Điều chỉnh điện giải trong CRRT

Post key: aa3ad9f1-2c44-5ff2-b9bf-9f6d12ee0263
Slug: đieu-chinh-dien-giai-trong-crrt
Excerpt: Điều chỉnh rối loạn điện giải trong CRRT cần tiếp cận như ở bệnh nhân không CRRT: xác định nguyên nhân/đánh giá mức độ, nhưng phải “đọc đúng” nồng độ ion của dịch thay thế/thẩm tách đang dùng (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, phosphate; và thành phần liên quan pH/HCO₃⁻, đặc biệt khi dùng dịch có citrat kháng đông). Không nên chỉ dựa vào công thức; cần đối chiếu ion đồ và nồng độ trong dịch lọc để quyết định điều chỉnh dịch lọc thay thế, bổ sung điện giải qua đường tĩnh mạch và điều chỉnh tốc độ ultrafiltration (UFR). Hướng dẫn theo từng nhóm rối loạn thường gặp: - Natri: hạ/hypernatri máu → chỉnh nồng độ Na⁺ trong dịch lọc (ví dụ 140–145 mEq/L khi hạ Na⁺) và tối ưu thể tích tuần hoàn. - Kali: hạ kali → tăng K⁺ trong dịch; tăng kali → giảm/loại bỏ K⁺ qua dịch lọc và có thể cần biện pháp khẩn (bảo vệ tim, chuyển K⁺ vào nội bào) tùy mức độ. - Canxi: hạ canxi (thường liên quan citrat) → bổ sung Ca tĩnh mạch và theo dõi sát Ca²⁺; tăng canxi → xem xét ngừng nguồn bổ sung. - Magie: hạ/ tăng magie → bổ sung bằng dịch truyền hoặc giảm/điều chỉnh theo tình trạng suy thận và dịch lọc. - Phosphate: hạ phosphate → bổ sung qua tĩnh mạch; tăng phosphate → điều chỉnh dịch lọc và cân nhắc thuốc gắn phosphate khi cần. - Toan-kiềm: điều chỉnh pH/HCO₃⁻ bằng chọn dịch chứa bicarbonate/hoặc NaHCO₃/NaAc và điều chỉnh thông số CRRT. Trong suốt quá trình CRRT: theo dõi ion đồ (thường mỗi 6–8 giờ), huyết áp và biến chứng (đặc biệt rối loạn điện giải và tụt huyết áp), đồng thời điều chỉnh UFR và dịch truyền kèm theo để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Tài liệu tham khảo gồm các guideline KDIGO và hướng dẫn của các hiệp hội liên quan đến liệu pháp thay thế thận liên tục trong AKI.
Recognized tags: dieu-tri, theo-doi

GIỚI THIỆU

Tiếp cận các rối loạn điện giải trong CRRT theo nguyên tắc như đối với bệnh nhân không làm CRRT: cần nhận diện nguyên nhân, đánh giá mức độ, và xử trí ban đầu phù hợp. Tuy nhiên, phải “đọc đúng” nồng độ ion của dịch thay thế/thẩm tách đang sử dụng (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, phosphate) cũng như các thành phần liên quan đến pH/HCO₃⁻, đặc biệt khi sử dụng dịch có citrat kháng đông. Không nên dựa đơn thuần vào công thức; cần đối chiếu số liệu ion đồ với nồng độ thực có trong dịch lọc trước khi quyết định điều chỉnh dịch lọc thay thế, bổ sung điện giải qua đường tĩnh mạch và điều chỉnh tốc độ ultrafiltration (UFR).

NỒNG ĐỘ ĐIỆN GIẢI TRONG DỊCH THAY THẾ

Nồng độ điện giải trong dịch thay thế/thẩm tách
Thành phần Nồng độ Ghi chú
Na+ 136 - 140 mEq/L
K+ 0 - 4 mEq/L Số ký hiệu
CL- 100 - 113 mEq/L
Ca2+ 1.5 - 3 mEq/L Free: kháng đông Citrat
Mg2+ 1 - 1.5 mEq/L
Glucose 0 - 1000 mg/L
Lactat/HCO3- 25 - 40 mEq/L
Phosphate 0
Cần xem trên hướng dẫn của túi dịch lọc.

Rối loạn Natri (Na⁺)

1/ Hạ natri máu (Hyponatremia):
  • Thường xảy ra khi tốc độ ultrafiltration (UFR) quá cao, dẫn đến mất nước nhanh chóng mà không có sự bổ sung đủ natri. Ngoài ra, việc sử dụng dịch lọc có nồng độ natri thấp cũng có thể gây hạ natri máu.
  • Điều trị: Điều chỉnh tốc độ ultrafiltration, sử dụng dịch lọc có nồng độ natri phù hợp (140-145 mEq/L). Nếu cần, có thể bổ sung natri qua dịch truyền.
2/ Tăng natri máu (Hypernatremia):
  • Có thể xảy ra khi sử dụng dịch lọc có nồng độ natri quá cao hoặc khi bệnh nhân có tình trạng mất nước do lý do khác (như tiêu chảy, chảy máu, hoặc mất nước qua da).
  • Điều trị: Điều chỉnh dịch lọc để giảm nồng độ natri và bổ sung dịch để cải thiện thể tích tuần hoàn.

Rối loạn Kali (K⁺)

1/ Hạ kali máu (Hypokalemia):
  • Hạ kali máu có thể do tốc độ ultrafiltration quá cao, lọc máu quá nhanh hoặc sử dụng dịch lọc không chứa đủ kali.
  • Điều trị: Điều chỉnh dịch lọc có chứa kali hoặc bổ sung kali qua dịch truyền tĩnh mạch, theo dõi nồng độ kali trong máu thường xuyên.
2/ Tăng kali máu (Hyperkalemia):
  • Thường gặp trong các bệnh lý như suy thận cấp, khi chức năng thận không thể thải kali hiệu quả, hoặc khi dịch lọc không đủ kali để loại bỏ lượng kali dư thừa.
  • Điều trị: Sử dụng calcium gluconate (để bảo vệ tim), insulin và glucose để chuyển kali vào trong tế bào, và điều chỉnh dịch lọc để loại bỏ kali dư thừa.

Rối loạn Canxi (Ca²⁺)

1/ Hạ canxi máu (Hypocalcemia):
  • Do quá trình lọc máu, canxi có thể bị loại bỏ quá nhiều, đặc biệt khi sử dụng dịch lọc có chứa citrate (thường được dùng để chống đông trong CRRT).
  • Điều trị: Bổ sung canxi qua đường tĩnh mạch (CaCl₂ hoặc Ca gluconate), theo dõi thường xuyên nồng độ canxi trong máu.
2/ Tăng canxi máu (Hypercalcemia):
  • Hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra nếu bệnh nhân sử dụng thuốc chứa canxi hoặc có bệnh lý nền như ung thư hoặc cường cận giáp.
  • Điều trị: Ngừng sử dụng thuốc chứa canxi, bổ sung dịch và có thể sử dụng thuốc lợi tiểu nếu cần.

Rối loạn Magnesium (Mg²⁺)

1/ Hạ magiê máu (Hypomagnesemia):
  • Xảy ra khi bệnh nhân không được bổ sung đủ magiê trong quá trình CRRT hoặc khi sử dụng thuốc lợi tiểu.
  • Điều trị: Bổ sung magiê qua dịch truyền tĩnh mạch (Magnesium sulfate) hoặc điều chỉnh dịch lọc để bổ sung magiê.
2/ Tăng magiê máu (Hypermagnesemia):
  • Có thể do sử dụng quá mức magnesium trong dịch truyền hoặc bệnh lý suy thận nặng.
  • Điều trị: Ngừng bổ sung magiê, tăng tốc độ ultrafiltration hoặc lọc máu.

Rối loạn Phosphat (PO₄³⁻)

1/ Hạ phosphat máu (Hypophosphatemia):
  • Do quá trình lọc máu, phosphat có thể bị loại bỏ quá mức, đặc biệt trong các bệnh nhân có suy thận cấp nặng hoặc sử dụng dịch lọc không có đủ phosphat.
  • Điều trị: Bổ sung phosphat qua dịch truyền tĩnh mạch (Phosphat sodium hoặc Phosphat potassium).
2/ Tăng phosphat máu (Hyperphosphatemia):
  • Thường gặp ở bệnh nhân có suy thận mạn tính nặng hoặc bệnh nhân đang điều trị CRRT mà không có đủ dịch lọc để loại bỏ phosphat.
  • Điều trị: Điều chỉnh dịch lọc, sử dụng thuốc kết hợp phosphat (phosphate binders) nếu cần.

Rối loạn Acid-Base (pH và HCO₃⁻)

1/ Toan máu (Acidosis):
  • Thường xảy ra khi bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa nặng hoặc khi cơ thể không thể loại bỏ đủ acid. CRRT có thể giúp loại bỏ acid dư thừa nếu sử dụng dịch lọc chứa bicarbonate.
  • Điều trị: Sử dụng dịch lọc chứa bicarbonate (NaHCO₃) hoặc điều chỉnh dịch lọc theo tỷ lệ để điều chỉnh pH.
2/ Kiềm máu (Alkalosis):
  • Nếu dịch lọc chứa quá nhiều bicarbonate hoặc nếu có sự dư thừa trong cơ thể, kiềm máu có thể xảy ra.
  • Điều trị: Điều chỉnh dịch lọc để giảm nồng độ bicarbonate, bổ sung acid nếu cần.

Các yếu tố khác cần theo dõi

  • Thể tích dịch (Fluid balance): Quan trọng trong việc theo dõi sự thay đổi thể tích tuần hoàn và tránh tình trạng quá tải dịch hoặc mất dịch quá mức. CRRT có thể làm biến đổi thể tích dịch, do đó cần điều chỉnh tốc độ ultrafiltration và dịch lọc phù hợp.
  • Huyết áp và chức năng tim mạch: Theo dõi huyết áp nhằm hạn chế nguy cơ tụt huyết áp do mất dịch trong quá trình lọc máu. Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp, cần giảm tốc độ lọc và bổ sung dịch tĩnh mạch.

CÁC RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI THƯỜNG GẶP

Trong CRRT, rối loạn điện giải có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không theo dõi sát và điều chỉnh kịp thời. Do đó, việc điều chỉnh dịch lọc, bổ sung điện giải và theo dõi cẩn thận các chỉ số sinh hóa là yếu tố then chốt để bảo đảm an toàn và hiệu quả điều trị.
  • Natri
  • Kali
  • Magnesium
  • Canxi
  • Phosphat
Và Bicarbonate (Rối loạn toan-kiềm)

QUY TRÌNH

Đánh giá ban đầu

1. Đánh giá tình trạng bệnh nhân:
  • Xác định chỉ định của CRRT (ví dụ: suy thận cấp, hội chứng thận hư cấp, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan).
  • Đánh giá các bất thường điện giải có sẵn (nồng độ natri, kali, canxi, magiê, phosphat, v.v.).
2. Các xét nghiệm cần thực hiện trước khi bắt đầu CRRT:
  • Xét nghiệm điện giải (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Phosphat, Cl⁻, bicarbonate).
  • Xét nghiệm chức năng thận (Creatinine, Ure, GFR).
  • Đánh giá nồng độ acid-base (pH, HCO₃⁻).
  • Kiểm tra mức độ sinh hóa huyết tương (albumin, glucose).

Thiết lập và lựa chọn phương thức CRRT

1. Lựa chọn phương thức CRRT:
  • CVVH (Continuous Venovenous Hemofiltration): Phù hợp để loại bỏ các chất cặn bã (trọng lượng phân tử lớn) và hỗ trợ điều chỉnh dịch thể.
  • CVVHD (Continuous Venovenous Hemodialysis): Thích hợp khi cần loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa có kích thước nhỏ, bao gồm acid và chất điện giải.
  • CVVHDF (Continuous Venovenous Hemodiafiltration): Phối hợp cả hai phương thức trên, đạt hiệu quả trong việc loại bỏ cả chất cặn bã và điện giải.
2. Thiết lập tốc độ lưu lượng máu (blood flow rate, BFR) và tốc độ siêu lọc (ultrafiltration rate, UFR):
  • BFR: khoảng 150–250 ml/phút tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân.
  • UFR: 1–3 L/h, tùy vào mục đích điều trị và tình trạng thể tích của bệnh nhân.

Điều chỉnh điện giải trong CRRT

Điều chỉnh dịch lọc thay thế (Replacement Fluid)

1. Chọn dịch lọc phù hợp:
  • Dịch lọc có thể là dung dịch NaCl 0.9%, NaHCO₃, NaAc, hoặc dung dịch chứa ion Ca²⁺ và Mg²⁺.
  • Dịch lọc chứa bicarbonate: Được chỉ định trong bối cảnh cần điều chỉnh rối loạn acid-base hoặc khi bệnh nhân có nguy cơ toan máu.
2. Nồng độ Na⁺ trong dịch lọc:
  • Natri: Nếu bệnh nhân bị hạ natri máu (Na⁺ < 135 mEq/L), có thể lựa chọn dịch lọc chứa Na⁺ từ 140–145 mEq/L.
  • Nếu bệnh nhân có tăng natri máu (Na⁺ > 145 mEq/L), cần chọn dịch lọc có nồng độ thấp hơn (130–135 mEq/L).
3. Điều chỉnh nồng độ Kali:
  • Kali: Khi bệnh nhân có hạ kali máu (K⁺ < 3.5 mEq/L), sử dụng dịch lọc có nồng độ K⁺ 4–5 mEq/L.
  • Nếu bệnh nhân có tăng kali máu (K⁺ > 5.5 mEq/L), cần điều chỉnh dịch lọc để đạt nồng độ K⁺ thấp hơn.

Giám sát và điều chỉnh nồng độ ion trong máu

  • Sodium (Na⁺): Theo dõi nồng độ Na⁺ trong huyết thanh mỗi 6–8 giờ; điều chỉnh dịch lọc khi cần.
  • Kali (K⁺): Theo dõi nồng độ K⁺ mỗi 6–8 giờ. Điều chỉnh dịch lọc và áp dụng các biện pháp điều trị khi mức K⁺ vượt quá 5.5 meq/l (có thể cần dùng calcium gluconate, sodium bicarbonate hoặc insulin + glucose trong bối cảnh tăng kali máu nghiêm trọng).
  • Canxi (Ca²⁺): Nồng độ canxi trong dịch lọc (2.5–3.5 meq/l) cần được giám sát để hạn chế hạ canxi máu trong quá trình điều trị.
  • Magnesium (Mg²⁺): Nếu bệnh nhân có thiếu magiê, cần bổ sung magiê trong dịch lọc (1–1.5 meq/l).

Điều chỉnh nồng độ acid-base

  • pH và bicarbonate: Nếu bệnh nhân có tình trạng toan máu (pH < 7.35), sử dụng dịch lọc chứa bicarbonate (NaHCO₃) hoặc NaAc để điều chỉnh pH.
  • Cân bằng acid-base: Dùng dịch lọc chứa bicarbonate hoặc điều chỉnh tốc độ ultrafiltration để loại bỏ acid dư thừa.

Giám sát và theo dõi trong suốt quá trình CRRT

Giám sát điện giải

  • Theo dõi định kỳ nồng độ các ion Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺ và bicarbonate trong huyết thanh mỗi 6–8 giờ.
  • Đặc biệt lưu ý tình trạng hạ natri máu, hạ kali máu và hạ canxi máu do CRRT.

Điều chỉnh tốc độ ultrafiltration (UFR)

  • Điều chỉnh tốc độ dòng chảy của dịch lọc và tỷ lệ ufr để duy trì thể tích tuần hoàn và ổn định các điện giải trong huyết thanh.

Xử trí các biến chứng

  • Hạ huyết áp: Nếu xảy ra, điều chỉnh lượng dịch lọc, giảm tốc độ dòng máu hoặc thêm dịch tĩnh mạch.
  • Rối loạn điện giải nghiêm trọng: Tiến hành điều chỉnh lại dịch lọc và cân nhắc thêm các biện pháp điều trị như truyền thuốc (e.g., CaCl₂ trong trường hợp hạ canxi).

KẾT LUẬN

  • Việc điều chỉnh điện giải trong crrt cần dựa trên theo dõi sát sao và điều chỉnh liên tục để bảo đảm bệnh nhân không bị quá tải dịch hoặc xuất hiện rối loạn điện giải nghiêm trọng.
  • Quy trình điều chỉnh này phải được thực hiện bởi đội ngũ chuyên trách hồi sức và cần có kế hoạch điều trị linh hoạt theo diễn tiến lâm sàng của từng người bệnh.

Tài liệu tham khảo

  1. KDIGO. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2(1), 1-138. DOI: 10.1038/kisup.2012.1.
  2. The Renal Association. (2017). Clinical Practice Guidelines for Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Available at: https://www.renal.org/
  3. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. (2000). Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): Renal replacement therapy in critically ill patients. Critical Care Medicine, 28(5), 1-15. DOI: 10.1097/00003246-200005001-00006.
  4. International Society of Nephrology (ISN). (2016). Acute Kidney Injury: Clinical practice guidelines.
  5. Ronco C, et al. (2007). Continuous Renal Replacement Therapy: Practical aspects and recent advances. Critical Care Clinics, 23(2), 243–258. DOI: 10.1016/j.ccc.2007.02.003.