dẳng…
Liệu pháp tâm lý và phục hồi chức năng
- Có nhiều liệu pháp tâm lý: tâm lý cá nhân, gia đình, nhóm… Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân – gia đình để nâng đỡ bệnh nhân vượt qua gia đoạn khủng hoảng về mặt tâm lý. Liệu pháp tâm lý cá nhân giúp bệnh nhân hiểu về bệnh của mình. Liệu pháp gia đình giúp ổn định lại cấu trúc gia đình, tạo điểm tựa cho bệnh nhân.
- Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng.
- Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, điều trị duy trì nhằm tránh tái phát tại cộng đồng.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tương đối tốt nếu:
- Nhân cách thích ứng hòa hợp với môi trường xung quanh.
- Có những nhân tố bên ngoài thúc đẩy.
- Yếu tố di truyền ít.
Tương đối xấu hơn nếu:
- Bệnh phát sinh ở tuổi trẻ.
- Trước khi bị bệnh đã có tính các kín đáo, cô độc.
- Bệnh phát sinh không có yếu tố bên ngoài thúc đẩy.
- Yếu tố di truyền nặng.
Sau cơn rối loạn tâm thần kể trên, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không có biến đổi nhân cách, nhưng còn một số nhỏ có thể tiến triển thành bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng dai dẳng, rối loạn khí sắc …
PHÒNG BỆNH
- Hiện chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh chính xác, do đó phòng bệnh cần:
- Rèn luyện tính tự lập, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của cuộc sống.
- Tránh các stress trong cuộc sống, học cách chia sẻ, giảm căng thẳng.
- Theo dõi những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng) bị các bệnh rối loạn phân liệt để phát hiện sớm và điều trị sớm.
- Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, duy trì điều trị và theo dõi bệnh theo chuyên khoa. Tránh cho bệnh nhân làm việc quá sức, căng thẳng, điều trị các bệnh cơ thể tích cực (nếu có) nhằm tránh tái phát bệnh.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp